教学内容 输尿管创伤 ◆临床上多见的是手术创伤,其中以全子宫切除术发生率最高,随腔内泌尿外科发展,因器械操作不 熱练、粗暴等因素导致输尿管医源性损伤(插管、肿瘤切除、子宫切除、兰尾切除)较多见。 ◆表现及诊断:包块术后7~10天出现,尿漏术后7~10天出现处理:治疗目的在于恢复输尿管的 连续性,保存伤侧肾功。 凡手术中发现者,应立即修补吻合,术后72小时内发现者力争早期手术。可先行肾造口术,治疗 并发症,再择期手术 医原性输尿管损伤的预防熟悉输尿管的局部解剖特点及病理状态解剖位置的改变。 凡对盆腔内广泛切除诸手术,术前应行尿路造影检査,也可术前插管避免术中发生误伤。 幺灯 手术野充分暴露,仔细止血,对条索状组织要解剖辨认清楚后再做处理,切忌盲目大块钳夹结扎。 ◆腔内器械操作时必须掌握要领,步骤及技巧,手法轻巧,切忌暴力强行通过或牵拉 膀胱损伤〔 bladder trauma) 分类及致伤原因: 今闭合伤:膀胱充盈时,受直接暴力或骨盆骨折均可造成膀胱损伤,多见于交通事故或房屋倒塌等挤 压伤。 幺灯 开放伤:多见于战时火器伤,常合并腹内脏器创伤 ◆医源性损伤:膀胱内器械操作如膀胱镜检査、输尿管镜操作,腔内碎石等均可造成。盆腔内手术, 输卵管结扎及疝修补术均有误伤膀胱可能。难产时胎头的压迫亦可造成膀胱阴道瘘。 ◆自发性破裂:病理膀胱如结核、肿瘤等,多由不被患者所注意的微小外力所引起 伤情类型 令一、挫伤:仅伤及粘膜或肌层,无尿外渗,可自愈。 二、膀胱破裂:膀胱全层破裂,有尿外渗,可分为: ◆腹膜内破裂:膀胱充盈时,下腹部受直接暴力,使膀胱壁最薄弱处破裂,常多发生于腹膜所复盖的 顶部后方,大量膀胱尿溢入腹腔,引起腹膜刺激症状。 今腹膜外破裂:多由骨盆骨折所引起。破裂口均在无腹膜复盖的前壁或颈部,故外渗尿均在腹膜外膀幻灯 胱周围 混合型破裂:多见于火器伤或刀刃伤,腹膜内外破裂同时存在。有其他脏器合并伤。 诊断下腹部或骨盆骨折外伤史,手术或器械损伤史。 临床表现:可因创伤或出血导致休克,尤在骨盆骨折时。伤后有频繁的排尿感,但无尿排出或仅有 少量鲜血排出 亠腹膜内破裂出现腹膜炎症状。腹膜外破裂,下腹部疼痛并放射至会阴部。下腹部有肌紧张和压痛, 肛指检査直肠前壁饱满或有波动感。开放伤者,伤口内可有尿持续流出。 导尿及灌注试验:导尿管插入顺利,但无尿液流出或仅有少量血尿。注入定量的无菌盐水(200m 后,再抽回盐水量明显减少或增多。 幺灯 X线检査:注入造影剂行膀胱造影可见有造影剂外渗。亦可注入少量空气,如发现肝浊音界减少或 消失或透视见膈下有游离气体,可明确腹膜内破裂诊断。 第11页共31页
第 11 页 共 31 页 教 学 内 容 教学活动 及时间 输尿管创伤 临床上多见的是手术创伤，其中以全子宫切除术发生率最高，随腔内泌尿外科发展，因器械操作不 熟练、粗暴等因素导致输尿管医源性损伤(插管、肿瘤切除、子宫切除、兰尾切除)较多见。 表现及诊断:包块术后7～10 天出现，尿漏术后7～10 天出现 处理：治疗目的在于恢复输尿管的 连续性，保存伤侧肾功。 凡手术中发现者，应立即修补吻合，术后72 小时内发现者力争早期手术。可先行肾造口术，治疗 并发症，再择期手术。 医原性输尿管损伤的预防 熟悉输尿管的局部解剖特点及病理状态解剖位置的改变。 凡对盆腔内广泛切除诸手术，术前应行尿路造影检查，也可术前插管避免术中发生误伤。 手术野充分暴露，仔细止血，对条索状组织要解剖辨认清楚后再做处理，切忌盲目大块钳夹结扎。 腔内器械操作时必须掌握要领，步骤及技巧，手法轻巧，切忌暴力强行通过或牵拉。 膀胱损伤(bladder trauma) 分类及致伤原因： 闭合伤：膀胱充盈时，受直接暴力或骨盆骨折均可造成膀胱损伤，多见于交通事故或房屋倒塌等挤 压伤。 开放伤：多见于战时火器伤，常合并腹内脏器创伤。 医源性损伤：膀胱内器械操作如膀胱镜检查、输尿管镜操作，腔内碎石等均可造成。盆腔内手术， 输卵管结扎及疝修补术均有误伤膀胱可能。难产时胎头的压迫亦可造成膀胱阴道瘘。 自发性破裂：病理膀胱如结核、肿瘤等，多由不被患者所注意的微小外力所引起。 伤情类型 一、挫伤：仅伤及粘膜或肌层，无尿外渗，可自愈。 二、膀胱破裂：膀胱全层破裂，有尿外渗，可分为： 腹膜内破裂：膀胱充盈时，下腹部受直接暴力，使膀胱壁最薄弱处破裂，常多发生于腹膜所复盖的 顶部后方，大量膀胱尿溢入腹腔，引起腹膜刺激症状。 腹膜外破裂：多由骨盆骨折所引起。破裂口均在无腹膜复盖的前壁或颈部，故外渗尿均在腹膜外膀 胱周围。 混合型破裂：多见于火器伤或刀刃伤，腹膜内外破裂同时存在。有其他脏器合并伤。 诊断 下腹部或骨盆骨折外伤史，手术或器械损伤史。 临床表现：可因创伤或出血导致休克，尤在骨盆骨折时。伤后有频繁的排尿感，但无尿排出或仅有 少量鲜血排出。 腹膜内破裂出现腹膜炎症状。腹膜外破裂，下腹部疼痛并放射至会阴部。下腹部有肌紧张和压痛， 肛指检查直肠前壁饱满或有波动感。开放伤者，伤口内可有尿持续流出。 导尿及灌注试验：导尿管插入顺利，但无尿液流出或仅有少量血尿。注入定量的无菌盐水(200ml) 后，再抽回盐水量明显减少或增多。 X 线检查：注入造影剂行膀胱造影可见有造影剂外渗。亦可注入少量空气，如发现肝浊音界减少或 消失或透视见膈下有游离气体，可明确腹膜内破裂诊断。 幻灯 10 幻灯 幻灯 幻灯 图解 幻灯
教学内容 幺灯 注意有无复合伤是否有骨盆骨折尿外渗 膀胱挫伤:如无排尿困难,不需留置导尿管 膀胱破裂:先探査腹腔,检査有无腹膜内破裂或其他腹内脏器损伤。如无异常,关闭腹膜后,再切 开膀胱进行探査。 手术原则是缝合裂口,膀胱造瘘和腹膜外引流外渗的血和尿。 开放伤需手术探查査,除处理膀胱创伤外,对合并伤作相应的处理。 尿道损伤( urethral trauma) 幻灯 +男性尿道分为前、后尿道。 前尿道创伤多在球部(骑跨伤),后尿道创伤则多在膜部(耻骨骨折)。 阴茎部尿道因活动度较大,创伤机会较少。 女性尿道因其短而直,受伤机会少。 男性尿道创伤在平时为常见的泌尿系创伤 分类及致伤原因 幺灯 一、闭合伤: 球部尿道创伤:会阴部騎跨于硬物上。 亠膜部尿道创伤:骨盆骨折,骨折断端刺破尿道 尿道内创伤∷:多为医原性损伤、各种尿道器械如尿道探子、金属导尿管,膀胱镜或经尿道电切镜 输尿管镜等使用不当,患者自放异物或尿道内误注腐蚀性药品均可损伤尿道。 +二、开放伤: 见于战时火器伤平时刀刃伤或人畜咬伤 尿道创伤可根据受伤程度分为挫伤、部分断裂和完全断裂伤 诊断 艹()外伤史:骑跨伤一球部伤。骨盆骨折一膜部伤。 幺灯 (临床表现 尿道损伤 ①休克:膜部尿道因伴有骨盆骨折而休克 病案 ②尿道流血:与排尿无关 艹③排尿障碍:膀胱胀感和欲尿感,不能排出尿液。不可强令解尿,以免加重尿外渗。 ◆④尿外渗:球部伤其血肿和外渗尿的部位均在会阴浅袋。膜部伤则在膀胱周围。肛指检查可发现直 肠前壁饱满,有波动感。若为完全断裂伤,前列腺可浮动或移位。,如固定则为膀胱损伤。 尿外渗图 4)断性导尿:导尿管在伤处受阻并有少量血液流出。若导尿管能导入膀胱,则留置不拔,作为尿示 道创伤治疗措施之 4线检查:诊断骨盆骨折。注入造影剂可见造影剂外溢,从而可知损伤的部位和尿外渗范围。幻灯 +与膀胱创伤的鉴别: ◆膀胱破裂后、尿道外口无自行流血现象:耻骨上区无充盈胀大的膀胱:导尿管插入顺利但无尿液流 出;肛指前列腺位置正常,无浮动上移现象。尿道损伤则与上述各点相反。但若两者同时均受创伤, 诊断较困难,难以判断或鉴别,常须依手术探查来确诊
第 12 页 共 31 页 教 学 内 容 教学活动 及时间 治疗 注意有无复合伤 是否有骨盆骨折 尿外渗 膀胱挫伤：如无排尿困难，不需留置导尿管。 膀胱破裂：先探查腹腔，检查有无腹膜内破裂或其他腹内脏器损伤。如无异常，关闭腹膜后，再切 开膀胱进行探查。 手术原则是缝合裂口，膀胱造瘘和腹膜外引流外渗的血和尿。 开放伤需手术探查，除处理膀胱创伤外，对合并伤作相应的处理。 尿道损伤(urethral trauma) 男性尿道分为前、后尿道。 前尿道创伤多在球部(骑跨伤)，后尿道创伤则多在膜部（耻骨骨折）。 阴茎部尿道因活动度较大，创伤机会较少。 女性尿道因其短而直，受伤机会少。 男性尿道创伤在平时为常见的泌尿系创伤。 分类及致伤原因 一、闭合伤： 球部尿道创伤:会阴部骑跨于硬物上。 膜部尿道创伤:骨盆骨折，骨折断端刺破尿道。 尿道内创伤:多为医原性损伤、各种尿道器械如尿道探子、金属导尿管，膀胱镜或经尿道电切镜、 输尿管镜等使用不当，患者自放异物或尿道内误注腐蚀性药品均可损伤尿道。 二、开放伤： 见于战时火器伤平时刀刃伤或人畜咬伤。 尿道创伤可根据受伤程度分为挫伤、部分断裂和完全断裂伤。 诊 断 ㈠外伤史：骑跨伤—球部伤。骨盆骨折—膜部伤。 ㈡临床表现： ①休克：膜部尿道因伴有骨盆骨折而休克。 ②尿道流血：与排尿无关。 ③排尿障碍：膀胱胀感和欲尿感，不能排出尿液。不可强令解尿，以免加重尿外渗。 ④尿外渗：球部伤其血肿和外渗尿的部位均在会阴浅袋。膜部伤则在膀胱周围。肛指检查可发现直 肠前壁饱满，有波动感。若为完全断裂伤，前列腺可浮动或移位。，如固定则为膀胱损伤。 ㈢诊断性导尿:导尿管在伤处受阻并有少量血液流出。若导尿管能导入膀胱，则留置不拔，作为尿 道创伤治疗措施之一。 ㈣X 线检查：诊断骨盆骨折。注入造影剂可见造影剂外溢，从而可知损伤的部位和尿外渗范围。 与膀胱创伤的鉴别： 膀胱破裂后、尿道外口无自行流血现象；耻骨上区无充盈胀大的膀胱；导尿管插入顺利但无尿液流 出；肛指前列腺位置正常，无浮动上移现象。尿道损伤则与上述各点相反。但若两者同时均受创伤， 诊断较困难，难以判断或鉴别，常须依手术探查来确诊。 幻灯 5 幻灯 幻灯 图解 幻灯 尿 道 损伤 病案 尿 外 渗图 示 幻灯