置庆医科大学脑床学院裁来讲满 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称临床麻醉学 年级2006级 授课专业 麻醉学系 教师陈玉培 职称 副教授 授课方式 大课学时2 题目章节第二十八章妇产科麻醉 教材名称 《临床麻碎学》 作者 徐启明 出版社 人民卫生出版社 版次 第2版 熟悉常用药物对母体和胎儿的影响：了解胎盘屏障对麻醉药物的影响： 教学目的要求 熟悉剖宫产手术的麻醉原则、妊高征的麻醉处理： 掌握新生儿复苏术。 熟悉妇科手术麻醉特点。 麻醉药物对母胎的影响： 妊高征病人手术的麻醉处理： 新生儿复苏。 点 麻整药物对体和胎儿的影向 制宫产手术的麻醉和妊高征手术的麻醉处理： 新生儿室息的评估和新生儿复苏术。 点 外语 掌握常见名词：caesarean section;pregnancy-.induced hypertension syndrome,eclampsia,placental 要求 barrier. 教 法 讲授并借助多媒体。 手段 《现代麻醉学》第3版 《Miller's Anesthesia》第6版 见 教学组长：闵苏 教研室主任：闵苏 2009年9月1日 制表时间：2004年8月 1
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 1 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称 临床麻醉学 年级 2006 级 授课专业 麻醉学系 教 师 陈玉培 职称 副教授 授课方式 大课 学时 2 题目章节 第二十八章 妇产科麻醉 教材名称 《临床麻醉学》 作者 徐启明 出 版 社 人民卫生出版社 版次 第 2 版 教 学 目 的 要 求 熟悉常用药物对母体和胎儿的影响；了解胎盘屏障对麻醉药物的影响； 熟悉剖宫产手术的麻醉原则、妊高征的麻醉处理； 掌握新生儿复苏术。 熟悉妇科手术麻醉特点。 教 学 难 点 麻醉药物对母胎的影响； 妊高征病人手术的麻醉处理； 新生儿复苏。 教 学 重 点 麻醉药物对母体和胎儿的影响； 剖宫产手术的麻醉和妊高征手术的麻醉处理； 新生儿窒息的评估和新生儿复苏术。 外语 要求 掌握常见名词：caesarean section; pregnancy-induced hypertension syndrome; eclampsia;placental barrier. 教学 方法 手段 讲授并借助多媒体。 参考 资料 1.《现代麻醉学》第 3 版 2.《Miller’s Anesthesia》第 6 版 教研 室意 见 同意 教学组长：闵苏 教研室主任：闵苏 2009 年 9 月 1 日
重庆医科大半床半院载未讲满 教学内容 辅助手段 时间分配 一、妊娠期的生理 多媒体 (一)血液及心血管系统 10min 1稀释性贫血：血浆容量增加4050%，RBC增加10^30%，Hct<35%:R增快 ?御卧低直压综合降低，Q0增加。 液高凝状态 （二)呼吸系 潮气量增加4270% (三)胃肠道 蠕动减弱，胃排空延迟：胃贲门松弛括约肌：饱胃病人多，易发生服吐、误吸 (四)CN 降低吸入麻醉药的MAC(降40%)。 硬膜外腔静脉扩张，硬膜外阻滞局麻药用量比非妊娠病人少，原因：硬膜外腔前 脉血管扩张致有 改空间减小：CS 低蛋白使局麻药的非结合 郑分增加即有溶 性的游离药物增多：孕酮增加导致孕妇对局麻药的敏感性增加 一、产科麻醉特占 (一)孕妇的生理功能及其各器官功能相应改变，要求麻醉处理既要保证母子安全，又 要满足手术要求。 (二)分娩过程会加重孕妇存在的并存疾病或并发病理妊娠，威胁母子安全，给麻醉处 理带来困难。 (三)必须全面考虑术前用药和麻醉前用药对母子的影响，麻醉方法应力求简单安全， 延免使用对胎儿有抑制作用的药物。 (四)产科急诊 了解病理产程的经过 全面估计母子情况 (五）区吐误吸为 日死亡的主因之一，应强调作好麻醉前准备和各种急救措施（包括 、内倒转术或毁胎术等，应全力保障产妇的生命安全 三、麻醉药对母体与胎儿的影响 (一)麻醉性镇痛药 10min 透过胎盘 子宣n 药物 血脑屏障张力 中枢抑制用药最佳时机临床应用 吗啡 极易 ++ 产科禁用 芬太尼 易 ↑ 产程早期 小剂量分娩镇 痛、术后镇痛 哌替啶 胎儿娩出前1h用于第一产程 或h以上 或术中 曲马多 不限 产科镇痛 关于派替啶在产科的应用研究。 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 2 教学内容 辅助手段 时间分配 一、妊娠期的生理 (一)血液及心血管系统 1 稀释性贫血：血浆容量增加 40~ 50 %，RBC 增加 10~30%，Hct＜35%；HR 增快， SVR 降低，CO 增加。 2 仰卧低血压综合征 3 血液高凝状态 （二）呼吸系统 潮气量增加 42~70%；FRC 降低 20%；耗氧增 20~30%；过度通气，PaCO2 降 30%； 全呼吸道黏膜毛细血管扩张，水肿。 （三）胃肠道 蠕动减弱，胃排空延迟；胃贲门松弛括约肌；饱胃病人多，易发生呕吐、误吸。 （四）CNS 降低吸入麻醉药的 MAC（降 40%）。 硬膜外腔静脉扩张，硬膜外阻滞局麻药用量比非妊娠病人少，原因：硬膜外腔静 脉血管扩张致有效空间减小；CSF 低蛋白使局麻药的非结合部分增加即有活 性的游离药物增多；孕酮增加导致孕妇对局麻药的敏感性增加 二、产科麻醉特点 （一）孕妇的生理功能及其各器官功能相应改变，要求麻醉处理既要保证母子安全，又 要满足手术要求。 （二）分娩过程会加重孕妇存在的并存疾病或并发病理妊娠，威胁母子安全，给麻醉处 理带来困难。 （三）必须全面考虑术前用药和麻醉前用药对母子的影响，麻醉方法应力求简单安全， 避免使用对胎儿有抑制作用的药物。 （四）产科急诊手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况。 （五）呕吐误吸是产妇死亡的主因之一，应强调作好麻醉前准备和各种急救措施（包括 新生儿复苏）。 （六）对宫内死胎、内倒转术或毁胎术等，应全力保障产妇的生命安全。 三、麻醉药对母体与胎儿的影响 （一）麻醉性镇痛药 关于派替啶在产科的应用研究： 多媒体 10min 10min 10min
露庆医科大学临床半院载来讲满 (1)i.v哌替啶50mg6min后母、胎血药浓度达平衡： (2)i.m哌替啶50100mg1h内娩出胎儿无新生儿呼吸抑制： (3)i.m哌替啶1广4h内娩出胎儿，则发生新生儿呼吸抑制和呼吸性酸中毒： 原因在于：哌替啶在体内23h降解为去甲哌替啶、哌替啶酸、去甲哌替啶醇 而这些降解产物对新生儿呼吸中枢具有明显的抑制作用。 因此：赈替啶在分娩中应用的最佳时机是：在胎儿娩出前1h或4h以上应用 (二)镇静药 1 容易透过胎盘。母体i.v10mg后3060s内、i.m后在35min内即可进入胎儿 与胎儿血红蛋白有较强的亲和力，半衰期长： 容易诱发新生儿核黄疸。因为安定可引起血内游离胆红素增加： 可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分。 2咪达唑仑 极易透过胎盘(1.￥后1530s即可进入胎儿)但透过胎盘的量很少： 效价为安定的1.52倍但半衰期收为安定的1/10： 对呼吸抑制作用 与剂量相关： 主要用于先兆子痫、子箱： 氟哌啶的镇静作用为氯丙嗪的200倍，镇吐作用为氯丙嗪的700倍。临床上氟 啶应用普遍 目前已取代了氢丙嗪 异丙嗪： 氟哌啶可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分。 (三)全身麻醉药 10min 对母体的影响 对胎儿新生儿影响 禁忌症 氯胺酮 新生儿肌张力增强 7-OH 增强宫缩频率 保护缺氧性脑损害 早产儿先兆子痫 协同催产素 低血钾 硫喷妥钠诱导、分娩镇静 小利量无影响 早产儿宫内窘迫 不影响宫缩 大剂量呼吸抑制 异丙酚 诱导、维持 大剂量呼吸抑制 产科麻醉 影响Apgari评分 笑气 基本无影响 禁忌高浓度 氟烷 抑制宫缩、产后出 改善子宫胎盘血流 阴道分娩 血、协同催产素 新生儿皮肤红润 (四)肌松弛药 目前 肌松药： 起效快 新生儿排除迅速 生儿评分无影响， 但对 经行为 慎用 学和适应能力 琥珀胆碱极少透】 琥珀胆碱用量 或一次性用量过大，则可导致新生儿呼吸抑制。慎用于有胆碱脂酶活性异常的孕妇。 制表时间.2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 3 （1）i.v 哌替啶 50mg 6min 后母、胎血药浓度达平衡； （2）i.m 哌替啶 50~100mg 1h 内娩出胎儿无新生儿呼吸抑制； （3）i.m 哌替啶 1~4h 内娩出胎儿，则发生新生儿呼吸抑制和呼吸性酸中毒； 原因在于：哌替啶在体内 2~3h 降解为去甲哌替啶、哌替啶酸、去甲哌替啶醇， 而这些降解产物对新生儿呼吸中枢具有明显的抑制作用。 因此：哌替啶在分娩中应用的最佳时机是：在胎儿娩出前 1h 或 4h 以上应用 （二）镇静药 1 安定 容易透过胎盘。母体 i.v10mg 后 30~60s 内、i.m 后在 3~5min 内即可进入胎儿； 与胎儿血红蛋白有较强的亲和力，半衰期长； 容易诱发新生儿核黄疸。因为安定可引起血内游离胆红素增加； 可影响新生儿 Apgar 评分和神经行为评分。 2 咪达唑仑 极易透过胎盘（i.v 后 15~30s 即可进入胎儿）但透过胎盘的量很少； 效价为安定的 1.5~2 倍但半衰期仅为安定的 1/10； 对呼吸抑制作用与剂量相关； 对胎儿影响不清楚。慎用。 3 氯丙嗪、异丙嗪、氟哌啶 均容易透过胎盘； 主要用于先兆子痫、子痫； 氟哌啶的镇静作用为氯丙嗪的 200 倍，镇吐作用为氯丙嗪的 700 倍。临床上氟 哌啶应用普遍，目前已取代了氯丙嗪、异丙嗪； 氟哌啶可影响新生儿 Apgar 评分和神经行为评分。 （三）全身麻醉药 （四）肌松弛药 1 产科使用的理想肌松药：起效快；持续时间短；极少透过胎盘；新生儿排除迅速。 2 目前非去极化肌松药阿曲库胺（卡肌宁）接近产科理想肌松药的条件。卡肌宁对新 生儿评分无影响，但对神经行为评分（15minNACS，15min 神经学和适应能力评 分）有一定的影响（颈部屈肌和伸肌活动差），慎用于不足月的早产儿。 3 琥珀胆碱极少透过胎盘，琥珀胆碱用量＜300mg，对新生儿评分无影响，但＞300mg 或一次性用量过大，则可导致新生儿呼吸抑制。慎用于有胆碱脂酶活性异常的孕妇。 10min
重庆医科大半临床半院载未讲满 (五)局部麻醉药 1局麻药通过胎盘的影响因素： 分子量：分子量小于500道尔顿的物质容易透过胎盘，而局麻药的分子量均小于 故均容易透过胎香 蛋白结合率 溶解度：溶 酰胺类无分解，而酯类有水解：因此酯类局麻药比酰胺类透过胎叁 ·常用局麻药 普鲁卡因丁卡因利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 蛋白结合率 58 75.6 64.3 84-85 94±1 透过胎盘量 ++++ +++ +++ + 油/水分配系数 0.02 4.1 2.9 27.5 透过胎盘量 ++++ + + + + 胎盘内分解 有 有 无 无 无 麻醉作用时间 中等 中等 长 长 分离阻滞程度 + 心脏毒性 大，难复苏小，易复苏 四、产科手术的麻醉处理 (一)麻醉处理原则 保证母儿安全：减少手术创伤：减少术后并发症。 10min (二)麻醉前准备 1术前访视：产程经过：进食进饮情况：有无并存疾病：药物使用情况等。 2麻醉前准备：麻醉方式的选择：预防误吸措施准备：产妇急教与新生儿急救准备 异常出血处理准备麻醉器具的准备等 3麻醉前用药： 般不用镇静药：可用抗胆碱药如阿托品或东莨菪碱 ,可用格降 一产手大成送心，青宁以强有张办.新 (1)硬膜外阻滞：我国剖宫产麻醉的首选方法。穿刺点：一点法：L23或L12 两占法.T11向 L3^4(向尾)。局麻药：1.5%2%利 卡因：0.5%1%罗限卡因 (2)腰麻（脊麻）：是剖宫产手术最简便、快速而又可靠的麻醉方法。穿刺间隙 L23或L3>4:局麻药：0.5%0.75%布比卡因1215mg:平面 控制在T8以下。优点：简便快速可靠：用药量少：最大缺点： 头痛。选用26#穿刺针，可使头痛率明显下降。 (3)腰麻-硬膜外联合阻滞：兼有上述两种麻醉方式的优点。 (4)全身麻醉： 适应症：病人拒绝椎管内麻醉：椎管内麻醉禁忌：预计可能发生大出血的 两人。 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 4 （五）局部麻醉药 1 局麻药通过胎盘的影响因素： 分子量：分子量小于 500 道尔顿的物质容易透过胎盘，而局麻药的分子量均小于 400，故均容易透过胎盘。 蛋白结合率：结合率高的透过胎盘的量少，反之亦然。 溶解度：溶解度高的容易透过胎盘。而溶解度与脂溶性（油/水分配系数）成反 比。 胎盘内分解： 酰胺类无分解，而酯类有水解；因此酯类局麻药比酰胺类透过胎盘 的量少、速度慢。 四、产科手术的麻醉处理 （一）麻醉处理原则 保证母儿安全；减少手术创伤；减少术后并发症。 （二）麻醉前准备 1 术前访视：产程经过；进食进饮情况；有无并存疾病；药物使用情况等。 2 麻醉前准备：麻醉方式的选择；预防误吸措施准备；产妇急救与新生儿急救准备； 异常出血处理准备；麻醉器具的准备等。 3 麻醉前用药：一般不用镇静药；可用抗胆碱药如阿托品或东莨菪碱；可用格隆溴 胺（Glycopyrrolate，胃长宁）以增强食道括约肌张力，预防呕吐。 （三）剖宫产手术麻醉处理 1 麻醉选择与实施 （1）硬膜外阻滞：我国剖宫产麻醉的首选方法。穿刺点：一点法：L2~3 或 L1~2； 两点法：T12~1（向头）、L3~4（向尾）。局麻药：1.5%~2%利多 卡因；0.5%~1%罗哌卡因。 （2）腰麻（脊麻）：是剖宫产手术最简便、快速而又可靠的麻醉方法。穿刺间隙 L2~3 或 L3~4；局麻药：0.5%~0.75%布比卡因 12~15mg；平面 控制在 T8 以下。优点：简便快速可靠；用药量少；最大缺点： 头痛。选用 26#穿刺针，可使头痛率明显下降。 （3）腰麻-硬膜外联合阻滞：兼有上述两种麻醉方式的优点。 （4）全身麻醉： 适应症：病人拒绝椎管内麻醉；椎管内麻醉禁忌；预计可能发生大出血的 病人。 10min
重庆医科大学临床半院表来讲满 优点：诱导迅速，可立即开始手术：可确保气道和通气的最佳控制：减少 了血容量不足的病人低血压的发生。 缺点：气管插管不顺是产妇发生并发症和死亡的重要原因。产科病人插管 失败的发生率达非妊娠病人的8倍之多：增加了误吸的风险：全麻 药可造成胎儿抑制：手术中可能发生知晓 实施方法 即 前建静脉通路+标准 5 维库浪胺间断推注，直至胎儿取出。 宫血供)：胎盘取出后：缩宫素+低浓度吸入以维持麻醉。亦可在 脐带夹闭后选用20麻醉性镇痛药-肌松药麻醉法：置入鼻胃管 排空胃内容物：病人完全清醒后拔除气管导管。 (5)局部浸润麻醉主要用于饱胃和胎儿宫内室息的产妇。 2钟卧位低血压综合征的防治 是指临 产妇仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕、恶心、胸闷、大哈欠、脉率 8周之后，以32~36周时和椎管内麻醉下最容易发生。 增大的 压追下腔静脉 血液回流受阻， 刺激迷走神经兴奋，导致心率缓慢，心脏血管扩张，血压下降 防治：麻醉时产妇体位常规左侧倾斜300或产妇右髋部垫高30度：常规开放上肢 静脉通路预防性输液扩容，应用缩血管药物如麻黄碱。 3妊娠高血压综合征麻醉(pregnancy-induced hypertension syndromes PIH):指孕 妇妊娠20周后发生的以高血压、水肿、蛋白尿为主的症候群。系全身小动脉 所致，原因不明，是孕产妇和围生期新生儿死亡的主因之一。分轻度、中度、 10min ,重度PIH 痫和子痫。 o/1 病情严重，MAP>140mmg且短期不能经阴道分娩者： 胎盘功能低下，胎儿缺氧严重者： 子痫抽搐治疗控制后24h或不能控制者。 PIⅢ的麻醉处理： 麻醉前积极预防和控制心力衰竭：解痉（首选MgS04,一直用到麻醉前）：镇静（吗 啡)：强心：扩容：利尿。 麻醉选择：首选 理并发症。 lover :是好高征日 小饭诚少为特点，常危发母儿生。可发生心量 肺水肿、脑出血、DIC、肾功能衰竭。 4前置胎盘与胎盘早剥的麻醉 主要问题：产前和产后大出血：凝血障碍（最常见原因是胎盘早剥）。 终止妊娠指征：妊娠晚期出血发生失血性休克：孕37周后反复出血或一次性出血 200ml:临产后出血较多。 麻醉处理：麻醉前充分评估循环功能和 血程度： 麻醉选择根据情况选择硬膜外 麻醉或全麻：做好抢救凝血异常和大出血准备（术前充分备血、新鲜 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 5 优点：诱导迅速，可立即开始手术；可确保气道和通气的最佳控制；减少 了血容量不足的病人低血压的发生。 缺点：气管插管不顺是产妇发生并发症和死亡的重要原因。产科病人插管 失败的发生率达非妊娠病人的 8 倍之多；增加了误吸的风险；全麻 药可造成胎儿抑制；手术中可能发生知晓。 实施方法：全麻应用浅麻醉且诱导后立即切皮。诱导前建静脉通路+标准监 测+子宫推向左侧；消毒铺巾麻醉诱导：硫喷妥钠 4~5mg/kg、琥 珀胆碱 1.5mg/kg i.v，环状软骨行气管插管后立即手术；麻醉维 持：50%N2O-O2-0.75%~1.0%安氟醚或异氟醚吸入+琥珀胆碱静滴或 维库溴胺间断推注，直至胎儿取出。注意不要通气过度（影响子 宫血供）；胎盘取出后：缩宫素+低浓度吸入以维持麻醉。亦可在 脐带夹闭后选用 N2O-麻醉性镇痛药-肌松药麻醉法；置入鼻胃管 排空胃内容物；病人完全清醒后拔除气管导管。 （5）局部浸润麻醉 主要用于饱胃和胎儿宫内窒息的产妇。 2 仰卧位低血压综合征的防治 是指临产妇仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕、恶心、胸闷、大哈欠、脉率 快、面色苍白等症状。一般在 28 周之后，以 32～36 周时和椎管内麻醉下最容易发生。 多数人在仰卧后 1～10min 时发生。 机理：妊娠后期子宫的用血量增加导致回心血量减少；增大的子宫压迫下腔静脉， 血液回流受阻，导致回心血量锐减，CO 迅速下降，血压下降；增大的子宫压迫横膈， 刺激迷走神经兴奋，导致心率缓慢，心脏血管扩张，血压下降。 防治：麻醉时产妇体位常规左侧倾斜 300 或产妇右髋部垫高 30 度；常规开放上肢 静脉通路预防性输液扩容；应用缩血管药物如麻黄碱。 3 妊娠高血压综合征麻醉（pregnancy-induced hypertension syndromes PIH）：指孕 妇妊娠 20 周后发生的以高血压、水肿、蛋白尿为主的症候群。系全身小动脉痉 挛所致，原因不明，是孕产妇和围生期新生儿死亡的主因之一。分轻度、中度、 重度三种类型，重度 PIH 可并发先兆子痫和子痫。 轻度：血压升高 30/15mmHg 伴轻微蛋白尿或水肿； 中度：血压＜160/110mmHg 伴蛋白尿“+” 或水肿； 重度：血压≥160/110mmHg 伴蛋白尿“++ ～ +++”或水肿； PIH 终止妊娠适应症： 病情严重，MAP＞140mmHg 且短期不能经阴道分娩者； 胎盘功能低下，胎儿缺氧严重者； 子痫抽搐治疗控制后 2~4h 或不能控制者。 PIH 的麻醉处理： 麻醉前积极预防和控制心力衰竭：解痉（首选 MgSO4，一直用到麻醉前）；镇静（吗 啡）；强心；扩容；利尿。 麻醉选择：首选硬膜外阻滞；硬膜外阻滞禁止者选择全身麻醉；维持血流动力学稳 定 ；血压控制在 140～150/90mmHg；防止仰卧位低血压综合症；积极处 理并发症。 HELLP（homolysia,elevated lover enzymes,and low platelets)综合征：是妊高征的 严重并发症，以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点，常危及母儿生命。可发生心衰、 肺水肿、脑出血、DIC、肾功能衰竭。 4 前置胎盘与胎盘早剥的麻醉 主要问题：产前和产后大出血；凝血障碍（最常见原因是胎盘早剥）。 终止妊娠指征：妊娠晚期出血发生失血性休克；孕 37 周后反复出血或一次性出血 200ml；临产后出血较多。 麻醉处理：麻醉前充分评估循环功能和失血程度；麻醉选择根据情况选择硬膜外 麻醉或全麻；做好抢救凝血异常和大出血准备（术前充分备血、新鲜 10min