908体多0r与MR对需 图13-41肝内型粗营，A:平扫C B:门脉期的增强C 发现进行性胆管扩张，则提示为胆管癌四。由于CT 还有胆管癌与肝细胞癌混杂成分恶性肿瘤的报 能够发现肿物，特别是侵犯肝实质者，这样CT有助 道。这种少见肿瘤约占肝脏原发恶性肿瘤的不足 于原发性硬化性胆管炎的监测。 5%,它的行为更像肝细胞癌 ”。这种类型种榴的病 PET对于胆管痛筛查和分级的作用尚不能确定 人，大多数伴有肝硬化或乙型或丙型肝炎，常有血清 但是，这项技术具有 一定的前景。对包括4例原发性 甲胎蛋白水平升高。在CT中，肿瘤可存在两种类雪 硬化性胆管炎的26例胆管癌病人的研究显示，1℉一脱 肿瘤的特点。这些特点包括动脉期强化，门脉期或列 氧葡萄糖PET检查的敏感性和特异性分别为92%和 93%)。在这项研究中，PET对于远隔转移的诊断 迟期呈低密度，以及胆管癌常见的延迟期高密度和包 膜回缩表现。 有帮助，但是对于局部淋巴结受累的显示没有帮助。 胆管癌的MR表现 胆管癌在MRI中表现为T1W低信号病变，延迟 期明显强化，类似于CT中的所见。病变在T2W中 呈高信号6. 6,2,250(图13-45)。有时可见胆管壁增 厚，并可出现异常强化。管壁厚度超过5m ,提示 性而非良性狭窄所致的阻塞性黄痘。但是，胆管 炎也可造成胆管壁增厚。为制定手术计划，MRCP能 够显示肿物的范围1)，并且可确定肝脏的左右叶是 否受累。 少见胆管肿瘤 胆管的良性肿瘤少见，大多数为腺瘤和乳头状瘤 胆管的多发性乳头状瘤，也称胆管乳头状瘤病，特征 性表现为胆管内的多发性息肉状充盈缺损。CT MRCP和超声中可见胆树扩张，伴有腔内肿物或边界 不清充盈缺损4。尽管这些肿瘤为良性，但有恶变 倾向。 分种后的CT图绿，显示肿物内对比剂带留， 质呈明品高鸭度。 胆管囊腺瘤是胆道少见的囊性病变。CT通常 表现为多房性囊性肿物，有边界清楚的包膜和壁结
第13章胆道909 图13-43肝内管痛，A:肝脏的增强CT留像显示肝左叶的胆管扩张伴管内高密 度（示）。B:延迟期留保显示此区域呈特续的高密度， 节7（图13-46）。如出现息肉状表现，则提示恶 的囊样畸形胆管2CT表现为遍布于肝脏左右叶的 变2。 多发性无强化病灶1。在MRI中，病变在T1WI中 胆管错构瘤，也称为肝脏的Von Meyenburg复呈低信号，T2W1中呈高信号。与CT类似，注射钆对 合体，是胆管的良性畸形，表现为致密结缔组织内小比剂后通常无强化。 图13-44肝外型胆管癌.A:肝脏的增强CT图慢显示明显的肝内图营扩张.B:肝门水 平的增强CT图像，显示胆总管的节段性增厚伴有管壁强化箭头示
910体部GT与网对周 图13-5粗营德的9CP图，A:T2图像显示对 的长T2信示，B冠状的厚层缺 的弥漫性长T2信号，为肝内的射扩张 ,C:开的强T1WM图 及胆树的非胆管肿瘤 远隔转移：(2)邻近器官或系膜的侵犯（不包括十二指 肠)：(3)门静脉、肠系膜上静脉与门静脉汇合处、腹腔 很多原发性和继发性的非胆道肿瘤可累及胆树。 干或肠系膜上动脉的明塞句绕或侵和 其中，最重要的是起自Vater壶腹或邻近十二指肠的 Howard等对21例壶腹周围癌的研究发现，螺旋 壶腹周围肿瘤。传统上，这些肿瘤被归入胆总管远端 的胆管癌和胰头腺癌，因为它们常造成胆道和胰管梗 CT确定手术可切除性的敏感性为63%，特异性为 100%,总体准确度为86%。超声比CT更敏感，但特 阻（图13-47）。目前，手术切除是唯一可能治愈的手 异性不如CT,它的敏感性为75%，特异性为77%， 段%，)。除了确诊外，这些病人进行术前影像学 体准确度为76%。Shoup等的研究发现超声对于发现 检查的日的是明确病变是否能够切除。 肿瘤及显示血管侵犯方面优于CT。他们建议采用 不能进行根治性手术切除的标准包括：()肝脏或CT作为壶腹周围肿分期的首选影像学检查，超声
第13章胆道911 示分隔强化箭示，即物的囊性成分无强化 可用于临床高度怀疑但CT没有发现肿物或不能确定肝门的良性、纤维性肿物，也可类似于肝门周围型胆 有无血管侵犯的病例 管癌，。这些病变的CT表现也没有特异性，术前 任何的转移性病变都可造成肝内或肝外胆道梗阻 通常不能诊断良性纤维化. (图13-48)。这些病变的CT表现没有特异性。此外， 图13-47壶限肿物.A:岩强CT离像显示Vat©r壶腹区的不规则低密度肿物箭示，B:胰家 水平的图家显示扩账的浅音口)
912体部CT与网对 胆道手术 的引流或取出胆道内的梗阻结石，常是这些病人的酒 时性治疗手段。 肝移植评估 活体肝移植/肝段切除术 尸体肝移植的术前胆道评估通常依靠实验室检 活体肝移植已经用于儿童，并取得了很好的效果 查，常规不进行影像学检查，但是，在活体肝移植中 在儿童受体中，将肝左叶外侧段从供体的肝脏切除 了解肝脏的解剖非常重要，需要进行全面的影像学学 移植到受体的肝血管上。这种手术常用于儿童肝移植， 检查，以确定动脉、静脉和胆道系统是否存在变异 成人对肝的求坊大，通需要右叶肝移61 其中，胆道解剖变异较门静脉或肝动脉的变异更常 要注意的是 要尽可能为供体保留足够的肝脏，这样 见6。大多数变异可在手术中发现，如果正确处理 供体的术前评价非常重要。 不会影响手术©)。但是，术中常进行胆道造影，以 供体肝脏的评价可以采用多种影像学手段，例如 准确地判断左肝管分支的解剖部位。供应胆道的肝 超声CT、MRL,MRCP和血管造影，以评价肝脏的 动脉分支也很重要，因为供血动脉的损伤会导致严 不同方面。其中，MRCP是评价胆树形态的最佳手段 重的胆管坏死。虽然CT对显示血管非常有帮助，但 MRCP有助于在术前发现胆道的解剖变异6)。MRI 术前的CT检查对于无胆道扩张者的胆道显示并不敏 和MRCP还可发现供肝内未发现的胆道疾病，从而更 感。静脉阳性对比剂虽然不常用，但可有助于CT中 换肝脏供体。采用CT和MRI可评价肝段的体积，从 的胆道系统显示口 而保证受体有足够的肝脏体积，4)。术中超声可有 病人确定进行肝移植后，在获得新的肝脏以前需 助于确定血管解剖，指导手术切面的位置。 要很长的时间。肝移植的等候名单很长，肝病病人可 术前发现朋管高对干等待肝移结的病人来道目 能存在包括胆道梗阻在内的广泛肝脏损害。没有进有 个恶性发现，即使可以很快找到新的肝脏，由于胆管 移植前，可以采用ERCP治疗急性胆道病变，例如现 癌在移植受体中有很高的复发率，它是移植术的禁忌 囊血管成形术治疗狭窄，直至等到合适的器官。狭窄证1。 图13-48结肠癌转移所致的胆道梗阻，A:增强CT图像显示肝内胆管扩张和大的任密 肝拉转移.B,图总管水平的CT留孕显示肝和膜区的多发性度则圆形种物 头示)