第四版（下卷 体部CT与 MRI对照 Computed Body Tomography with MRI Correlation FOURTH EDITION VOLUME 2 [美]Joseph K.T.Lee Stuart S..Sagel Robert.J Stanley Jay P.Heiken等编 尹建忠张龙江主译祁吉审校 令天津科技翻译出版公司
目 录 中文版前言 前言 致谢 上卷 第1章 CT的基本原理和技术探讨 第2章 磁共振成像的原理和应用 29 第3章 CT介入技术 89 第4章 颈部 137 第5章 胸部：技术与正常解剖 213 第6章 纵隔 295 第7章 肺 399 第8章 胸膜、胸壁和膈肌 541 第9章 心脏和心包 635 第10章 正常腹部和盆腔解剖 673 第11章 胃肠道 735 第12章肝脏 791 下卷 第13章 胆道 885 第14章 脾 925 第15章 胰腺 957 第16章 腹壁和腹膜腔 1045 第17章 腹膜后腔 1097 第18章 肾脏和膀胱 1173 第19章 肾上腺 1245 第20章 盆腔 1307 第21章 胸腹外伤的CT检查 1345 第22章肌骨系统 1405 第23章脊柱 1585 第24章儿科应用 1651
胆道 13 Franklin N.Tessler Mark E.Lockhart 胆囊和胆道的CT检查临床上常用于胆道梗阻的 病人。CT也对很多其他疾病的诊断发挥着越来越重 正常解剖和变异 要的作用，例如先天性变异、炎性疾病和肿瘤。此外， CT还常用于评价非胆道疾病，特别是胰腺肿瘤对胆 在大多数个体中，右前和右后肝内胆管汇合为右 道系统的影响。 肝管；右肝管和左肝管汇合为肝，总管。胆囊通常位于 以前，CT曾采用对比剂进行胆道的成像，包括口 肝脏下缘，叶间裂的平面内，经胆囊管进行引流。胆 服对比剂胆道造影、静脉胆道造影、经皮经肝胆道造 囊管汇入肝总管，共同延伸为胆，总管。在Vater壶腹 影(PTC)和经内窥镜逆行性胆胰管造影(ERCP)。这些 部位，总管与主胰管合。但是，胆道的解韵变异 方法都可以很好地显示胆道的细节，但是不能直接显 很常见，这对于活体肝移植供体非常重要。最近对300 示胆管腔以外的结构。胆道的核素显像可以提供功能 例供体的术中胆道造影研究，显示了7种肝内胆道分 性信息，但空间分辨力较差。超声检查由于价格相对 支类型， 仅63%的病例为既往报道过的类型6。第 低廉，并且方便进行，因此已经广泛应用。 二常见的类型可见于11%的病例，为右后段胆管直接 当前，很多传统影像学技术仍然使用，但确实有 汇入肝总管或左肝管。第三种类型与第二种的发生率 些新的发展，从而形成新的检查方法，例如内镜超 相近，为右前、右后肝管在同一位置汇入左肝管。 声(EUS)。近年来，磁共振成像和磁共振胆胰管成修 他的变异较少见，包括右肝管或刷肝管引流至胆囊管 (MRCP)也可用于评价胆道疾病。特别是MRCP的应 胆囊也有多种解剖变异。最常见的变异称为 用越来越多，已经逐步取代了诸如ERCP和PTC等传 “Phrygian帽”，即阳囊底部折森开形成的形状（本音 统的有创性检杏技术 面讲述)四。胆囊的完全未发育非常少见，报道的发 面对不断增加的影像学检查方法，临床和影像科 E率不足1/6000。胆囊分隔、双阳囊和三胆囊较 医生需要确定特定的病人应该进行哪种或哪些影像学 为常见12。异位胆囊可位于不同的位置，包括肝内 检查，检查时应采用什么具体的参数或序列。本章中 胆囊和肝上胆囊都有报道口61,26)，还有报道胆囊 将复习胆道的基本解剖、正常和异常的生理。而后，讨 Winslow孔进人小网膜囊o。同样，胆囊管解剖变 论CT和MRI在评价胆道疾病中的作用。尽管本章中 异也很常见。胆囊管可在肝总管的任何位置汇人，从 没有详细讨论其他的影像学方法，但适当的时候也会 左右肝管汇合处到壶腹部。还可见肝内胆管和胆囊管 介绍超声、内镜超声的互补作用。 的直接交通。最后，胆囊管的旋转不良，也可使它《 肝总管的前方或后方形成一个环
B86体部CT与MR对 胆道梗阻的病理生理 相比空间分辨力较低，但它在胆囊管梗阻的诊断中 分准确6。胆道核素显像可以准确地诊断急性胆爽 炎，还可以显示非结石性胆囊炎。但是，胆道核 胆汁的形成是一个复杂的过程，始于肝细胞分泌 的原胆汁”。而后，胆汁沿肝内胆管流动，并进行 显像在完全胃肠道外营养和长期住院病人中的价值有 修饰。胆汁在分泌人胆总管和 二指肠以前， 在胆囊 内将进行浓缩和酸化的进一步修饰。任何造成胆红素 MRI能够提供很好的解剖细节和对比分辨力，并 在血浆中过度聚集（高胆红素血症）的因素都可导致 且无电离辐射。MRI可以发现大部分胆道异常，当不 系列临床表现，包括黄（皮肤黄染）、巩膜黄染、尿色 需进行介入治疗时，它还可代替ERCP检查。MRCP 可以显示非钙化胆囊结石的充盈缺损，但是对于钙化 加深和大便颜色变浅1。当血清胆红素水平超过2 结石的敏感性不如CTIo)。不幸的是，MRCP对 4mg/dL时，就会出现黄疸的表现。 胆道成像的主要作用是区分梗阻性与非梗阻性高 呼吸和运动伪影更敏感，这限制了它在不能屏气或平 胆红素血症，发现胆道梗阻的解剖学改变则提示梗 卧病人中的应用。而且，MRI和MRCP都不能直接评 性高胆红素血症。最早的改变是胆总管直径增加 价触痛，这是急性胆囊炎超声检查中有价值的辅助表 现 正常成人的胆总管直径不超过6-mmo。出现胆道 扩张的时间可有所不同，扩张的程度取决于梗阻为持 CT检查由于费用较高、不方便，有电离辐射，常 不作为评价胆绞痛的首选方法。但是，CT能够显示胆 续性还是间断性。重要的是，胆道扩张在梗阻早期可 能很轻微 此相反，胆囊切除术者在没有功能性梗 道扩张、胆管壁增厚、胆道结石、胰腺肿块和淋巴结 阻的情况下，也可能出现胆总管扩张 增大。CT对于钙化性胆道结石有很高的敏感性和精 如果胆道阻塞不缓解，通常会造成肝内胆管扩张 异性，并且空间分辨力较高 当不能确定定状原 和胆囊扩大。同样，出现这些解剖改变的时间也长短 因是否位于胆道系统时，CT不仅能定位胆道的异常 不 同时，这些结构对于压力增加的扩张情况，取 还可以发现病人症状和体征的非胆道原因。CT对 运动伪影也不如MRI敏感 决于自身的顺应性以及邻近组织和结构的顺应性。例 如，广泛纤维化和肝硬化病人在胆道梗阻时的胆管扩 如果需要直接评价胆道或需要病理诊断，就要进 张能力则较差 行ERCP、PTC或EUS检查。ERCP和PTC虽然是 有创性的检查，但可以提供更好的胆道解剖和黏膜细 胆道成像的基本原则 节。这些检查并发症的发生率较高，但可以对恶性细 胞进行取样。RCP时，内镜经壶腹插管至胆管，注 入对比剂进行胆道的扩张和成像。而PTC是经皮穿刺 胆道疾病的影像检查方法和序列取决于临床症状 和体征，以及初步的实验室检查结果。阳性的筛选结 肝内胆道，也可以扩张胆道。PTC也可用于诊断，但 果通常需要进行更特异性的有创性检查，例如ERCP 通常用于引流ERCP所不能到达的胆道梗阻 或PTC。假阳性的结果也需要其他检查来确诊，但是， ERCP和MRCP在显示胆道系统的方式上有明显 这也伴随着额外的花费和风险。因此，对于每个病人， 不同。ERCP通过向胆总管内注入对比剂来扩张和显 必须权衡潜在的风险与诊断的需要。 示胆道系统，而MRCP依靠阳道内胆汁的信号进行成 像，不需注射对比剂来扩张胆道。这样，MRCP中的 无创性的检查方法包括超声、CT、MRI和核医 正常胆管常较MRCP更细，信号强度较低。但是 学检查。超声检查由于低廉、方便、无电离辐射、便 于床旁使用，因此是评价胆道异常的首选影像学检 RCP不能通过胆管的狭窄来评价肝内胆道的扩张 查。超声对胆道梗阻的敏感性很高，有助于发现胆道 总之，当怀疑病人存在胆道疾病时，需要详细 结石、胆总管结石或急性胆囊炎25,16位.16. 解病史，进行仔细的体检和实验室检查。为发现胆囊 但是 超声对于胆道梗阻的特异性有限，在肥胖病人中的敏 结石或急性胆囊炎，通常进行超声检查，但是CT和 感性也受限 核素检查也可确诊。如果临床怀疑胆道梗阻或黄疸 。此外，超声所获得的临床信息在很 大程度上还取决于操作者以及影像诊断医生的技术水 应首先进行超声检查。如果超声发现胆囊结石，应进 行ERCP检查，以发现胆道结石并进行治疗。如果不 胆道的核素显像是一种无创性检查，与其他检查 能成功插管，可以进行PT℃。如果超声没有发现胆囊 结石，可以进行CT或MRI检查来发现胆管癌或其他
第13章胆道887 肿瘤，寻找转移性疾病。如果临床高度怀疑硬化性胆 管炎，应首选MRCP而非US。 CT:技术与正常表现 在20世纪90年代螺旋CT发展起来以前，层面采 集CT就能够很好地显示正常和异常的胆囊和胆道。 但是，CT很少作为胆道梗阻病人的主要检查方法，因 为超声检查方便而MRCP可显示胆道系统的细节，近 年来，随着螺旋CT的迅速发展和多层螺旋CT的普 及，CT在胆道疾病中的作用有所增加。目前，通过口 服或静脉对比剂充盈胆囊和胆道后再进行CT检查又 成为新的热点。但是，由于后者还没有广泛应用临床 本章就从不使用对比剂的胆道CT成像开始介绍。 即使在怀疑胆道疾病的病人中，CT检查在显示 胆道的同时，还能够发现胆道以外器官和结构（特别是 肝脏、胰腺和邻近淋巴结链和血管)的异常 这样，胆 图13-1壶周围病人的冠状重组CT图像，显示开形 肝外的道扩张，C 首CT成像时考虑这些要求至关重要。检查时首先进 行正。位的定位像，从而提供基本的解别标志，有 时还能显示异位的支架或其他器械。随后进行上腹部 Keogan第5)则建议延迟10一20分钟更好.因为很 螺旋CT平扫，在 次屏气内完成 层厚5mm,螺 难让病人在CT检查床上待很长时间，10分钟是很好 为】：1。文种成像方式使操作者可以定位胆道和胰腺 的第四期扫时间。 也容易发现糖腺阳囊和阳首内的钙化。胃肠首口眼 除了上面提到的“阴性对比”胆首成俊外，部分 对比剂的类型仍需要讨论，这取决于检查的范围和适 学者评价了在CT检查前采用口服或静脉对比剂使胆 应证。如果是大范围的常规CT检查，最好在扫描前 囊和胆道显影的方法。在5名健康志愿者和14例病) 口服水溶性碘对比剂。但是，如果检查主要针对胆道 的研究中，CT检查前口最6g碘番酸，5例两人的超 和随牌，用水作为阴性口服比剂可可以减小伪影 查没有诊断价值，临床价值有限)。在另一项研究中 增加显示十 指肠和壶腹异常的敏感性 Takahashi等在33例怀疑胰腺或胆道疾病的病人中 而后，在经肘前静脉或其他静脉以4~5mL/s的 采用新的静脉胆道对比济 碘曲西酸进行胆道C 速度快速注射125~150mL的水溶性对比剂后，进行 成像)，在对比剂完全输注45一75分钟后进行扫描 上腹部的动脉期和门脉期扫描。从肝顶至肝门的图 最终80例确诊为胆石定，诊新的敏感性为89%，特异 采用5mm的层厚，从肝门至胰腺钩突采用2.5m 性为98% 显示胆道CT成像是一种可靠的方法 申满的层厚。部分演例需要肝脏的薄层图像，以便于 是，尽管本组中过敏反应的发生率很低（仅3例有轻 随后的多平面和容积重组。动脉期扫描大约在注射开 的反应).静脉阳首对比剂曾有较高的致命并发定的发 始后的25-30s,门脉期大约为70s。在心脏或其他病 生名限制了它在短期内的广泛应用 病的循环缓馒病人中，应适当增加延迟时间在年 肝内胆管与肝血管的解剂关系变异很大，通常表 的云动晶中则应缩短。多平面重组、最大或最小密度 现为门静脉分支周围的低密度结构（图13一2）。无包帽 投影或容积再现图像常有助于确认横斯图像中的印象 的影像学方法很难区分正常管径与轻度扩张的胆管，但 为临床医生提供类似于MRCP和ERCP的影像，尽管 是.外周的正党阳管的为1.8mm(带用1一3mm).中 不必用于所有的病例 (图13-1) 央胆管约为1.9mm(范围1~2.8mm) 在40%的正 对干确诊或不影肝内种瘤的病人，延识期图像有 常人中，可以显示正常管径的胆管。而肝总管和胆总 助干风分阳管与他脚瘤，特别是肝细胞高，因为 管，几乎可见于所有伴有或不伴有梗阻的病人（图13 胆管癌在延迟期图像中表现为密度增加，。 3)。正常胆总管的最大径为6一7mm。部分研究发 等2)发现延迟2一6分钟后就可达到鉴别目的，但是 现，胆管的直径随年龄轻度增加 而另有研究发