第13章里道913 胆囊切除术的另一并发症（图13-50），结石通常位于胆 术后胆道并发症 总管内，但也可见于肝内胆管。 胆囊切除术后的并发症可能累及胆道系统，腹 很多胆道手术需进行胆肠吻合，这可能会影响 腔镜胆囊切除术较开放式手术更容易出现主要胆管 MRCP的检查效果，如果怀疑胆道术后并发症，内镜 的损伤)。但是，还有研究发现术中胆道造影可以 检查时常不能通过。MRCP提供了无创性评价胆道系 降低并发症的发生率。这些病人的并发症可能是 统的方法。 由于对胆管结构的错误判断所致22,225)。这些并发症 包括胆道损伤、胆管狭窄和残存结石。当考虑存在手 肝移植并发症 术并发症时， 超声常是首选的影像学检查方法， 肝移植时，供体的胆管婴吻合至受体的胆总管或 CT可用于发现积液和胆汁瘤（图13-49）。然而，胆 小肠拌。在大多数病例中，供肝与受体的胆管直接购 汁瘤在腹腔镜胆囊切除术后较少见，可见于不足3% 合。如果受体的胆管太短或有病变时，则进行胆肠吻 的演人C7.124,255) 合.1。胆道留置T管，有利于术后早期评价胆管 对于怀疑胆道并发症的病人，最近更多采用MR! 的胆汁漏或狭窄。随后封闭T管进行内引流，延期后 来显示阳道。最常见的表现是胆汁漏、残存胆管结石 和吻合口狭窄)。伴有胆汁漏的胆道损伤，在MRI 胆道并发症在尸体肝移植中常见8.15%一19% 中表现为肝内或肝门周围的长T2信号胆汁积聚，有时 的肝移植受体可有胆道并发症4，，，，2。常见并 可以发现漏口的部位 。但是 一项研究 显示 发症包括胆汁漏、狭窄、结石形成，有时可出现弥漫 MRCP难以区分胆首的完全横断与胆道梗阻。如果不 性胆管坏死。肝移植的早期并发症，常与手术技巧或 能进行MRCP检查，术中胆道造影也可迅速发现腹腔 局部缺血有关。它们可能由于俯痕。多因素作用 镜胆囊切除术的胆道并发症或降低它的发生率% 斥反应或巨细胞病毒感染所致1。胆汁漏常发生较 狭窄是胆道手术的常见并发症。95%的胆道良性 早，但狭窄可见于术后的数月6”。虽然死亡较少见 狭窄为手术后遗症1，。MRCP是评价狭窄范围， 但胆道并发症的发生率较高，有时还可造成肝脏移植 发现其他胆管异常的无创性方法。胆管内残存结石是 的失败4.7，。在严重病例中，动脉供血不足所致的 图350囊切除术后的线存结石.切除术后，阳要 图13一49傻腔镜胆囊切除术的并发症，肝门区的增强CT图 水平的平扫CT图像显示多发的残存钙化结石箭示)注意 像显示大的积废F),符合日汁榴的表现， 近胆囊切除术的金属夹（简头示）
914体部0T与对 弥漫性胆首缺血可能且.有成准性后果（图13一51）2 要进行导管引流减压，这些操作需要超声或CT进行 如果怀疑阳首异常，招古是首洗的影俊坐检杏 导向217 超声可准确地发现胆道扩张，评价肝血管情况以除外 肝移植术后的胆管扩张，提示胆道狭窄或阻塞 肝动脉闭塞。超声还可显示肝周和肝门积液。胆汁瘤 但是，胆道陕窄也可能不造成移植肝脏的胆道扩张 表现为邻近肝脏的低回声或无回声积液。同样， 即使是严重的梗阻性狭窄1。PTC或ERCP能使 MRCP和CT也可显示胆道扩张和胆汁漏，但这些检 胆道扩张，从而发现CT或MRI中所不能显示的 查常不作为首选的方法。肝脏的2,6 甲基亚胺 窄。胆道狭窄可能是由于术中的胆道损伤或移植 酸扫描可显示胆汁标，但对于狭窄不敏感。如果杯疑 前的冷缺血时间过长2 狭窄或结石，ERCP还能够进行治疗。如果出现败血 而胆道扩张，并不都是由于狭窄所致。阳首扩鼎 症，常需要ERCP进行胆道的减压，也可采用PTC进 还可见于Odd括约肌功能障碍，可能是由于失去神 行引流或放置支架来缓解梗阻。这种操作为有创性， 支配所致 。胆道扩张的其他原因还包括胆道结石 但可以与抗生素治疗联合应用以改善病人的状况，直 和胆汁淤泥形成。胆管内结石，可能是由于胆汁 至进行同种异体肝移植。对于缺血或排斥反应的诊断， 淤感或者环孢素A对胆汁的作用所致侧)心 常采用超声来提供肝脏活检的解剖标志或导向 数情况下，黏液囊肿也可形成外在压迫，并阻塞胆， 肝移植后的胆汁漏表现为肝门区局限性的CT低 管。对于原发性硬化性胆管炎的肝移植病人，原发 密度，或MRI中长T1长T2信号。如果液体量校大， 疾病复发的影像学表现可类似于原来的病变，在CT 可从肝脏向其他部位流动（图13-52）。早期发生的胆汁 或MRCP中表现为胆道的狭窄和扩张 漏，通常位于T管的部位，可在MRCP中发现 胆管缺血和坏死通常非常严重，可影响移植肝脏 漏口可位于供体的胆囊管端或受体胆道。迟发性的 的存活。胆管对于缺血非常敏感，并且仅依靠肝动脉 胆汁漏，最常见于吻合口处1)，吻合口处的胆道狭 供血，)。急性动脉闭塞可能会威胁生命，需进行 窄可能是先前胆汁漏的后遗症。如果存在胆汁漏。 再次肝移植。部分性血栓形成，可能造成狭窄或胆管 可进行MRCP,在胆汁外渗处放置支架。塑形内支架 环死。胆管坏死可能导致胆汁漏或脓肿形成. 在漏口处放置约2周后可取出。胆汁积聚有时需超声常是肝动脉血栓形成的首选检查方法，表现为彩 图13-51粗管坏死。A:肝移殖术后的肝脏增强CT图像，显示研实质强化不良伴肝外周的
第13章胆道915 图13-2肝移植术后的塑汁漏，A:平扫 图像显示低密度的肝周积液，伴管的高密 影显示高弯度对比剂由T营插人部位外溢（头示）.注意受 色或多普勒超声中的动脉血流减少或狭窄后波形。灰 后的监测。射频消隐术可能会造成胆道损伤，尽管发 阶图像中可能有不规则的胆道扩张，并且与小的胆汁 生率仅为1%1)。最常见的并发定是胆道续窄。在讲 瘤相通。如果动脉栓塞为节段性，CT中可出现局部灌 行中央型肿瘤的治疗时，中央胆管结构需要在术后放 注缺损()但是，确诊微需讲行血管浩影成手术挥杏 置支架，以免狭窄形成.5，。射频消融术的其他 并发症还有胆汁漏、胆汁瘤、痿管和胆道出血。 活体肝移植的并发症 活体肝移植是肝脏移植的一个类型，与尸体肝移 胆道支架和引流管的评价 植有相似的并发症，但也有一些差别。活体肝移植的 6%的病人可出现胆道支架移位 支架常进入肠 并发症可能会同时影响两个个体。在部分病例中，供 管。胆道支架或引流管可出现于非正常位置，例如 体可出现手术并发症，并需要手术处理。供体肝切面 在小肠内（图13-53）。移位的支架可仍在胆管内，但不 的胆汁漏可造成胆汁瘤形成或腹膜炎口6)。 跨越狭窄部位。胰腺支架进一步进入胰管，可能需要 受体的并发症与尸体肝移植受体的并发症相似 内镜或开放式手术取出（图13-54）。大管径或短支架的 但发生率更高6 。胆汁漏是受体最常见的早期并发 多位发生率较高) 症，可发生于肝脏边缘或吻合口。 尽管MRI能够显示引流管，但是CT的空间分辨 与尸体肝移植不同，活体肝移精的阳十流桶常 力更佳。引流管在CT中表现为高密度，而在MRI中 是RouXem-Y肝空肠吻合，而不是胆管胆管吻合，因 仅表现为低信号的线样结构。并且，运动伪影也很可 为成人活体肝移植胆管胆管吻合时受体的狭窄发生率 能会影响MRI中引流管的显示。胆道引流有助于胆汁 很高)。但是，进行胆肠吻合后，吻合口的胆管狭 漏的治疗，但如果胆汁漏是由于动脉缺血造成的胆曾 窄是最常见的并发定，MRCP或超声中可日阳管打 环死所致，单纯的引流是不够的 张)。活体肝移植的优势是肝脏的“冷缺血时间”诚 引流管可能由于胆道结石或胆汁淤泥而阻塞。胆 少，因为手术为择期，可降低这种冷冻损伤6)。 汁淤滞是引流管阻塞的主要原因。如果为经皮引流， 射频消融术的胆道并发症 可以更换新管以保持其功能。胆管内支架需要进行 ERCP或PTC来更换 CT常用于肝脏原发或继发恶性肿瘤射频消融术 胆道出血是肝内操作的潜在并发定，最常发生于
916体部CT与M对黑 图53日道支A支物雪后的旺脏©T图途品示阳道积气面头品，提示如图 位园示胆道支示的置正常，C,3个后的CT图像示肝内阳道 (衡头示)，胆道积气消失，提示支架功能异常，D:CT的定位像显示支架箭示向远先移立，（接后 肝脏活检或经皮放置胆道引流管后。这种并发症的发 影检查发现，在32%的胆道引流操作中存在着动脉损 牛名为20。一10%.1s,9,1).加果弓引流管邻折千肝门 伤92,171) 则胆道出血的发生率较高，但是，超声导向可有助 于避开肝脏的中央血管，减少血管损伤的发生率 Whipple-手术后的评价 CT可显示胆道扩张，胆管或胆囊内伴有血块或对比 胰腺癌的手术，常需要进行胰腺部分切除、十二 剂g华（测13一55）16,55)血管浩影是确诊的方法，但 指肠部分切除和胆肠吻合。如果实验室检查提示胆管 是为有创性，能够发现临床上的自限性损伤。血管造 功能异常，可以进行超声或MRCP检查。手术可造成
第13章胆道917 图13-53（绩）ECT重组图像显示移应的支架（简示）.注 架水平以上的扩张箭头示，支近请积气消失 图13-55胆道出血.肝胜活检后的CT图像显示胆道系统内 的高密度皿块