第18章肾胜和南脱1199 癌病人。 破性氧化铁面特MR1对比剂，能在延识期中鉴别行成 CT对于肾静脉瘤栓的特异度非常高，可达98 性增生与淋巴结转移，即使在常规大小诊断标准正常 皮髓质期或肾实质期的CT成像可诊断栓子，表现为 的淋巴结。正常的淋巴结可摄取这种对比剂，这些微 肾静脉内的低密度充盈缺桐)。督实质期的不购匀 粒会使T2的信号降低。而淋巴结转移不会摄取这种 强化，可证实为瘤栓。下腔静肤内来自于盆控的无强 颗粒，从而无信号降低。 化血流，容易误诊为栓子4，部分病例需进行延迟 V期肿瘤有远隔转移或转移至肾上腺以外的邻近 期成像以确定下腔静脉缺损为血流还是栓子。瘤栓常 器官（参见图18-41、18-45）。远隔转移常累及肺、肝 使下腔静脉管径增大，可不均匀，并侵犯下腔静脉壁 脏、骨或脑。当直径小于3cm时，肾细胞癌很少发生 (参见图18-40)。由于管腔闭塞，下腔静脉的瘤栓下方 一旦多器官受累，预后很差。对于 不可右血绘 V期病变，治疗为姑息性，因为手术不能治愈。但是， 在Ⅲ期病变中，MRI对于下腔静脉的血栓形成 孤立性的转移可进行局限性切除或经皮治疗。射颜消 更敏感，它的多方向成像能在冠状面中显示下腔静 融治疗孤立性肝转移，可以延长病人的生存期。CT对 脉，有助于诊断。MRI对于瘤栓的下腔静脉壁侵犯 于肾胜肿瘤远隔转移的分期非常准确 更敏感5”。MRI对于Ⅲ期病变特征显示的准确度 邻近器官的直接侵犯，与远处转移一样，也提示 与CT相似。但是，MRI对于下腔静脉的管壁侵犯 预后不良。大的肿瘤可直接侵犯邻近的肌肉、肝脏、胰 或瘤栓比CT更敏感，7,24,41o。梯度回波成像可 腺、结肠或脾。邻近器官的侵犯，会影响手术切除可 显示高信号下腔静脉腔内的低信号缺损4)或低信 增加手术的时间。有时，肾脏肿物表现为侵犯肝脏或 号流空内的高信号（图18-44）。对比增强MR1能在 脾，但实际上只是使器官的边缘变形，而没有直接侵 注射对比剂时进行冠状面成像，从而评价栓子的情 犯)。CT的多平面重组或MRI成像，有助于区分 况。此外，横断或冠状的T2WI图像有助于评价血管 器官的侵犯与受压，但没有特异性的轻度侵犯征象 的得犯 MRI显示淋巴结的能力与CT相似，而鉴别反应 MRI可能会低估直接的器官侵犯，从面过低估计T4期 病变1四。MRI能够区分高T2信号的肿瘤与低T2信 性增生与恶性转移的能力也有限。如果仅以淋巴结大 号的正常结构，例如腰大肌m 小为标准，MR】对淋巴结转移的敏感度和特异度与 CT相似。肾细胞癌时超过50%的淋巴结增大（大于 治疗和随访的影像学检查 1cm)为炎性，无淋巴结转移。但是，最近的超顺 肾细胞癌的治疗方案，取决于肿瘤的分期。对于 小的，特别是偶然发现的肾细胞癌，当病灶直径小于 3Cm时，转移的概率很低。对于稍复杂的病灶，常选 择随访，除非有其他考虑或危险因素。对于选择手术 的Bosniak I或Ⅱ型病人，需要根据临床的危险因素 进行术后随访。对于BosniakⅢ型以上的囊性病灶 如果可能，常选择进行手术。由于复发的危险性增高， 术后应密切随访。通常建议术后进行基础CT,而后每 隔6个月复查，随访2年。最常见的复发部位层学 除的部位或邻近结构实性器宫复发也可发生于肝脏 对侧肾脏或肾上腺。 对于小病灶，常采用部分肾切除或保存肾单位 的手术，它的复发率与肾切除术相似，1，。对 于小于4m的低度恶性病灶，可进行保存肾单位的 手术)。部分肾切除术特别适于偶然发现的肾脏 肿物，这些肿瘤常较小并且分期较早5)，这种手 图18-43肾细癌的淋巴结转移。左肾门附近可见大的主动 术常在腹腔镜下进行。对侧肾脏有异常的病人，需 进行部分肾切除术。部分肾切除术后，对所有病人进 行随访非常重要，因为残存的肾脏可能仍有相同的病
1200 体部T与对黑 44肾细胞高伴下腔解脉侵犯.A:横断T1wM图像，下腔静脉的正常 空内可见高信号的病灶（箭示） 血栓形应 冠状的增强 灶D,但是，随访时间可取决于肿痛的情况。对 超声和MRI不实用。由于超声显示分隔的能力较强 于小的外生性病灶，经皮射频消融是安全、有效的治 如果根据分隔的情况，超声会过高估计恶性的危险 而且，CT对于钙化妙敏成 囊性病变和罕见肿瘤类型 MRI对于强化较敏感，但对钙化不敏感。MRI中 单纯性囊肿表现为均匀的高T2信号，无分隔或厚壁 尽管大多数肾细胞癌为实性的强化病灶，但部分 呈囊性。Bosniak分型方法是将肾脏的囊性病灶按恶 性程度进行分级。单纯性囊肿被分为Bosniak 型（参见图18-21、18-22、18-23），没有明显的恶性 倾向。这种囊肿没有明显的囊壁、分隔、钙化和强化 病灶应包括至少25%的肾脏边缘。Ⅱ型囊肿（参见图 18-25A)有轻度不典型特征，不符合单纯性囊肿的 断标准。薄的分隔 、钙化或位于肾脏中央，符合 B0siakⅡ型，无强化的高密度囊肿也属于这种类型」 这些病人的恶性危险性通常小于14%i.B0 sniakⅢ 型囊肿（参见图18-25B)较Ⅱ型有更多的不典型特征 这些表现包括较厚的钙化或间隔，病灶周边的少量强 化”。除了一项4例病人的小样本研究有较高的恶性 率外，B0 eniakⅢ型病灶的恶性率约为25%-59% Bosniak IV型囊肿（图18-46）具有肾脏囊性恶性肿瘤 的特征。这些包括病灶强化，常有厚的分隔和钙化。 这些囊肿常有不止一种的恶性表现。这些病人为肾细 胞的可能性接近95%。对于BosniakⅢ和V型囊 肿，如果可能应进行手术。对于较高手术风险的 BosniakⅢ型囊肿，需要进行随访。Bosniak分型系 图18一45肾细胞座，伴陕腺转移。右肾切除术后可见手末 统主要用于肾脏囊性病变的CT评价。这种标准对于 夹病人的增强CT留像，胰体可见明显强化的物箭示.肾 细跑癌的转移常为室血供
第18章将胜和喷就1201 注射相对比剂后，窝什在个11中沿右品化)平 用以前，横断图像对于集尿系统病变的显示有限 扫图像中存在T1高信号，有助于发现出血产物，这有 在CT或MRI检查时，重要的是在排泄期（注射后3 利于诊断无强化的出血性囊肿。 5分钟)进行成像，从而显示集尿系统或输尿管内被 Bosniak最初的分型系统又进行了调整，产生了 高察度的对出剂所勾勒出的低密度肿物的边缘 BosniakⅡF型。这类病灶有BosniakⅡ型的特征 小的移行细胞癌，有3种常见的CT表现。在C 但有较多的不典型表现，建议进行随访以确定它的稳 中，移行细胞高最常见的表现是肾脏集尿系统内小的 定性。需要证实它的大小在2年以上时间都保持稳定， 低密度病灶（图18-47）54。病灶呈软组织密度（低于 但是，即使缓慢生长的肾脏恶性病变，2年也仅有轻 40U),低于除泥沙样结石以外常见尿路结石的密 度改变。两个相邻单纯性囊肿的Bosniak分型可能存 移行细胞癌的密度也稍低于集尿系统内血块，但高 在缺陷， 这两个囊肿可类似于 个有分隔的囊肿。但 尿液 。注射对比剂后，移行细胞癌可出现10 是，如果没有其他的不典型表现，这种表现的恶性可 S0HU的强化0,4，。强化程度低于周围的肾实质 能性非常低。 因此病灶相对于肾脏呈低密度。并且，这种轻度 获得性囊性肾病（参见图18-31）是肾细胞癌的危 化也可以区分其他的非肿瘤病变，例如结石或血块 险因素，它可发生于透析的3一10年后)。这些病 在肾脏内，移行细胞癌由于起自于尿路上皮，它与肾 人的肾细胞嘉发病率增高3)。紧细胞偏在注射对中 细胞癌相比更位于中心。移行细胞癌可含有点片状钙 剂后40秒的早期显示最佳，此时正常肾皮质的品化低 化2（图18-48）。较大肿物内的坏死并不少见5 于肿瘤病灶。此外，此时相还可显示乳头状的肾细胞 到2%的病人中，可见双侧移行细胞癌。与肾细胞癌不 癌，它是获得性囊性肾病最常伴发的肾细胞癌类型， 同，移行细胞癌通常不侵犯肾静脉，但是甚至也有侵 随后的期相则强化减低5 犯下腔静脉的报道2。肾盂的移行细胞癌偶可起 兼色细胞腐是紧细胞席的最新分坐的一个亚利 近端输尿管（图18-49） 它可见于男性或女性6。这种肿瘤典型表现为大而 移行细胞癌也可表现为肾脏局部的侵袭性肿物（图 均匀，没有坏死或出血。在对比增强CT中与透明细 胞癌相比，通常呈乏血供表现。 移行细胞癌 尿道上皮肿瘤，在上尿道比肾细胞癌少见)，但 是，移行细胞癌是成人第二常见的肾脏肿瘤，占尿道 上皮肿瘤的绝大部分。最常见于膀胱，其次为输尿 和肾盂。仅10%的尿道上皮肿瘤为其他原因0。其 他最常见的是鳞状细胞癌，可伴感染、肾结石和黏膜 白斑，6,6)。鳞状细胞癌为侵袭性，可表现为浸润 性肿物、肾壁增厚或集尿系统的充盈缺损 磨占尿路上皮肿瘤的不足1%©，与腺性输尿管炎和 慢性感染有关2) 移行细胞癌的危险因素包括滥用非甾体抗炎药 物、吸烟和一些职业接触)。移行细胞癌更常见于 男性。马蹄肾时，移行细胞癌的发病率增加5 病人最常出现的症状是血尿4)，少数可有疼痛或体 重下降。对于有症状的尿路上皮肿瘤的首选检查， 过 去常采用静脉尿路造影。它们的表现包括排泄对比剂 内的充盈缺损。肾脏可有梗阻，从而影响集尿系统和 输尿管的显示。肿物可造成集尿系统的变形。较小的 肿瘤可见息肉样充盈缺损。有时，超声可显示肾盏或 图18-46 Bosniak NVi型性肾癌，增强CT图像.左将 肾盂内的集尿系统病灶。在CT和MR尿路成像应 性肿物有厚壁，壁内有局灶性的强化结节示这种秀 现高度提示恶性，需要进行手术治疗
1202体部CT与M对 18-一50)。肿馏可较大，并有坏死5。肿物的边界 分病例中，肿物可从集尿系统延伸至输尿管。也可有 不清。肾实质期可见肾实质的受累，表现为乏血供肿 输尿管莹增厚。增厚常及输尿管局部，并可造成使 物侵犯实质或不均匀低强化肿物破坏了正常强化的 阻。急性尿路梗阻时，可有肾脏的对比剂摄取和排泄 实质 。肿物起自于肾脏的中央部分，并呈对称性 还迟 生长4，，)。与肾细胞癌不同，肾脏的轮廓通常正 对于上尿路的移行细胞癌，肾脏、输尿管和膀胱 常，但少数也可有改变（图18-51）。 出现另外的移行细胞癌的可能性为40% ”。但是，谓 移行细癌的第3种表现为集尿系统尿路上皮或 胱的移行细胞癌进行根治性的膀胱切除术后，出现上 输尿管壁的增厚（图18-52）。这种增厚可为对称性 尿路转移的可能性仅为2%”。 或偏心性，增厚区以上可有集尿系统扩张1m,)。部 上尿路移行细胞癌的分期，与肾细胞癌有不同的 预后指标。CT对上尿路移行细胞癌分期总体上的准 确度为43%~60%0..4。原位癌和局限于黏膜下层 的肿瘤，预后最好。侵犯超出黏膜下层（Ⅱ期）和肌层 (血期)的肿瘤，预后变差。确定肌层的侵犯对于治 十划非常重要 。但是，静脉尿路造影和CT均不能 准确地显示较小肿瘤的肌层侵犯21，)。其他的Ⅲ期 指征是肿瘤侵犯肾实质或肾盂旁/输尿管旁的脂肪 CT显示淋巴结受累(期)的准确度有不同的报道。 项研究显示，淋巴结转移的敏感度和特异度分别为 87%和98%。而其他研究则显示，对于是否存在恶性 林巴结转移的准确府小四，4) 对于1期和Ⅱ期肿瘤，建议进行肾脏输尿管切除 术，但部分病人可进行局限性的切除术四。提示预 后不良的因素，包括肾实质或输尿管周围组织侵犯（皿 期)CT可示这此收14,2 Ⅲ期病变另外的表 现是肾玉旁脂肪的软组织侵犯5。V期病变的特征。 包括侵犯邻近器官、淋巴结转移或远隔器官，例如骨 图18-47移行细跑癌所致的肾盂内充盈缺损。肾实质期的C 或肺的转移。如果有远隔转移，通常不能手术，需 图像中，可见左侧肾 密度充盈缺损示 留18-48肾30移行细癌伴点片样钙化.A:平扫CT留像，右侧肾盂内可见局灶性的软组织密
第18章肾脏和脑胱1203 图18-49输尿管近端的移行细抱磨，伴有使阻，A:肾门水平的增强CT图像，显示中度 肾击积水，B:相可扫描的图像，显示尿管近端的局灶性钟物衔示)，造成使阻，符合衫 行细跑癌的表现. 图18-50侵袭性的移行细胞癌。.增强CT图像显示肾脏中心 图18-51移行细胞癌造成肾脏增大，受袭性肿物浩成肾脏的 的肿物星号示)，边绿不清，侵犯肾门。还可见肾门认巴结增 弥漫性增大，伴有肾皮质边缘的经度中断。肿物内可见坏死星 大（箭示。 写示，伴有大量的腹膜后淋巴结增大)， 进行全身治疗。 在MRI中，小的移行细胞癌常表现为侵犯肾盂或 淋巴瘤 肾盏系统的局灶性病变。病灶在平扫T1W1中呈低信 肾脏的淋巴瘤通常为全身性疾病的一部分，可 号。注射轧对比剂后，病灶可出现强化。对于输尿管病 伴有淋巴结增大和其他器官，例如肝脏和胃肠道的 变，MRI和CT均对分期有很好的敏感度和特异度。 受累4。尸检的病理回顾，全身性的淋巴瘤常累及 对于膀胱病变，钆增强MRI检查能够区分黏膜层的侵 双侧肾脏4)。淋巴瘤的肾脏受累通常无症状1o 犯，这在CT中的显示有限S)。MR尿路成像对于上 常在影像学检查，例如CT或MRI中发现。仅不足 尿路肿瘤的准确性和价值仍然有待确定。 6%的柄例可被发现。非何杰金袜巴瘤的将班受