置庆医科大学脑床学院讲满 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称临床麻醉学 年 级 2006级 授课专业 麻醉学系 教师李晓霞 师 授课方式 大课学时3 题目章节第二十六章内分泌病人的麻醉 教材名称《临床麻醉学》 作者 徐启明 出版社 人民卫生出版社 版次 第2版 了解甲亢手术病人的麻醉处理特点，熟悉甲亢病人围术期意外及并发症的防治： 嗜铬细胞瘤的术前准备和麻醉管理： 目的要求 .的丙情古、 准备和麻醉处理 甲亢病人的麻醉处理特点和围术期意外及并发症的防治： 名络细胞瘤的术前准备和麻醉管理： 皮质醇增多 不的 醉处理： 糖尿病病人的病情评估。 甲亢病人围术期意外及并发症的防治： 嗜铬细胞瘤病人麻醉前准备的重要性和围术期的麻醉管理： 重点 皮质醇增多症手术的麻醉处理： 糖尿病病人病情评估、麻醉前准备和围术期麻醉管理。 处 熟练掌握相关常见英语单词pheochromocytoma,.diabetes mellitus,.hyperthyreosis,.complication 井授及多媒体教学 资料 3.《内科学》第7版 研 室意 等 教学组长：闵苏 教研室主任：闵苏 2009年9月1日 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 1 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称 临床麻醉学 年 级 2006 级 授课专业 麻醉学系 教 师 李晓霞 职 称 讲师 授课方式 大课 学时 3 题目章节 第二十六章 内分泌病人的麻醉 教材名称 《临床麻醉学》 作者 徐启明 出 版 社 人民卫生出版社 版次 第 2 版 教 学 目 的 要 求 了解甲亢手术病人的麻醉处理特点，熟悉甲亢病人围术期意外及并发症的防治； 熟悉嗜铬细胞瘤的术前准备和麻醉管理； 了解皮质醇增多症手术的麻醉处理； 熟悉糖尿病病人的病情评估、术前准备和麻醉处理 教 学 难 点 甲亢病人的麻醉处理特点和围术期意外及并发症的防治; 嗜铬细胞瘤的术前准备和麻醉管理； 皮质醇增多症手术的麻醉处理； 糖尿病病人的病情评估。 教 学 重 点 甲亢病人围术期意外及并发症的防治； 嗜铬细胞瘤病人麻醉前准备的重要性和围术期的麻醉管理； 皮质醇增多症手术的麻醉处理； 糖尿病病人病情评估、麻醉前准备和围术期麻醉管理。 外语 要求 熟练掌握相关常见英语单词 pheochromocytoma; diabetes mellitus; hyperthyreosis; complication 教学 方法 手段 讲授及多媒体教学。 参考 资料 1.《现代麻醉学》第 3 版 2.《Miller’s Anesthesia》第 6 版 3.《内科学》 第 7 版 教研 室意 见 同意 教学组长：闵苏 教研室主任：闵苏 2009 年 9 月 1 日
露庆医科大学临床半院载案讲满 教学内容 辅助手段 时间分配 、内分泌系统及常见内分泌疾病概述 多媒体 (一)内分泌系统概述 10min 内分泾系统=内分在内分泽细 内环境定 内环境素夏 内分泾疾病 ）常见内分说电元进症（甲亢，yper山yre 糖尿病(Diabet mellitus.DM) 原发性醛固嗣增多症 6. 垂体瘤 7.肥胖症 8.甲低 9重症肌无力 10.类癌 制表时间：2004年8月 2
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 2 教学内容 辅助手段 时间分配 一、内分泌系统及常见内分泌疾病概述 （一）内分泌系统概述 （二）常见内分泌系统疾病 1． 甲状腺功能亢进症（甲亢 ，hyperthyreosis） 2． 嗜铬细胞瘤 （pheochromocytoma） 3． 皮质醇增多症 （cushing syndrome） 4． 糖尿病（ Diabetes mellitus，DM） 5． 原发性醛固酮增多症 6． 垂体瘤 7． 肥胖症 8． 甲低 9． 重症肌无力 10．类癌 多媒体 10min
露庆医科大半脑床半院教未讲满 二、甲亢手术的麻醉 10min (一)临床表现： 女性多于男性，20-40岁多见： 食欲好但体重降低、 之力、多汗 现情霸易道天建，压大，心棒、甲元心、意， 突 甲状腺弥漫肿大 可以有腹污、月经素乱、闭经、阳痿、脱发等 (二)实验室检查 1.基础代谢率basal metabolic rate,BMR=(脉率+脉压)-ll小：BMR常常作 定两肩程度和治疗效果的重要标志，测足安求：元主女游、空遥 中度甲亢：+30-60% 重度甲元：+60%以上 2.T3、T4、FT3、FT4↑ 3.TSH正常或！。 (三)甲亢手术时材 失恢至正常： 血中甲状腺素水平将之正常： BMR:±20%。 (四)麻醉前准备： 4W: 40mg tid, 、妊娠病人： 10min 术前34W心得安40mgtd可改善症状如：心动过速、精神紧张、失眠、震颤等 为什么术前2W要口服卢戈氏液？ 因为卢戈氏液可致甲状腺组织退化缩小变硬，利于手术操作。 2. 术前访视 明确是否最佳 手术时 C道检查 以明确甲状腺肿大的程度， 麻醉前用药 无气管受压者：东莨菪碱盐酸戊己奎醚+镇静药： 气管受压者：慎用镇静药： 禁用阿托品。 (五)麻醉方法 1,颈丛神经阻滞+局部浸润麻醉，尤其是颈浅丛神经麻醉+浸润麻醉最常用。 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 3 二、甲亢手术的麻醉 （一）临床表现： 女性多于男性，20-40 岁多见； 食欲好但体重降低、乏力、多汗； CNS 表现：情绪易激动、失眠、手颤； 循环系统表现：心率 100 次/min 以上，脉压大、心悸、甲亢心、杂音、心 房纤颤、心力衰竭； 突眼征； 甲状腺弥漫肿大； 可以有腹泻、月经紊乱、闭经、阳痿、脱发等； （二）实验室检查 1．基础代谢率[basal metabolic rate，BMR =（脉率+脉压）-111]：BMR 常常作 为判断病情程度和治疗效果的重要标志，测定要求：完全安静、空腹时 测定 正常：±10%； 轻度甲亢：+15-30% 中度甲亢：+30-60% 重度甲亢：+60%以上 2．T3、T4、 FT3、FT4↑； 3．TSH 正常或↓。 （三）甲亢手术时机： 临床症状消失； 体重增加，恢复至正常； 心率维持正常； 血中甲状腺素水平将之正常； BMR：±20%。 （四）麻醉前准备： 1．术前抗甲亢药物治疗 术前 3-4W：心得安 40mg tid，禁用于 哮喘、慢性气管炎、糖尿病、妊娠病人； 术前 2W：口服硫脲类药物（如甲基硫氧嘧）和卢戈氏液（10 滴 tid）； 术前 1W：停用或减量硫脲类药物至术前 1d。 术前 3-4W 心得安 40mg tid 可改善症状如：心动过速、精神紧张、失眠、震颤等； 为什么要在术前 1W 停用或减量硫脲类药物？ 因为硫脲类药物可致甲状腺肿大充血，影响 手术操作。 为什么术前 2W 要口服卢戈氏液？ 因为卢戈氏液可致甲状腺组织退化缩小变硬，利于手术操作。 2．术前访视：明确是否最佳手术时机。 ECG 检查，以确定有无心律失常和心室肥厚 气道检查，以明确甲状腺肿大的程度，气管是否受压以及受压的程度 3．麻醉前用药 无气管受压者：东莨菪碱/盐酸戊己奎醚+镇静药； 气管受压者：慎用镇静药； 禁用阿托品。 （五）麻醉方法 1．颈丛神经阻滞+局部浸润麻醉，尤其是颈浅丛神经麻醉+浸润麻醉最常用。 10min 10min
露庆医科大学脑床半院裁来讲满 颈丛阻滞方法：乳突与锁骨中点连线的中点为C4颈椎横突位置， 乳突尖下方1~1.5cm处为C2横突，C2与C4之间即为C3横突 分别刺入C2C3C4横突注射局麻药35ml:也可改良颈丛阻滞，即在C4横突一次性 注射10-15ml局麻药。禁忌症：精神紧张情绪不稳，甲亢尚未满意控制或甲状腺肿块 巨大，有气管受压症状。 2.全身麻醉。 适应症：精神紧张情绪不稳，甲亢尚未满意控制，或甲状腺肿块巨大，有气管 受压症状。 注意事项 巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者应按困难气道处理： 避免应用氯胺酮、泮库溴铵等引起心率增快的药物： 革慎气管拔管： 气管软化的处型 般是肿大的甲状腺组织长期压迫气管所致，当全麻诱 或甲状腺切除后 可能使软化 丙人的至因此 虑甲状 用 拔管：(4)拔管前 在气管 二根细的 5)术后宜 在床旁常规放置气 插管设备气管切开包 重新插管提供快速的引导路 3.高位硬膜外麻醉(C6-7或C7-T1):风险大，现已基本放弃。 (六)围术期意外和并发症的防治 . 用状腺危象 10min 原因：甲亢症状未充分控制、手术麻醉刺激甲状腺素释放、精神紧张、感染 表现：多在术后6 心动过速120200 BP 增高、室早、房颤：严重恶心呕吐、腹泻：大汗、烦躁、谵妄、昏迷、衰 竭、死出 处理： 卢戈氏液34 ml/d iv或口服30滴： 他巴唑60100mg/d口服： 利血平 mg1.m./48h 动过 40m3口服/4h 支持 可 曲洛林： 麻醉期▣应常规监测 2.双侧喉返神经麻痹 原因：手术操作、局麻药阻滞： 预防： 一侧颈深丛十另一侧颈浅丛阻滞或双侧均施行颈浅丛神经阻滞，禁忌采用双侧颈 术中随时询问病人发声情况， 一旦发生异常应停止该步手术操作 3.呼吸道梗阻 原因：猴返神经麻痹与损伤： 气管软化揭路： 喉水肿： 不历 严重出血 包扎过紧。 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 4 颈丛阻滞方法：乳突与锁骨中点连线的中点为 C4 颈椎横突位置， 乳突尖下方 1 ～ 1.5cm 处 为 C2 横 突 , C2 与 C4 之间即为 C3 横 突 分别刺入 C2 C3 C4 横突注射局麻药 3~5ml；也可改良颈丛阻滞,即在 C4 横突一次性 注射 10~15ml 局麻药。禁忌症：精神紧张情绪不稳，甲亢尚未满意控制或甲状腺肿块 巨大，有气管受压症状。 2．全身麻醉。 适应症：精神紧张情绪不稳，甲亢尚未满意控制，或甲状腺肿块巨大，有气管 受压症状。 注意事项 巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者应按困难气道处理； 避免应用氯胺酮、泮库溴铵等引起心率增快的药物； 谨慎气管拔管； 气管软化的处理：一般是肿大的甲状腺组织长期压迫气管所致，当全麻诱 导或甲状腺切除后，可能使软化的气管因失去支撑而塌陷，导致病人的窒息。因此凡 考虑病人存在气管软化，应注意以下问题：（1）麻醉必须采用清醒气管插管+快速诱 导；（2）甲状腺切除后宜将软化的气管与周围组织悬吊；（3）术毕不能采用深麻醉下 拔管；（4）拔管前可在气管内预留一根细的引导管，为重新插管提供快速的引导路径； （5）术后宜在床旁常规放置气管插管设备或气管切开包。 3．高位硬膜外麻醉（C6-7 或 C7-T1）：风险大，现已基本放弃。 （六）围术期意外和并发症的防治 1．甲状腺危象 原因：甲亢症状未充分控制、手术麻醉刺激甲状腺素释放、精神紧张、感染 表现：多在术后 6~ 18h 发生；突然高热，T≥40℃；心动过速 120~200bpm、BP 增高、室早、房颤；严重恶心呕吐、腹泻；大汗、烦躁、谵妄、昏迷、衰 竭、死亡 处理： 卢戈氏液 3~4ml/d iv 或口服 30 滴； 他巴唑 60~100mg/d 口服； 利血平 1~3mg i.m. /4~8h； 心动过速者：心得安 20~40mg 口服/4h； 对症：吸氧、降温、镇静、支持； 可用肾皮质激素、丹曲洛林； 麻醉期间应常规监测体温。 2．双侧喉返神经麻痹 原因：手术操作、局麻药阻滞； 预防： 一侧颈深丛＋另一侧颈浅丛阻滞或双侧均施行颈浅丛神经阻滞，禁忌采用双侧颈 深丛阻滞； 术中随时询问病人发声情况，一旦发生异常应停止该步手术操作。 3．呼吸道梗阻 原因：喉返神经麻痹与损伤 ； 气管软化塌陷； 喉水肿； 喉痉挛； 术后伤口严重出血； 包扎过紧。 10min
重庆医科大半脑床半院载未讲满 三、嗜铬细胞瘤切除术的麻醉 (一)疾病与手术特点 10min 嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤。 好发部位：肾上腺髓质 交感或副交感节、腹主动脉前、肠系膜下静脉 高血压：是胶作 3位占10% 哈氏明 24 腺素分泌为主者，心率快、 高血压色象那之2起大于：明现头棉大汗，皮肤老白 、 、皮肤苍白 手术因素（挤压肿瘤、手术探查、分离肿瘤）、腹压增高、改变体位 缺氧和二氧化碳蓄积、精神因素（紧张、恐惧）。 低血压、休克：肿瘤突然出血坏死，停止儿茶酚胺释放：大量儿茶酚胺导致严 重心律失常心功能不全：ā受体阻滞药酚妥拉明导致血管突然扩张： 肿瘤血管被阻断或切除后，儿茶酚胺停止释放。 血糖异常（肿瘤切除司 高血糖 可引起糖 岛素分泌增加，又可导致低血糖性休克。 基础代谢率增加、低热：主要与肾上腺素分泌为主有关。 (二)麻醉前准备 10min 1.调节并维持循环系统的稳定：应用α、B受体阻滞药 酚用于干暗罐胶唑林短效受体阻满药寄，508v持510m血 细胞的诊新和控制高血压危象。 酚苄明（苯胺，长效a受体用药0mgd或 维持34d:主要 后的低血压 美托洛尔，中效B受体阻滞药： 主要用于 带药后导致的心动过 心律失常】 阿替洛尔（氨酰心胺），长效B受体阻滞药，主要用于a受体阻滞药后导 致的心动过速、 2.纠正血容量：大量儿茶酚胺导致周围血管收缩，会引起慢性血容量不足 一般可比正常血容量减少20-50%，临床表现为：血压浓缩、HCT增高 血红蛋白增加。肿瘤切除后可引起低血压。因此，术前应补充液体：1/3 胶体+23晶体，使HCT维持在30%左右。输入时机：应在α-受体阻滞 约后补 E:3胶体+23品体 3.麻醉前用药激反应，以免写引起大量儿茶酚骸的释放和交感活性增强 镇静药+东莨菪碱戊己奎醚 慎用/禁用： 吗啡：释放组织胺引起儿茶酚胺释放： 阿托品：增加心率。 (三)麻醉处理要点 1.手术时机：血压<165/90mmHg稳定48h以上，如有直立性低血压，血压 10min >80/45mHg以上：ECG的ST段、T波保持与正常范围至少2W以 室性早博每5min少于1次 硬膜外麻醉有助于术中降压 但肿羚 上又可能加重旅压，全床对肿省除后的低鱼压无明 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 5 三、嗜铬细胞瘤切除术的麻醉 （一）疾病与手术特点 嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤。 好发部位：肾上腺髓质占 90%；交感或副交感节、腹主动脉前、肠系膜下静脉、 膀胱壁、卵巢、睾丸等部位占 10%。 高血压：呈阵发性或持续性伴阵发性加剧，可达 200~300mmHg 以上；以肾上 腺素分泌为主者：心率快、收缩压明显升高；以去甲肾上腺素为主者： 心率慢、收缩压和舒张同时升高，舒张压可高于 130mmHg。 高血压危象：SBP≥250mmHg 大于 1min；剧烈头痛、大汗、心慌、皮肤苍白、 四肢厥冷；诱因：麻醉因素（全麻诱导、插管、肌肉震颤、咳嗽）、 手术因素（挤压肿瘤、手术探查、分离肿瘤）、腹压增高、改变体位、 缺氧和二氧化碳蓄积、精神因素（紧张、恐惧）。 低血压、休克：肿瘤突然出血坏死，停止儿茶酚胺释放；大量儿茶酚胺导致严 重心律失常心功能不全；α受体阻滞药酚妥拉明导致血管突然扩张； 肿瘤血管被阻断或切除后，儿茶酚胺停止释放。 心律失常 代谢异常（主要以分泌肾上腺素为主）：血糖异常（肿瘤切除前：高血糖、糖 尿；肿瘤切除喉：低血糖性休克）。嗜铬细胞瘤大量分泌儿茶酚胺尤 其是以肾上腺素分泌为主的嗜铬细胞瘤可引起糖原分解并抑制胰岛 β细胞分泌胰岛素，因此可引起高血糖、糖尿。而当肿瘤切除后，一 方面儿茶酚胺分泌量迅速减少导致糖原和脂肪的分解，另一方面，胰 岛素分泌增加，又可导致低血糖性休克。 基础代谢率增加、低热：主要与肾上腺素分泌为主有关。 （二）麻醉前准备 1．调节并维持循环系统的稳定：应用α、β受体阻滞药 酚妥拉明（苄胺唑林），短效α-受体阻滞药，5~10mg iv 维持 5-10 min； 用于嗜铬细胞瘤的诊断和控制高血压危象。 酚苄明（苯苄胺），长效α-受体阻滞药，10mg bid 或 tid 维持 3~4d；主要 用于术前准备控制高血压、补充血容量、预防肿瘤切除后的低血压 艾司洛尔，短效β1 受体阻滞药，主要用于突发的心动过速。 美托洛尔，中效β-受体阻滞药；主要用于α-受体阻滞药后导致的心动过 速、心律失常。 阿替洛尔（氨酰心胺），长效β-受体阻滞药，主要用于α-受体阻滞药后导 致的心动过速、心律失常。 2．纠正血容量：大量儿茶酚胺导致周围血管收缩，会引起慢性血容量不足， 一般可比正常血容量减少 20~50%，临床表现为：血压浓缩、HCT 增高、 血红蛋白增加。肿瘤切除后可引起低血压。因此，术前应补充液体：1/3 胶体+2/3 晶体，使 HCT 维持在 30%左右。输入时机：应在α-受体阻滞 药后补充：1/3 胶体＋2/3 晶体 3．麻醉前用药 消除应激反应，以免引起大量儿茶酚胺的释放和交感活性增强 镇静药＋东莨菪碱/戊己奎醚 慎用/禁用：吗啡、阿托品、氟哌啶： 氟哌啶：可引发高血压危象； 吗啡：释放组织胺引起儿茶酚胺释放； 阿托品：增加心率。 （三）麻醉处理要点 1．手术时机：血压＜165/90mmHg 稳定 48h 以上，如有直立性低血压，血压 ＞80/ 45 mHg 以上；ECG 的 ST 段、T 波保持与正常范围至少 2W 以 上；室性早博每 5min 少于 1 次 2．麻醉选择：全麻、硬膜外麻醉均可，硬膜外麻醉有助于术中降压，但肿瘤 切除后又可能加重低血压，全麻则对肿瘤切除后的低血压无明显影响 10min 10min 10min