1194体部CT与M向对照 图18-34结节性硬化 平日CT保(A)和增强CT图B).左肾皮质可见多发的 VHL病的肾脏肿瘤中，74%为囊性。虽然囊肿很少退胞癌。对于VL病伴发的肾细胞癌，血管造影诊 变形成肿瘤)，但VHL病的肾细胞癌中，很多都有 折的敏或度仅为35%42)由干这此馆人的轻细跑信 囊性部分（图18-36）。VHL病出现肾细胞癌的年龄比 最初通常较小，因此CT可能比MRI更有优势，但是 正常人群年轻得多21m,10%的病人为VHL病伴双侧 没有对照研究的报道。首次CT检查可能会据诊较小 的肾细跑高3。VHL病的肾细胞癌比散发的肾细跑 的肿瘤，但仔细进行随访，可发现增大的病灶。对于 痛生长缓慢，生存率较高3)。但是，高达45%的病 曾进行保存肾单位手术或单个肾脏的病人，采用MR 人可发展出现肾细胞癌，1/3病人的死亡原因为肾细 的T1WI来评价病灶的强化，则不会受CT对比剂的 肾毒性影响。T2WI对于肾脏肿瘤的假包膜比CT更 敏感)。它可表现为肾脏肿瘤周围薄的低T2信号 图18-35 Von Hppe-Lindau(VL)病，增强CT图像可见 多发的将森肿，这是此综合征最常见的肾脏病变，胰腺囊肿（箭 图18-36 Von Hip0 e-Lindau病.增强CT图象中可见多发 示.也常见王VH病 性强化的肾脏肿物箭示)，高痘怀凝多发性肾细跑癌
第16章肾脏和膀航1195 对于直径达3cm的肿物，建议进行保存肾脏的手 术，而非根治性的肾切除术，因为对侧肾脏最终还会 出现肾细胞癌。对于较小的肿瘤，可以进行肿瘤 摘除术、部分肾切除术或经皮消融治疗59，。对 VHL病人的大样本研究显示，采用3Cm作为手术标 准时，没有病例出现转移。此外，小于此标准的肿瘤 如果随访中发现新的肿物，应随访至3Cm大小：而后 进行保留肾单位的手术，因为很容易出现另外的肾细 胞高8.0)。 其他囊性疾病 多房性囊性肾瘤是肾脏的局限性囊性疾病，多数 认为是一种良性肿瘤m,4,2,3)。此病少见，病因不 清，没有遗传性。常见于两组人群 小男孩(3个月至 4岁)和成年女性（超过30岁）1 。病理学的特点为 (1)单侧的孤立性肿物(2)由多发无交通的上皮囊肿构 成，有纤维分隔，但不含将实质，(3)赏有请晰的句范， (4)未受累的肾组织正常：（⑤）囊肿不与集尿系统相交 图18-37多房性囊性肾摇，左肾的排泄期CT图慢显示大 通，但少数囊肿可部分疝人肾盂。多房性囊性肾痘通 费性物有多》 分隔 肿物内无实性或强化成 常没有恶变倾向，常偶然发现，但较大时可引起症状。 在CT中，多房性囊性肾瘤可从几厘米到10厘 米。囊肿呈水样密度或稍高。分隔常较薄，无强化（图 18-37)。病灶常有厚的包膜。约10%的病人可 及全部或部分单侧肾脏的良性囊性病变（参见图18 见分隔钙化，常呈曲线样)。多房性囊性肾瘤，罕见 22)。它通常不伴有多囊性肾病和肾衰。在CT中，单 侧肾脏可见簇状的无强化囊肿，没有包膜。囊肿的 分隔可有钙化。高密度囊肿少见。表现仅局限于单 MRI中，壹种是低T1.高T2信号，包草在T1和 侧肾脏，而对侧肾脏正常。MRI中的表现与CT中 T2序列中均早低信县。注计对出剂后，句肢可国 类似46 强化。如果CT或MRI显示分隔增厚或结节状弱 化，应考虑肾癌，除非能证实它的病理性质，常通 肾脏恶性肋瘤 过手术切除。如果没有强化成分，则提示良性的多 房性囊肿，如果病灶并没有增大至出现症状，则可 肾脏恶性肿瘤的最常见症状和体征是血尿，体重 以进行随访 减轻和腰痛。移行细胞癌的体层摄影表现为集尿系统 多囊性肾发育不良，常见于新生儿或婴儿，可以 内小的等密度充盈缺损。平扫图像中，病灶相对于周 在孕期超声检查或出生后触及肿物而发现。这些表现 围组织呈稍高密度。肿瘤的密度明显低于结石，增强 可保持至成年期，由于在儿童期后它们就不再生长 成年仍为较小的肿物，甚至常可完全消湛。 后肿瘤有少量强化。但是，这少量的强化可有助于鉴 特 别移行细胞癌与血块或低密度结石，需要进行薄月 征性的CT表现为较小至中等大小的囊性肿物伴有周 CT的成像。近来CT尿路成像，能够显示集尿系结 边钙化，位于肾脏的局部位置（图18-38）0。病灶可 和输尿管。CT尿路成像采用薄层的冠状重组图像 以为单房或多房，无对比剂分泌。对侧的肾脏常增大 形成类似于静脉尿路造影的图像，此技术采用薄层的 还可有肾盂输尿管结合部的比例失调或部分性梗阻。 重叠图像进行重组。注射对比剂后，在动肤期和门静 局限性囊性疾病，也称为肾段囊性疾病，是累脉期采集标准的CT图像。肾实质期比皮植质期图像
1196体部0T与佩对思 更敏感。在CT中，肾细胞的钙化可以是点状、不 定型、线样或外周型。肿瘤常侵犯仔静脉，栓 可延伸至下腔静脉。栓子常有血供，表现为动脉期强 (图18-40) 肾细胞癌在直径小于3cm时通常无转移，但也有 列外)。肾细胞癌常转移至肝脏、骨、肺和淋巴结」 一项研究显示，超过2/3的Ⅳ期病人有肺转移)。肝 转移痛常为富血供（图18-41），转移瘤常只见于动脉期 CT图像。如果病灶较小，门静脉期图像常不能显示。 病灶在动脉期CT图像中常明显强化。外周还可有小 的环，即所谓的假句膜〔) 图18-38多囊性肾发育不良。增强CT图像可见菱缩的左肾 偶然发现的肾脏肿物的恶性和转移倾向，明显何 (箭示)，伴有铜的强化 于有症状的病灶。偶然发现病灶为囊性的百分比， 高于有症状的肾细胞癌)。不到15%的肾细胞癌为 囊性表现)。道纯的低密度病什，加果考虚为单过 性囊肿，则不需随访。但是，如果是复杂的病灶， 能更好地显示肾脏肿瘤。而后，在注射对比剂的 明有钙化，分桶或位于中心，常建议进行CT随访。 5一10分钟后再次重复采集薄层CT图像4.)。对 性的肾细胞癌常无症状，为偶然发现%)。如果不包括 这些图像进行重组后处理，可得到类似于静脉尿路造 坏死的肾细胞癌，当囊性病变的实性部分少于25%时 影的图像 这些多房性囊性肾细胞癌的恶性程度非常低。 肾细胞癌 果囊性病变存在厚的分隔、强化、钙化或大量的复杂 实性成分，恶性的危险性就增大)转移或静脉得 肾细胞癌病理学上为腺癌，是成人最常见的肾明 犯，则明显提示恶性。对于囊性肾细胞癌的强化，MR 原发恶性肿瘤，多见于男性。虽然大部分肾细胞癌 检查比CT更敏感 散发，部分可伴发于Von Hipple-Lindau病等.肾细 MRI是另一种显示肾脏局部肿物特征的方法。肾 胞癌也与吸烟有关)。其他危险因素，包括接触石 细胞癌通常在T1W1中相对于肾皮质呈轻度低信号（图 油产品或石棉。肾细胞癌常表现为偶然发现的 脏实性肿物，但也可出现症状，例如疼痛、血尿、体 重减轻或陶胀， CT对于局部病灶非常敏感，而且是显示肾脏强 化特点的最敏感技术。采用单层螺旋CT,典型的强得 值至少为10HU。但是，多层螺旋CT可能会有更多 的假强化。这样，对于较小的肾脏肿物，强化圆值最 好为15-20U。无强化的病灶通常考虑良性，复杂 的病灶需要进一步随访。对于强化的肾脏肿物，如果 高度怀疑恶性，通常选择手术切除。对于偶然发现的 病灶，随访有助于判断病灶的良恶性。很多放射学家 倾向于随访3一6个月，以便有充分时间观察病灶的生 长情况。 肾细胞寤在影像学上通常表现为中心位于肾皮质 的局灶性肿物。不论肿物大小，高达94%的肿物可造 成肾脏轮廓的突出（图18-39）r6。肾细胞癌的钙化发 生率约为25%50。较大的肾脏肿物比较小的病灶更 图18-39小的肾细胞毫，皮精质期的CT留像，可见小的 蛋化的肾皮质即物即使是如此小的病 也浩成皮质边 容易出现钙化。CT检查比平片、超声或MRI对钙化 的突出（箭示）
第18章肾脏和膀胱1197 伴有强化的密 下腔静脉扩张弯示，伴 18-42)。在T2WI中，病灶呈稍高信号2)。MRI对 见的肾细胞癌可含有镜下脂肪。MRI对于钙化的显 于钆对比剂的强化非常敏感，大部分肾癌可显示强 示不如CT敏感。 化（参月图18一42C)。但品，MRI不能界供类似于 CT值的确切强化定量、在T1WT中，强化超过15%。 肾细胞癌的分期 20%则认为具有诊断意义。分隔和实性成分的强化 肾细胞癌分期是肾脏肿瘤评价的重要内容。分期 也符合肿瘤的表现。但是，与CT中一样，肾脏的腺 的情况会影响病人的生存)以及治疗方案。主要的 瘤也可以强化。大部分肾细胞癌的肿瘤周边有低信 分级方法包括Robson分期a和TNM分期m,根 号的假包膜559)。因为血管平滑肌脂肪瘤内可见脂 据病灶的大小、超出肾脏边缘和侵犯肾周脂肪的情况 肪，建议进行脂肪抑制成像。如果脂肪抑制图像 进行分期。侵犯超过Gerota筋膜，没有临床症状。局 有信号降低，则可诊断血管平滑肌脂肪瘤。非常罕 部淋巴结播散和血管侵犯也是分期的因素。研究显示， CT对肾细胞臨的分期非常准确4)。最近的研究显 示，MRI对肾脏肿物分期也有很高的准确性(97%)。它 对集尿系统侵犯的敏感度可达100%2”。但是，另 项近期同时采用CT和MRI对肾细胞癌进行分期的研 多中准确府仅为67%〔51) 调然发现的肾细胞癌，分期常低于有症状的病) 此外，偶然发现肾细胞癌的病人的生存期也较长0 大多数偶然发现的肾脏强化肿物是肾细胞癌，但是约 )%为T组病什而全部的电中仅37为1期3 1期和Ⅱ期的肾细胞癌，分别为局限于肾包膜和 Gerota筋膜内。采用TNM分期，T1a期肿瘤小 于4cm,T1b期肿瘤为4-7cm,Ⅱ期种大千7cm) 这些肿瘤可以进行局部切除治疗。对于中间部分或 集尿系统内的较大肿瘤，采用根治性的肾切除术治 疗。但是，近年来采用部分肾切除术的病例逐渐增 多.它的并发岸发牛密与根治性督切险术相似9刀 图18-41明显强化的肝转移癌。肾细胞癌病人的动脉期○ 图像，肝脏可见大量的明显强化病灶，符合转移癌的表现，肾 如果肿瘤累及肾极，则可进行部分肾切除术。较小的 细跑癌的传移通常为富血供。 肿瘤可通过腹腔镜进行切除或挖除，但并发定的发
1198体部T与湖对 图1旧-42肾细跑密的M问表现。左皮质的小病灶，表现为 T2高信号(A)和T1稍低信 w(C) 常类似于嗜酸细抱瘤， 生率较高4”。肿物的大小和淋巴结是否增大，会影 的手术，这种差异则非常重要 响手术方案的选择。对于孤立的小肿瘤，保存肾单位 手术的5年生存率为89% 而根治性肾切除术的5年 Ⅲ期肿瘤，包括侵犯肾静脉和下腔静脉、肾上腺 生存率为91%3，图.2 受累和局部淋巴结转移7,422。多达30%的肾细胞癌病 。这样，付这些病人采用保存 人，可见肾静脉或下腔静脉内的瘤栓（参见图18-40 肾单位的手术更好。对于局限性肿瘤，射频消融是安 这些栓子需要在手术时切除2，m1.42 下腔静肌 全且有效的治疗方法，特别是对于3cm以下的外生性 肿瘤。对于3一5cm的肿瘤，多达4%的病人需要进 受累，在较小肿瘤时罕见。手术的复杂性，取决 于瘤栓是否蔓延至右心房。这种病例常需要泌尿科和 行第二次的消融治疗 心胸外科医生联合进行手术。腹膜后腔的淋巴结转移 对于I期和Ⅱ期的病灶，CT在显示病灶是否登 延超出Gerota筋膜方面有限。肾周间隙以外的结 图18-43)也提示预后不良,此时可进行淋巴结清 扫手术。CT可显示淋巴结增大，常采用1cm作为诊 构增厚，提示Ⅲ期病变，但这种表现没有特异性，因 断标准〔。但是，此标准并不能区分反应性增生 为这也可能由于水肿或充血所致)。品快CT对干 肾脏包膜侵犯的显示能力有限，但这不会明显影响处 淋巴结转移。很多最小径达1Cm的淋巴结，病理检查 理和转归，因为这两期均可手术切除并且预后良好。 却没有恶性细胞4 。因此，对于狐立性衡膜后淋回 结增大的病人，仍进行手术治疗。另一方面，直径小 MRI对于肿瘤经Gerota筋膜侵犯的准确性有限，与 CT类似 于1cm的淋巴结也可能有镜下转移。如果有肾上腺 ),但是如果进行根治性的肾脏切除术， 这种限度不会形响治疗。然而，如果考虑保存肾单位 物，手术时还应进行肾上腺切除，除非它符合良性腺 瘤的密度标准。肾上腺转移可见于至少10%的肾细胞