第六章儿童牙髓病与根尖周病 儿童口腔医学教研室林居红教授 授课时间：2013.11.7 根据大纲这一章我们要求同学们掌握儿童牙髓根尖周病的检查与诊断特点，乳牙牙髓 根尖周病的治疗（干髓术、去髓术、根管治疗术），年轻恒牙牙髓根尖周病的治疗（盖髓术， 活髓切断术、根尖诱导成形术)。熟悉乳牙髓腔解剖特点及乳牙、年轻恒牙牙髓组织特点： 牙髓根尖周病的临床类型和评价。了解乳牙牙髓病的治疗（盖髓术、断髓术）。 儿童牙髓病和尖周病的临床表现及其治疗与乳牙的解剖生理特点密切相关，在了解其疾 病之前需了解它们的应用解剖生理特点。 1、乳牙牙体的解削生理特点 ①乳牙釉质、牙本质均较薄，其厚度约为恒牙的1/2，而且矿化程度低，易患龋，患 龋后龋蚀进展快，破坏范围广，并易波及牙髓引起牙髓炎症。 ②乳磨牙髓室宽大、髓角高，特别是近中髓角最高，制备洞形易意外露髓。 ③乳牙牙髓组织疏松，血运丰富，在发生炎症时，感染很易在组织中扩散，形成慢性炎 症或组织坏死，而且炎症也易影响到根尖周组织。 ④乳磨牙髓室底薄、副根管较多，往往牙髓尚未坏死，牙髓炎症便可通过薄层的髓底和 副根管扩散到根分叉处的牙周组织引起该部位的炎症，甚至形成脓肿，一旦发生脓肿，窦道 也多位于根分叉的牙龈处。当根分叉部位的牙周组织发生炎症时，X线片可显示根分叉有稀 疏区。当牙髓炎症和（或）牙髓坏死时，乳磨牙根分叉区的骨质吸收比尖周区更常见。 ⑤由于乳磨牙的牙根向外开扩和颈部收缩的关系，乳磨牙根管口偏居髓室底的周围，使 根管口形成较窄的缝隙，从而增加了根管治疗术的难度。 2、乳牙牙周的解剂生理特点 ①乳牙的牙周膜腔较宽，牙周膜纤维较疏松，根分叉或根尖周炎症易向牙周间隙扩散， 脓液易破坏牙周膜从龈沟排出。 ②乳牙牙槽骨骨质疏松，血运丰富，如有炎症，扩散迅速，肿胀明显：如治疗及时，炎 症消退较快：如未及时控制炎症，易引起间隙感染，并出现全身症状。 3、乳牙与恒牙胚的关系 乳牙与恒牙胚关系密切，乳前牙牙根的腭（舌）侧深面为恒前牙牙胚，乳磨牙根分叉处 为恒前磨牙牙胚，故乳牙外伤或牙髓、尖周组织感染都可能导致恒牙胚的损害，出现矿化不 全和发育不全，偶尔还可导致恒牙胚的发育迟缓或停滞。Bins证实，在恒牙釉质形成和钙 化完成后（牙冠2/3形成），乳牙尖周病将不影响恒牙的发育。 第一节乳牙牙髓病和根尖周病的检查和诊断方法 牙髓病和尖周病的临床诊断，依赖于以下几点：病史、临床检查及X线检查。 一、收集病史 疼痛 乳牙牙髓炎对各种刺激引起的疼痛反应不一，有的反应不明显，有的虽可引起疼痛，但 当刺激去除后疼痛即消失，有的即位在刺激之除后疼痛还可持续一段时间。乳牙牙髓、尖周 病的疼痛表现悬殊较大，通常有疼痛历史的表明牙髓已有炎症或己经坏死，反之，牙髓已有 病变或坏死者不一定都有症状。没有出现过疼痛的患牙不等于牙髓是健康的，必须结合临床 检查，综合判断。 1、疼痛的发作方式有无疼痛史不能作为诊断乳牙牙髓病和根尖周病的绝对标准
第六章 儿童牙髓病与根尖周病 儿童口腔医学教研室 林居红教授 授课时间：2013.11.7 根据大纲这一章我们要求同学们掌握儿童牙髓根尖周病的检查与诊断特点，乳牙牙髓 根尖周病的治疗（干髓术、去髓术、根管治疗术），年轻恒牙牙髓根尖周病的治疗（盖髓术、 活髓切断术、根尖诱导成形术）。熟悉乳牙髓腔解剖特点及乳牙、年轻恒牙牙髓组织特点； 牙髓根尖周病的临床类型和评价。了解乳牙牙髓病的治疗（盖髓术、断髓术 ）。 儿童牙髓病和尖周病的临床表现及其治疗与乳牙的解剖生理特点密切相关，在了解其疾 病之前需了解它们的应用解剖生理特点。 1、 乳牙牙体的解剖生理特点 ①乳牙釉质、牙本质均较薄，其厚度约为恒牙的 1／2，而且矿化程度低，易患龋，患 龋后龋蚀进展快，破坏范围广，并易波及牙髓引起牙髓炎症。 ②乳磨牙髓室宽大、髓角高，特别是近中髓角最高，制备洞形易意外露髓。 ③乳牙牙髓组织疏松，血运丰富，在发生炎症时，感染很易在组织中扩散，形成慢性炎 症或组织坏死，而且炎症也易影响到根尖周组织。 ④乳磨牙髓室底薄、副根管较多，往往牙髓尚未坏死，牙髓炎症便可通过薄层的髓底和 副根管扩散到根分叉处的牙周组织引起该部位的炎症，甚至形成脓肿，一旦发生脓肿，窦道 也多位于根分叉的牙龈处。当根分叉部位的牙周组织发生炎症时，X 线片可显示根分叉有稀 疏区。当牙髓炎症和（或）牙髓坏死时，乳磨牙根分叉区的骨质吸收比尖周区更常见。 ⑤由于乳磨牙的牙根向外开扩和颈部收缩的关系，乳磨牙根管口偏居髓室底的周围，使 根管口形成较窄的缝隙，从而增加了根管治疗术的难度。 2、乳牙牙周的解剖生理特点 ①乳牙的牙周膜腔较宽，牙周膜纤维较疏松，根分叉或根尖周炎症易向牙周间隙扩散， 脓液易破坏牙周膜从龈沟排出。 ②乳牙牙槽骨骨质疏松，血运丰富，如有炎症，扩散迅速，肿胀明显；如治疗及时，炎 症消退较快；如未及时控制炎症，易引起间隙感染，并出现全身症状。 3、乳牙与恒牙胚的关系 乳牙与恒牙胚关系密切，乳前牙牙根的腭（舌）侧深面为恒前牙牙胚，乳磨牙根分叉处 为恒前磨牙牙胚，故乳牙外伤或牙髓、尖周组织感染都可能导致恒牙胚的损害，出现矿化不 全和发育不全，偶尔还可导致恒牙胚的发育迟缓或停滞。Binns 证实，在恒牙釉质形成和钙 化完成后（牙冠 2／3 形成），乳牙尖周病将不影响恒牙的发育。 第一节 乳牙牙髓病和根尖周病的检查和诊断方法 牙髓病和尖周病的临床诊断，依赖于以下几点：病史、临床检查及 X 线检查。 一、收集病史 疼痛 乳牙牙髓炎对各种刺激引起的疼痛反应不一，有的反应不明显，有的虽可引起疼痛，但 当刺激去除后疼痛即消失，有的即位在刺激之除后疼痛还可持续一段时间。乳牙牙髓、尖周 病的疼痛表现悬殊较大，通常有疼痛历史的表明牙髓已有炎症或已经坏死，反之，牙髓已有 病变或坏死者不一定都有症状。没有出现过疼痛的患牙不等于牙髓是健康的，必须结合临床 检查，综合判断。 1、疼痛的发作方式 有无疼痛史不能作为诊断乳牙牙髓病和根尖周病的绝对标准
2、疼痛的发作时间牙髓炎常有夜间发作或加重的特点。 3、疼痛的发作频率牙髓炎疼痛常阵发性发作或加重，疼痛发作频率越高，说明牙随 炎定域重，范用越广 4、疼痛能否定位 5、疼痛的程度：在询问病史时应同时询问家长及志儿本人对疾病变化的诉述， 二、临床检查 (一)数组织肿胀和管 由于到牙牙箱组织及萄底解剂结构特点，乳牙牙萄炎、牙精部分坏死或牙髓坏死的炎 症、感染都有可能影响到尖周组织或根分叉部位的牙周组织而引起牙银局部肿胀或相应部位 的颌面部肿胀， 慢性尖周炎或牙槽脓肿往往在忠牙附近留有瘘道孔，可能出现在忠牙根周两侧龈粘膜 上，更多出现在患牙根分叉部位。 单根乳牙引起肿胀或出现窦道时，牙髓多完全坏死：多根乳牙可能出现某1一2根的牙 随坏死，而其他根管内可能仍为活髓或残留活髓，治疗时应注意疼痛的控制。 (二)即诊和松动度检查 临床中应注意生理性松动度和病理性松动度的鉴别。垂直扣诊用于检查根尖情况，侧 向叩诊用于检查牙周情况，儿童对叩诊的述说不清（除急性尖周炎）。 当乳牙处于生理性吸收过程或根已大半吸收时，牙齿则可松动。当乳牙处于牙根稳定期 而出现松动，则多与慢性尖周炎成或牙世脓肿有关。为了确切诊断应摄《线片拾查尖周是含 有病变或骨质破坏， 牙根有无吸收，以免误诊 (三)露随和出血 露髓孔处出血的量和颜色对判断牙髓的状态十分有帮助。如出血量多，颜色暗红，说明 牙髓有感染：如颜色鲜红且容易止血，说明牙髓多是健康的，或炎症交局限。在临床中，为 避免引起不必要的疼痛，导致忠儿对后续治疗的不合作，不应探诊露髓孔。 (四)牙随活力测验 乳牙不宜进行牙髓活力温度测试或电测试，是由于乳牙牙髓活力测试结果可信度低 无论温度测试或电测试，乳牙很难得到确切反应。 三、X线检查 从到乳牙的X线片中应注意观察以下内容 ①南病的深度及与髓腔的关系 腔内有无钙化 无牙内吸收 ③尖周病变的状况和程度：根尖周和根分叉、髓底的破坏和吸收： ④乳牙牙根与恒牙胚的关系，乳牙牙根是否有生理性或病理性吸收： ⑤恒牙胚发育状况及其牙囊骨板有无受损等。恒牙胚发育状况包括牙胚的发育程度，所 处的位置，牙胚外包绕的牙囊骨壁是否完整。 第二节乳牙牙髓病与根尖周病的临床表现及诊断 各型乳牙牙随病的临床表现及诊断要点 (一)急性牙髓炎 病因：(1)意外创伤和最近讲行牙体手术的牙齿，(2)辄名源性多是慢性牙髓炎急性发 作 1.临床表现 (1)症状：疼痛是乳牙急牙随炎的重要症状，早期为阵发痛，晚期为持续性疼痛。冷 热温度刺激可诱发疼痛或使疼痛加重，但乳牙急性牙髓炎对温度刺激的反应不如成人恒牙牙
2、疼痛的发作时间 牙髓炎常有夜间发作或加重的特点。 3、疼痛的发作频率 牙髓炎疼痛常阵发性发作或加重，疼痛发作频率越高，说明牙髓 炎症越重，范围越广。 4、疼痛能否定位 5、疼痛的程度：在询问病史时应同时询问家长及患儿本人对疾病变化的诉述。 二、临床检查 （一）软组织肿胀和瘘管 由于乳牙牙髓组织及髓底解剖结构特点，乳牙牙髓炎、牙髓部分坏死或牙髓坏死的炎 症、感染都有可能影响到尖周组织或根分叉部位的牙周组织而引起牙龈局部肿胀或相应部位 的颌面部肿胀。 慢性尖周炎或牙槽脓肿往往在患牙附近留有瘘道孔，可能出现在患牙根周两侧龈粘膜 上，更多出现在患牙根分叉部位。 单根乳牙引起肿胀或出现窦道时，牙髓多完全坏死；多根乳牙可能出现某 l－2 根的牙 髓坏死，而其他根管内可能仍为活髓或残留活髓，治疗时应注意疼痛的控制。 （二）叩诊和松动度检查 临床中应注意生理性松动度和病理性松动度的鉴别。 垂直扣诊用于检查根尖情况，侧 向叩诊用于检查牙周情况，儿童对叩诊的述说不清（除急性尖周炎）。 当乳牙处于生理性吸收过程或根已大半吸收时，牙齿则可松动。当乳牙处于牙根稳定期 而出现松动，则多与慢性尖周炎成或牙槽脓肿有关。为了确切诊断应摄 X 线片检查尖周是含 有病变或骨质破坏，牙根有无吸收，以免误诊。 （三）露髓和出血 露髓孔处出血的量和颜色对判断牙髓的状态十分有帮助。如出血量多，颜色暗红，说明 牙髓有感染；如颜色鲜红且容易止血，说明牙髓多是健康的，或炎症交局限。在临床中，为 避免引起不必要的疼痛，导致患儿对后续治疗的不合作，不应探诊露髓孔。 （四）牙髓活力测验 乳牙不宜进行牙髓活力温度测试或电测试，是由于乳牙牙髓活力测试结果可信度低。 无论温度测试或电测试，乳牙很难得到确切反应。 三、X 线检查 从乳牙的 X 线片中应注意观察以下内容： ①龋病的深度及与髓腔的关系； ②髓腔内有无钙化，有无牙内吸收； ③尖周病变的状况和程度：根尖周和根分叉、髓底的破坏和吸收； ④乳牙牙根与恒牙胚的关系，乳牙牙根是否有生理性或病理性吸收； ⑤恒牙胚发育状况及其牙囊骨板有无受损等。恒牙胚发育状况包括牙胚的发育程度，所 处的位置，牙胚外包绕的牙囊骨壁是否完整。 第二节 乳牙牙髓病与根尖周病的临床表现及诊断 一、各型乳牙牙髓病的临床表现及诊断要点 （一）急性牙髓炎 病因：（1）意外创伤和最近进行牙体手术的牙齿，（2）龋多源性多是慢性牙髓炎急性发 作。 1．临床表现 （1）症状：疼痛是乳牙急牙髓炎的重要症状，早期为阵发痛，晚期为持续性疼痛。 冷 热温度刺激可诱发疼痛或使疼痛加重，但乳牙急性牙髓炎对温度刺激的反应不如成人恒牙牙
随炎强烈。 (2)检查：近髓深龋或其他牙体硬组织疾患，或可见充填物存在：早期叩诊无明显不 适，当炎症波及根周组织，可出现叩诊不适。 2.诊断要点根据疼痛的特征，影响患儿睡眠，冷热刺激可引起或加别疼痛，有洞 或充填物。 (二)慢性牙髓炎 分为两类：未穿髓者称慢性闭锁性牙疏炎，穿髓者称慢性开放性牙髓炎。慢性开放性牙髓 炎又可分为慢性溃疡性牙随炎和慢性增生性牙髓炎。 1.临床表现慢性牙炎的症状的轻重不一，相差较为悬殊，多数患牙症状轻微，甚至 无明显症状。 2.诊断要点忠牙有深龋，己穿髓，牙髓仍有活力，是慢性溃疡性牙随炎的特征。患牙 有深龋，己穿髓，穿髓孔较大，龋洞内充满总肉，用探针轻拨息肉，查明其蒂部米源于牙髓 者为慢性增生性牙髓炎。无明显症状的慢件闭锁性牙髓炎需与深龋鉴别，深龋无白发痛，仅 有激发病，并且在刺激去除后疼痛即可消失。但深龋乳牙的牙随多可能有炎症，对深幅未穿 瞄的乳牙应尽可能地保护牙髓，通过治疗保持其牙髓活力。 (三)牙坏死 有细菌性、药物性或牙外伤引起，蝶发感染后称为牙髓坏宜。 1。临床表现一般无疼痛定状（继发尖周炎或牙髓部分坏死可出现疼痛），牙体多有变 色，开髓时多有恶泉。 2.诊断要点主要根据牙髓已无活力，有牙随炎或外伤史，或牙齿变色等。深穿髓无 探痛，开随后多恶臭。 (四)牙酷钙化 有两种形式：a、结节性钙化，又称随石，游离于牙髓组织中或附在髓腔壁上：b、弥 漫性钙化，可致整个随腔闭锁，多见于外伤后的牙。 1.临床表现 一般无明显临床症状， 个别出现体位相关自发 一般与温度痛无关。 片示髓腔内有阻射的钙化物或呈弥漫性阻射影像而使原髓腔投射区消失。 2.诊断要点X线检查结果作为重要诊断依据。 (五)牙内吸收 是指正常的牙酷组织肉芽性变，分化出破牙本质细胞，从罐腔内部吸收牙体硬组织，致 壁变薄。临休上多发生于乳牙，乳牙外伤、经牙随切断术、盖随术的牙有可能发生 临床表现牙内吸收的乳 般无自觉症状 牙冠可能早现粉红色。 2。诊断要点X线片的典型表现是诊断牙体吸收的主要依据。 五)牙髓变性 牙髓变性种类很多，与乳牙牙体吸收有关。 牙体吸收有生理性吸收 和柄理性吸收。 病理性吸收有内吸收和外吸收，乳牙炎症、外伤和各种治疗后都有可能出现内吸收和外 吸收。 1.临床表现牙体吸收的乳牙一般无自觉症状。牙内吸收牙冠可能呈现粉红色。 2诊断要点X线片的典型表现是诊断牙体吸收的主要依据 二、乳牙根尖周病的临床表现及诊断 1、病因特点 来自于牙随的感染是乳牙尖周病最主要的病源，其次是外伤、牙齿发有异常和牙髓治疗
髓炎强烈。 （2）检查：近髓深龋或其他牙体硬组织疾患，或可见充填物存在；早期叩诊无明显不 适，当炎症波及根周组织，可出现叩诊不适。 2．诊断要点 根据疼痛的特征，影响患儿睡眠，冷热刺激可引起或加剧疼痛，有龋洞 或充填物。 （二）慢性牙髓炎 分为两类：未穿髓者称慢性闭锁性牙髓炎，穿髓者称慢性开放性牙髓炎。慢性开放性牙髓 炎又可分为慢性溃疡性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎。 1．临床表现 慢性牙髓炎的症状的轻重不一，相差较为悬殊，多数患牙症状轻微，甚至 无明显症状。 2．诊断要点 患牙有深龋，已穿髓，牙髓仍有活力，是慢性溃疡性牙髓炎的特征。患牙 有深龋，已穿髓，穿髓孔较大，龋洞内充满息肉，用探针轻拨息肉，查明其蒂部来源于牙髓 者为慢性增生性牙髓炎。无明显症状的慢件闭锁性牙髓炎需与深龋鉴别，深龋无自发痛，仅 有激发病，并且在刺激去除后疼痛即可消失。但深龋乳牙的牙髓多可能有炎症，对深龋未穿 髓的乳牙应尽可能地保护牙髓，通过治疗保持其牙髓活力。 （三）牙髓坏死 有细菌性、药物性或牙外伤引起，继发感染后称为牙髓坏疽。 1．临床表现 一般无疼痛症状（继发尖周炎或牙髓部分坏死可出现疼痛），牙体多有变 色，开髓时多有恶臭。 2．诊断要点 主要根据牙髓已无活力，有牙髓炎或外伤史，或牙齿变色等。深龋穿髓无 探痛，开髓后多恶臭。 （四）牙髓钙化 有两种形式：a、结节性钙化，又称髓石，游离于牙髓组织中或附在髓腔壁上；b、弥 漫性钙化，可致整个髓腔闭锁，多见于外伤后的牙。 1．临床表现 一般无明显临床症状，个别出现体位相关自发痛，一般与温度痛无关。X 片示髓腔内有阻射的钙化物或呈弥漫性阻射影像而使原髓腔投射区消失。 2．诊断要点 X 线检查结果作为重要诊断依据。 （五）牙内吸收 是指正常的牙髓组织肉芽性变，分化出破牙本质细胞，从髓腔内部吸收牙体硬组织，致 髓腔壁变薄。临床上多发生于乳牙，乳牙外伤、经牙髓切断术、盖髓术的牙有可能发生。 1．临床表现 牙内吸收的乳牙一般无自觉症状。牙冠可能呈现粉红色。 2．诊断要点 X 线片的典型表现是诊断牙体吸收的主要依据。 （五）牙髓变性 牙髓变性种类很多，与乳牙牙体吸收有关。 牙体吸收有生理性吸收和病理性吸收。 病理性吸收有内吸收和外吸收，乳牙炎症、外伤和各种治疗后都有可能出现内吸收和外 吸收。 1．临床表现 牙体吸收的乳牙一般无自觉症状。牙内吸收牙冠可能呈现粉红色。 2．诊断要点 X 线片的典型表现是诊断牙体吸收的主要依据； 二、乳牙根尖周病的临床表现及诊断 1、病因特点 来自于牙髓的感染是乳牙尖周病最主要的病源，其次是外伤、牙齿发育异常和牙髓治疗
过程中药物或充填材料使用不当等所至。乳牙牙髓治疗中，不宜使用三氧化二砷或酚醛树脂 液，它们对根尖周组织可造成严重化学性损伤，有时甚至伤害到恒牙胚。 2、临床表现特点 D早期症状不明显，就诊时病变多较严重，相当 一部分是出现急性牙槽脓肿或间隙感染 之后方才就诊， ②临床上的急性尖周炎多数是慢性尖周炎急性发作，可出现较为剧烈的自发性疼痛和形 合痛，患牙松动并有叩痛，根尖部或根分叉部的牙龈红肿，有的出现颌面部肿胀，所属淋巴 结肿大，并伴有全身症状 ③慢性根尖周炎无明显自觉症状，可能出现患牙咀嚼不适感 、牙龈瘘管、反复溢脓肿服 史。临床检查可探及深洞或充填体，牙冠变色，或牙管等。 积聚在尖周组织的脓液易出现痿道，反复溢脓，反复肿胀，而且，因乳牙牙周组织较疏 松，脓液易从龈沟排出，加刚忠牙松动。牙银出现瘘道后，急性炎症则可转为慢性炎症。 ④X线片：急性根尖周炎时根尖部无明显改变或仪有牙周间隙增宽现象，慢性根尖周炎 可见根尖都和想分技部牙情母时坏投射影 3、诊断要点：急性根尖周炎可有典型咬合痛或自发性、剧烈持续的跳痛，牙龈或面部 账，叩诊敏感等：慢性根尖周炎确诊关键依据为X片。 三、乳牙根尖周病的特点 1、根尖周炎时可存在部分活随 2、易累及根分歧区域 3、易引起软组织肿册 4、易导致牙根吸收 5、牙槽骨骨质疏松，代谢活跃，对治疗反应好 第三节乳牙牙髓治疗 乳牙牙髓治疗目的 乳牙牙髓病和尖周病的治疗目的是： ①消除感染和慢性炎症，减轻疼痛： ②恢复牙齿功能，保持乳牙列的完整性，以利颌骨和牙弓的发有： ③延长患牙的保存时间，以发挥乳牙对继承恒牙的引导作用和减少对继承恒牙胚的影响 发育和萌出 ④维持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力，促进儿童的健康成长 、乳牙牙髓治疗的方法 乳牙牙髓病尖周病治疗方法 保存生活牙的治 ②不能保 生活牙髓只保存患牙的治疗 治愈尖周病，保存患牙，恢复功能的根管治疗术等，这些治疗统称为牙随治疗。 乳牙牙髓治疗应力求简使有效，以达到消除感染和炎症的目的，扩大乳牙保留范围，尽 力将志牙保存到替换时期。 由于乳牙牙本质薄，矿化程度较差，深龋感染很易波及牙髓，因而很难排除牙髓炎 的可能性，加以乳牙炎症疼痛不明显，儿童患者对病情的诉说不清，对检查的生 观表达不准 确，以及对常用的牙髓检查方法反应不够敏感等，使之常常难以确定牙髓的状况，故在牙髓 治疗中，在不易保存生活牙髓的情况下，应更重视保存患牙。其原则：保牙不保髓
过程中药物或充填材料使用不当等所至。乳牙牙髓治疗中，不宜使用三氧化二砷或酚醛树脂 液，它们对根尖周组织可造成严重化学性损伤，有时甚至伤害到恒牙胚。 2、临床表现特点 ①早期症状不明显，就诊时病变多较严重，相当一部分是出现急性牙槽脓肿或间隙感染 之后方才就诊。 ②临床上的急性尖周炎多数是慢性尖周炎急性发作，可出现较为剧烈的自发性疼痛和咬 合痛，患牙松动并有叩痛，根尖部或根分叉部的牙龈红肿，有的出现颌面部肿胀，所属淋巴 结肿大，并伴有全身症状。 ③慢性根尖周炎无明显自觉症状，可能出现患牙咀嚼不适感、牙龈瘘管、反复溢脓肿胀 史。临床检查可探及深龋洞或充填体，牙冠变色，或牙龈瘘管等。 积聚在尖周组织的脓液易出现瘘道，反复溢脓，反复肿胀，而且，因乳牙牙周组织较疏 松，脓液易从龈沟排出，加剧患牙松动。牙龈出现瘘道后，急性炎症则可转为慢性炎症。 ④X 线片：急性根尖周炎时根尖部无明显改变或仅有牙周间隙增宽现象，慢性根尖周炎 可见根尖部和根分歧部牙槽骨破坏投射影。 3、诊断要点：急性根尖周炎可有典型咬合痛或自发性、剧烈持续的跳痛，牙龈或颌面部肿 胀，叩诊敏感等；慢性根尖周炎确诊关键依据为 X 片。 三、乳牙根尖周病的特点 1、根尖周炎时可存在部分活髓 2、易累及根分歧区域 3、易引起软组织肿胀 4、易导致牙根吸收 5、牙槽骨骨质疏松，代谢活跃，对治疗反应好。 第三节 乳牙牙髓治疗 一、乳牙牙髓治疗目的 乳牙牙髓病和尖周病的治疗目的是： ①消除感染和慢性炎症，减轻疼痛； ②恢复牙齿功能，保持乳牙列的完整性，以利颌骨和牙弓的发育； ③延长患牙的保存时间，以发挥乳牙对继承恒牙的引导作用和减少对继承恒牙胚的影响 （发育和萌出）； ④维持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力，促进儿童的健康成长。 二、乳牙牙髓治疗的方法 乳牙牙髓病尖周病治疗方法 ① 保存生活牙髓的治疗 ② 不能保存生活牙髓只保存患牙的治疗 ③ 治愈尖周病，保存患牙，恢复功能的根管治疗术等，这些治疗统称为牙髓治疗。 乳牙牙髓治疗应力求简便有效，以达到消除感染和炎症的目的，扩大乳牙保留范围，尽 力将患牙保存到替换时期。 由于乳牙牙本质薄，矿化程度较差，深龋感染很易波及牙髓，因而很难排除牙髓炎 的可能性，加以乳牙炎症疼痛不明显，儿童患者对病情的诉说不清，对检查的主观表达不准 确，以及对常用的牙髓检查方法反应不够敏感等，使之常常难以确定牙髓的状况，故在牙髓 治疗中，在不易保存生活牙髓的情况下，应更重视保存患牙。其原则：保牙不保髓
(一)盖随术 盖髓术分为直接盖髓术和间接牙髓治疗（间接盖髓术）。 盖髓术中所用的药物为盖髓剂。盖髓剂应具备以下的性能 ①良好的生物相容性 对牙髓无刺激件和无毒性 ②有促进牙髓组织修复再生能力： ③有较强的杀南。抑芮能力和渗透作用； ④药效稳定而持久，使用方便等。 氨氧化钙及其制刻是目前首洗的盖萄剂 1。间接牙健治疗 ①适应证：深樽近髓或外伤牙冠折断近髓无明显牙髓炎症症状或体征的患牙，X线检 查无病理性改变。 ②治疗步骤：去腐一盖髓（氢氧化钙）一垫底、充填一二次去腐及充填（观察36个 月后) 近年来有学者倾向于一步法间接牙髓治疗，即在一次就诊内尽量去除龋坏组织后，放置 保护性衬里，即刻进行永久性修复。 ③定期复查：3~6个月定期临床及X线检查。 2、直接盖随术 ①活应证：牙髓活力正常，无任何症状或体征，制洞时的意外露游，或游团小于mm 聚销的电死。外伤温近浙鲜塞随的患牙直接造植术段不推荐用于乳牙特别是源护 去膈未尽的以外露 ②治疗步骤：隔湿→消毒+盖髓+充填 ③定期复查：术后每3~6个月定期临床及X线检查。一般术后13个月可在盖髓处 观察到牙本质桥的出现。 一)明牙牙游切断术 1、适应证：深龋 部分冠髓牙髓炎，牙外伤冠折牙髓外露 2、乳牙牙髓切断术药物：甲醛甲酚合剂（℉C)、戊二醛、硫酸亚铁溶液、氢氧化钙制 剂和TA等！ 3、治疗光零 (三)乳牙根管治疗术 是指通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，并用可吸收的 充填材料充填根管，防止发生根尖周病或促进根尖周病愈合， 1、适应证 ①牙随炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术的志牙 ②牙髓坏死而应保留的忠牙： ③根尖周炎症而具有保留价值的患牙， 2、禁忌症 ①牙冠破坏严重，无法再修复的志牙 ②静室底穿孔： ③根尖及根分叉区骨质破坏范围广，炎症已累及继承恒牙胚 ④广泛根内吸收或外吸收>根长1/3： ⑤下方有含牙囊肿或滤泡饔肿 3、治疗步骤 对于有急性症状的忠牙应先做应急处建：建立腔引流 b.切开排脓：
（一）盖髓术 盖髓术分为直接盖髓术和间接牙髓治疗（间接盖髓术）。 盖髓术中所用的药物为盖髓剂。盖髓剂应具备以下的性能： ①良好的生物相容性，对牙髓无刺激件和无毒性； ②有促进牙髓组织修复再生能力； ③有较强的杀菌。抑菌能力和渗透作用； ④药效稳定而持久，使用方便等。 氢氧化钙及其制剂是目前首选的盖髓剂。 1．间接牙髓治疗 ①适应证：深龋近髓或外伤牙冠折断近髓无明显牙髓炎症症状或体征的患牙，X 线检 查无病理性改变。 ②治疗步骤：去腐→盖髓（氢氧化钙）→垫底、充填→二次去腐及充填（观察 3~6 个 月后）。 近年来有学者倾向于一步法间接牙髓治疗，即在一次就诊内尽量去除龋坏组织后，放置 保护性衬里，即刻进行永久性修复。 ③定期复查：3~6 个月定期临床及 X 线检查。 2、直接盖髓术 ①适应证：牙髓活力正常，无任何症状或体征，制洞时的意外露髓，露髓孔小于 1mm 的患牙，外伤冠折新鲜露髓的患牙。直接盖髓术一般不推荐用于乳牙，特别是龋源性 露髓或去龋未尽的以外露髓。 ②治疗步骤：隔湿→消毒→盖髓→充填 ③定期复查：术后每 3~6 个月定期临床及 X 线检查。一般术后 1~3 个月可在盖髓处 观察到牙本质桥的出现。 （二）乳牙牙髓切断术 1、适应证：深龋、部分冠髓牙髓炎，牙外伤冠折牙髓外露。 2、乳牙牙髓切断术药物：甲醛甲酚合剂（FC）、戊二醛、硫酸亚铁溶液、氢氧化钙制 剂和 MTA 等。 3、治疗步骤 （三）乳牙根管治疗术 是指通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，并用可吸收的 充填材料充填根管，防止发生根尖周病或促进根尖周病愈合。 1、适应证 ①牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术的患牙； ②牙髓坏死而应保留的患牙； ③根尖周炎症而具有保留价值的患牙。 2、禁忌症 ①牙冠破坏严重，无法再修复的患牙； ②髓室底穿孔； ③根尖及根分叉区骨质破坏范围广，炎症已累及继承恒牙胚； ④广泛根内吸收或外吸收>根长 1/3； ⑤下方有含牙囊肿或滤泡囊肿。 3、治疗步骤 对于有急性症状的患牙应先做应急处理：a．建立髓腔引流； b．切开排脓 ；