(X) 成觉 棉签或压舌板轻触两侧软腭及咽后壁，了解有无感觉。舌后的 功能 味觉检查方法同前面演示过的面神经检查。 嘱志者张口发“啊”音，用压舌板轻触左侧及右侧咽后壁，正 常应有作呕吐反应，有舌咽或迷走神经损苦时，忠侧咽反射迟 钝或消失。 8 副神经 嘱被拾者把头转向一铡，抵抗拾查者放在他腮上的手的反向力 (XD 明突 感觉被测肌（胸锁乳突肌）的肌力并进行双侧比较，观察该肌 肌 有无菱缩 斜方 嘱被检者耸肩，抵抗检查者双手施予的压力，感觉被测肌（斜方 肌 肌)的肌力并进行双侧比较，观察该肌有无菱缩。 舌下神经 运动 拾查时首先崛串者张口，观察舌在口腔内位智、形态以及有无 (xI) 功能 肌纤维颤动。然后嘱患者伸舌，观察有无向 一侧的偏斜，有无 舌肌萎缩。再请惠者用舌尖分别项推两侧口颊部，检查者用手 指按压频部测试肌力。 (三)运动系统检查 序号 检查内容 检查方法 注意 肢体骨能 观察、触摸患者肢体、躯干乃至颜面的肌肉看有无萎缩或肥大，两 区分肌萎缩、假 容积肌 侧对比：必要时用软尺测量肢体周径，检查者以骨性标志为准上下 性肥大 一定尺度，再环绕肢体测量，两侧对比。 四 用触摸忠者肌肉的硬度和被动屈伸及旋前旋后动作感知阻力来进行 分折刀样、铅 肌张力 判别。 齿轮样肌 张力增高 四肢骨骼 嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。检查时双侧对比。 堂捉肌力分级， 肌肌力 瘫痪呈肌群性分布时，以关节为中心检查肌群的伸、屈、内收、外 各级肌力表现。 据、旋前、岸后空， 堂握中报性麻 雍痪呈节段性分布 需对相应的单块肌肉分别检查 及周围性璀痪的 瘫痪不明显时，行轻瘫试验：上肢平伸试验，下肢轻瘫试验，Jackson 鉴别。 全身共济 检查时按以下七个方面进行： 区分小脑性共济 运动 (1)一般观察：观察患者日常活动，如吃饭、穿衣、系纽扣、取物 失调和感觉性封 书写、讲话、站立及步态等是否协调，有无动作性震颤和语言顿挫 济失调在各个格 手臂，然后以食指尖触摸自己的易 查中的表现。 （3)轮替试验： 往复动作的准确性和协调性：嘱患 者前臂反复旋前和旋后，或用手掌和手背快速交替接触床面或桌面 (4)跟膝胫试验：騙忠者仰卧，抬高一侧下肢，屈膝后将足跟置 对侧膝盖上，然后贴胫骨向下移动至踝部。小脑性共济失调患者抬 腿和触膝时动作幅度大，不准确，贴胫骨下移时摇晃不稳。 (5)反跳试验：嘱患者用力屈肘，检查者捏其腕部向相反方向用力 随即突然松手，正常人因为对抗肌的拮抗作用而使前臂屈曲迅即终 止，小脑病变患者可能会碰到自己的身体。 (6)昂伯(Romberg)征：嘱患者双足并拢直立，双手向前平伸， 先睁眼后闭眼，观察其姿势平衡。 (7)卧起试验：嘱受试者由仰卧位坐起，不能借助手支撑。正常人 哈
26 (Ⅹ) 感觉 功能 棉签或压舌板轻触两侧软腭及咽后壁，了解有无感觉。舌后的 味觉检查方法同前面演示过的面神经检查。 咽反 射 嘱患者张口发“啊”音，用压舌板轻触左侧及右侧咽后壁，正 常应有作呕吐反应，有舌咽或迷走神经损害时，患侧咽反射迟 钝或消失。 8 副神经 (Ⅺ) 胸锁 乳突 肌 嘱被检者把头转向一侧，抵抗检查者放在他腮上的手的反向力， 感觉被测肌（胸锁乳突肌）的肌力并进行双侧比较，观察该肌 有无萎缩。 图 斜方 肌 嘱被检者耸肩，抵抗检查者双手施予的压力，感觉被测肌(斜方 肌)的肌力并进行双侧比较，观察该肌有无萎缩。 图 9 舌下神经 (Ⅻ) 运动 功能 检查时首先嘱患者张口，观察舌在口腔内位置、形态以及有无 肌纤维颤动。然后嘱患者伸舌，观察有无向一侧的偏斜，有无 舌肌萎缩。再请患者用舌尖分别顶推两侧口颊部，检查者用手 指按压颊部测试肌力。 （三）运动系统检查 序号 检查内容 检查方法 注意 1 肢体骨骼 肌容积肌 观察、触摸患者肢体、躯干乃至颜面的肌肉看有无萎缩或肥大，两 侧对比；必要时用软尺测量肢体周径，检查者以骨性标志为准上下 一定尺度，再环绕肢体测量，两侧对比。 区分肌萎缩、假 性肥大 2 四肢 肌张力 用触摸患者肌肉的硬度和被动屈伸及旋前旋后动作感知阻力来进行 判别。 区分折刀样、铅 管样、齿轮样肌 张力增高。 3 四肢骨骼 肌肌力 嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。检查时双侧对比。 瘫痪呈肌群性分布时，以关节为中心检查肌群的伸、屈、内收、外 展、旋前、旋后等； 瘫痪呈节段性分布，需对相应的单块肌肉分别检查。 瘫痪不明显时，行轻瘫试验：上肢平伸试验，下肢轻瘫试验，Jackson 征。 掌握肌力分级， 各级肌力表现。 掌握中枢性瘫痪 及周围性瘫痪的 鉴别。 4 全身共济 运动 检查时按以下七个方面进行： （1）一般观察：观察患者日常活动，如吃饭、穿衣、系纽扣、取物、 书写、讲话、站立及步态等是否协调，有无动作性震颤和语言顿挫 等。 （2）指鼻试验; 嘱患者尽量伸直手臂，然后以食指尖触摸自己的鼻 尖，先睁眼后闭眼以一定速度重复进行。 （3）轮替试验：观察患者快速、往复动作的准确性和协调性；嘱患 者前臂反复旋前和旋后，或用手掌和手背快速交替接触床面或桌面。 （4）跟膝胫试验：嘱患者仰卧，抬高一侧下肢，屈膝后将足跟置于 对侧膝盖上，然后贴胫骨向下移动至踝部。小脑性共济失调患者抬 腿和触膝时动作幅度大，不准确，贴胫骨下移时摇晃不稳。 （5）反跳试验：嘱患者用力屈肘，检查者握其腕部向相反方向用力， 随即突然松手，正常人因为对抗肌的拮抗作用而使前臂屈曲迅即终 止，小脑病变患者可能会碰到自己的身体。 （6）昂伯（Romberg）征：嘱患者双足并拢直立，双手向前平伸， 先睁眼后闭眼，观察其姿势平衡。 （7）卧起试验：嘱受试者由仰卧位坐起，不能借助手支撑。正常人 区分小脑性共济 失调和感觉性共 济失调在各个检 查中的表现
于屈曲躯干的同时下肢下压。 不自主 指患者在意识清醒的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目 运动 的的异常运动，常见的有：①痉李发作：②扭转痉李：③震颤（前 止性、动作性、姿势性)：④舞蹈样动作：⑤手足徐动。 姿势和步 观察患者卧、坐、立和行走的姿势，可能发现对于诊断有价值的线 索。常见的异常步态包括：痉李性偏瘫步态、羟挛性截瘫步态、 张步态、小脑性步态、醉酒步态、感觉性共济失调步 跨阙步态 肌病步态、意病步态等。 (四)感觉系统检查 由于感觉功能检查存在主观因素，为较好的得到诊断依据，需要遵循以下原则： 每一步检查前向病人解释检查目的和方法 检查过程中始终婴求患者闭上眼睛，避免暗示性提问： ◆ 左右对比，上下对比，肢体近瑞和远端对比 ◆ 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围。 序号检查内容 检查方法 注意 体位 患者为仰卧位，处于解剖位 2 厢觉 用大头针的尖端和纯端交替轻刺皮肤，询问是否痛。 如有感觉障 触觉 让患者闭目，用棉花捻成细条轻触皮肤，询问触碰部位。 碍，记录部位 温度觉用装冷水(0-10℃)和热水(40-50℃)的玻璃试管，分别接触皮朋 范围和是否双 辨别冷、热感。如痛、触觉无改变 一般不必再查温度觉 侧对称等。 3 运动觉 嘱患者闭目，检查者手指轻轻捏住患者指、趾的两侧，向上、向下 移动5°左右，嘱其说出移动的方向。 位置觉 嘱患者闭目，检查者移动患者肢体至特定位置，嘱患者报告所放位 置，或用对侧肢体植伤移动位置 振动觉 将振动的音叉(128)柄置于患者骨隆起处 如足趾 ,内外踝 在 一次振动的 骨、髌骨、髂峰、肋骨、手指、尺桡骨茎突、鹰嘴、锁骨、胸骨等 时间内完成检 部位，询问有无振动的感觉，两侧对比。 复 实体觉岳患者闭目，将常见物体，如钥匙、钢笔或手表等，放在忠者手中 合觉 让其触摸和感受，说出物体的大小、形状和名称。 定位觉 患者闭目，用竹签轻触者皮肤，让患者用手指出触及的部位。 正常误差在10cm以内。 图形觉病患者闭目，用竹签在患者的皮肤上画各种简单图形，如圆形、方 形、二角形，然后请患者说出所画的图形 两点親 患者闭日， 别觉 受为一点为止，此前一次两脚间距离即为患者所能分辨的最小两点 间距离。 特别是深反射，应注意让患者保持平静和放松，肢体自然放置。腱反射的强度和 击的力量有关，因此敲击力量要适中。反射活动的强弱存在个体差异，为客观的比较两侧反射活动的情 况，检查时应做到两侧肢体的姿势一样。病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉 以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。根据反射改变分为亢进、增强、正常、减弱、消失和异常反射
27 于屈曲躯干的同时下肢下压。 5 不自主 运动 指患者在意识清醒的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目 的的异常运动，常见的有：①痉挛发作；②扭转痉挛；③震颤（静 止性、动作性、姿势性）；④舞蹈样动作；⑤手足徐动。 6 姿势和步 态 观察患者卧、坐、立和行走的姿势，可能发现对于诊断有价值的线 索。常见的异常步态包括：痉挛性偏瘫步态、痉挛性截瘫步态、慌 张步态、小脑性步态、醉酒步态、感觉性共济失调步态、跨阈步态、 肌病步态、癔病步态等。 （四）感觉系统检查 由于感觉功能检查存在主观因素，为较好的得到诊断依据，需要遵循以下原则： ◼ 每一步检查前向病人解释检查目的和方法； ◼ 检查过程中始终要求患者闭上眼睛，避免暗示性提问； ◼ 左右对比，上下对比，肢体近端和远端对比； ◼ 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围。 序号 检查内容 检查方法 注意 1 体位 患者为仰卧位，处于解剖位置。 2 浅 感 觉 痛觉 用大头针的尖端和钝端交替轻刺皮肤，询问是否痛。 如有感觉障 碍，记录部位， 范围和是否双 侧对称等。 触觉 让患者闭目，用棉花捻成细条轻触皮肤，询问触碰部位。 温度觉 用装冷水（0-10℃）和热水（40-50℃）的玻璃试管，分别接触皮肤， 辨别冷、热感。如痛、触觉无改变，一般不必再查温度觉。 3 深 感 觉 运动觉 嘱患者闭目，检查者手指轻轻捏住患者指、趾的两侧，向上、向下 移动 5°左右，嘱其说出移动的方向。 位置觉 嘱患者闭目，检查者移动患者肢体至特定位置，嘱患者报告所放位 置，或用对侧肢体模仿移动位置。 振动觉 将振动的音叉（128Hz）柄置于患者骨隆起处，如足趾、内外踝、胫 骨、髌骨、髂嵴、肋骨、手指、尺桡骨茎突、鹰嘴、锁骨、胸骨等 部位，询问有无振动的感觉，两侧对比。 在一次振动的 时间内完成检 查 4 复 合 觉 实体觉 嘱患者闭目，将常见物体，如钥匙、钢笔或手表等，放在患者手中 让其触摸和感受，说出物体的大小、形状和名称。 定位觉 嘱患者闭目，用竹签轻触患者皮肤，让患者用手指出触及的部位。 正常误差在 10cm 以内。 图形觉 嘱患者闭目，用竹签在患者的皮肤上画各种简单图形，如圆形、方 形、三角形等，然后请患者说出所画的图形。 两点辨 别觉 嘱患者闭目，检查者将钝头的两脚规分开，两脚同时接触患者皮肤。 如果患者能感受到两点，则缩小两脚间距离，直到两脚接触点被感 受为一点为止，此前一次两脚间距离即为患者所能分辨的最小两点 间距离。 （五）反射检查 进行反射检查，特别是深反射，应注意让患者保持平静和放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲 击的力量有关，因此敲击力量要适中。反射活动的强弱存在个体差异，为客观的比较两侧反射活动的情 况，检查时应做到两侧肢体的姿势一样。病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉 以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。根据反射改变分为亢进、增强、正常、减弱、消失和异常反射
记录时用(，+，+，++，+)描述。 序号■ 检查内容 检查方法 注意 腹壁反射 患者仰卧， 双膝半屈，腹肌松弛。 检查者用竹签沿肋缘、平脐 角膜反射在 和腹股沟上，由外向内轻划过腹壁皮肤（菱形），反射活动表现 顿神经检查 射 为上、中、下腹雎肌肉的收缩。 中已述及。 提架反射 男性出者，仰卧，双下肢微分开。检查者用竹签在忠者股内侧 掌据浅反射 近腹股沟处，由上而下轻划皮肤。 反附活动表即为同提柴 的反射。 收缩，睾丸上提 肛门反射 患者胸膝卧位或侧卧位，检查者轻划患者肛门周围皮肤，反射 活动表现为肛门外括约肌的收缩。 跖反射 拾杏方法同Babinski sign,正常反应为各个足趾屈曲 2 深 肱二头肌反 检查时患者坐位或卧位， 肘部半屈，检查者将左手拇指或中指 肌皮神 射 置于患者肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击手指。反射活动 表现为肱二头肌收缩，前臂屈曲。 图 肱三头肌反患者坐位或卧位，肘部半屈，检查者以左手托住其肘关节，右 C-,桡神经 射 手持即诊纸即击度嘴上方的肢二头肌肌腱。反射活动现为助 三头肌收缩，前臂伸展。 桡骨膜反射 忠者卧位或坐位，肘部半屈半旋前位，检查者用叩诊锤叩击其 C6,桡神经 桡侧茎突上5cm处。反射活动表现为肱桡肌收缩，肘关节屈曲， 图 前臂旋前，有时伴有手指屈曲动作。 膝反射 呢者必位时酸关节屈曲q0· 小腿自然下垂：仰卧位时检查 ,股神经 者左手托其膝后使膝关节呈120°屈曲。叩诊锤叩击膝盖下方的 图 股四头肌肌腱。反射活动表现为股四头肌收缩，小腿伸展。 踝反射 患者仰卧位或俯卧位，屈膝90°；或跪于椅面上。检查者左手 S,胫神经 使其足背屈，右手持叩诊锤叩击跟雕。反射活动表现为腓肠肌 和比目鱼肌收缩，足趾跖屈。 髌件李 患者仰卧，下肢伸直，检查者用拇、示两指捏住髌骨上缘， 突 为腱反射极 然而迅速地将髌骨向下推移，并继续保持适当的推力，阳性反 度亢进的表 应为股四头肌有节律的收缩使髌骨急速上下移动，超过三次。 现，记录为 踝阵李 患者们卧，检杏者以左手托其小银后使膝部半屈曲，右手托其 足底快速向上用力，使其足背屈并继续保持适当的推力， 阳性 图 反应为踝关节节律性的反复伸屈动作，超过三次。 Hoffmann 检查者左手握住患者腕上方，右手食指和中指夹住患者中指第 C-T,正中 sign 二指节，拇指向下迅速弹刮患者中指指盖，阳性反应为除中指 神经 外其余各指屈曲，双侧对比。 检查者左手握住志者腕上方， 使患者手下垂，右手手指弹击忠 -T,正中 s1gn 者手指的第三指节，阳性反应为各指屈曲，双侧对比。 神 病Babinski 以竹签或叩诊锤柄沿足底外侧从后向前轻划，至小趾跟部再转 图 sign 向拇趾侧，阳性表现为拇趾背屈，余四趾呈扇形展开。 Oppenheim 检查者用食指及中指的指节沿病人的胫骨前侧用力由上向下推 sign 出现拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性 Chaddock 以竹签由后向前上方向轻划外深关节下方皮肤，有拇趾背屈， sign 余四趾扇形展开者为阳性
28 记录时用（-，+，++，+++，++++）描述。 序号 检查内容 检查方法 注意 1 浅 反 射 腹壁反射 患者仰卧，双膝半屈，腹肌松弛。检查者用竹签沿肋缘、平脐 和腹股沟上，由外向内轻划过腹壁皮肤（菱形），反射活动表现 为上、中、下腹壁肌肉的收缩。 角膜反射在 颅神经检查 中已述及。 掌握浅反射 的反射弧。 提睾反射 男性患者，仰卧，双下肢微分开。检查者用竹签在患者股内侧 近腹股沟处，由上而下轻划皮肤。反射活动表现为同侧提睾肌 收缩，睾丸上提。 肛门反射 患者胸膝卧位或侧卧位，检查者轻划患者肛门周围皮肤，反射 活动表现为肛门外括约肌的收缩。 跖反射 检查方法同 Babinski sign，正常反应为各个足趾屈曲。 2 深 反 射 肱二头肌反 射 检查时患者坐位或卧位，肘部半屈，检查者将左手拇指或中指 置于患者肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击手指。反射活动 表现为肱二头肌收缩，前臂屈曲。 C5-6，肌皮神 经 图 肱三头肌反 射 患者坐位或卧位，肘部半屈，检查者以左手托住其肘关节，右 手持叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱。反射活动表现为肱 三头肌收缩，前臂伸展。 C6-7，桡神经 图 桡骨膜反射 患者卧位或坐位，肘部半屈半旋前位，检查者用叩诊锤叩击其 桡侧茎突上 5cm 处。反射活动表现为肱桡肌收缩，肘关节屈曲， 前臂旋前，有时伴有手指屈曲动作。 C5-6，桡神经 图 膝反射 嘱患者坐位时膝关节屈曲 90°，小腿自然下垂；仰卧位时检查 者左手托其膝后使膝关节呈 120°屈曲。叩诊锤叩击膝盖下方的 股四头肌肌腱。反射活动表现为股四头肌收缩，小腿伸展。 L2-4，股神经 图 踝反射 患者仰卧位或俯卧位，屈膝 90°；或跪于椅面上。检查者左手 使其足背屈，右手持叩诊锤叩击跟腱。反射活动表现为腓肠肌 和比目鱼肌收缩，足趾跖屈。 S1-2，胫神经 图 髌阵挛 患者仰卧，下肢伸直，检查者用拇、示两指捏住髌骨上缘，突 然而迅速地将髌骨向下推移，并继续保持适当的推力，阳性反 应为股四头肌有节律的收缩使髌骨急速上下移动，超过三次。 为腱反射极 度亢进的表 现，记录为 ++++。 图 踝阵挛 患者仰卧，检查者以左手托其小腿后使膝部半屈曲，右手托其 足底快速向上用力，使其足背屈并继续保持适当的推力，阳性 反应为踝关节节律性的反复伸屈动作，超过三次。 Hoffmann sign 检查者左手握住患者腕上方，右手食指和中指夹住患者中指第 二指节，拇指向下迅速弹刮患者中指指盖，阳性反应为除中指 外其余各指屈曲，双侧对比。 C7－T1，正中 神经 Rossolimo sign 检查者左手握住患者腕上方，使患者手下垂，右手手指弹击患 者手指的第三指节，阳性反应为各指屈曲，双侧对比。 C7－T1，正中 神经 3 病 理 反 射 Babinski sign 以竹签或叩诊锤柄沿足底外侧从后向前轻划，至小趾跟部再转 向拇趾侧，阳性表现为拇趾背屈，余四趾呈扇形展开。 图 Oppenheim sign 检查者用食指及中指的指节沿病人的胫骨前侧用力由上向下推 动，出现拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。 Chaddock sign 以竹签由后向前上方向轻划外踝关节下方皮肤，有拇趾背屈， 余四趾扇形展开者为阳性
Gordon sign握挤腓肠肌，有拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。 (六)脑膜刺漱征检查 序号检查内容 检查方法 注意 颈强直 嘱忠者去枕仰卧，两下肢伸直，检查者轻托枕部使头部向前屈颈， 图 如出现颈部抵抗，下颏不能触及胸骨柄，则存在颈强直。记录颏胸 距（几横指） 2 Kernig sign患者仰卧，检查者托起忠者一侧大腿，使髋关节和膝关节各屈曲星 直角，再用一手固定膝关节，另一手握住足跟，抬高小腿，正常人 可使大腿与小腿间夹角达135以上，阳性表现为伸膝受限，并伴有 大龈后制及围窝疼痛。 Brudzinski 病人仰卧，两下肢伸直，检查者轻托枕部使头部向前屈颈，两侧大 图 s1gn 腿及小腿出现自发性屈曲运动者为阳性。 (七)自主神经功能检查 序号 检杏内容 检杏方法 般检查 观察皮肤色泽、温度、质地、汗液分泌和营养情况：观察毛发与指甲情况：观察 有无尿溜留或尿失禁，有无大便秘结或大便失禁；询问或检查性功能。 2自主神经反射眼心反射、卧立试验、皮肤划痕试验、立毛反射。 四、眼底检查（眼底镜） 序号检查步骤 检查内容 准备 (1)调整受检者坐位于适当高度，以检查者感觉舒适为宜。 (2)关暗室内光线，以利观察眼内情况，打开眼底镜光源，通常调节光线为大圆 白色光束（小圆白色光束更有利于检查小瞳孔时眼底）。 (3)正确握持眼底镜，透镜盘先置于+8至+10处(“+”为远视调节，“-”为近视 调节)，检查中，示指始终置于透镜转盘上以便于调节焦距。 (4)检查右眼时，检查者站于受检者右侧，右手持镜，用右眼观察：检查左眼时， 检查者站于受检者左侧，左手持镜，用左眼观察：保持眼底镜顶端紧靠眉弓内侧， 并与头部运动一致：受检者视线越过检查者肩，注视前上方远处不动，检查者与 受检者均不能戴眼镜， 2 开始检查 检查者一手持眼底镜，另一手固定受检者头部，拇指置于其眉弓附近。镜检从露 受检者10-20cm远处开始，与其视线呈15度角移近瞳孔，用示指逆时针拨动转盘， 将光束照在瞳孔上。 检查角膜、晶状 边党诉受拾明，边从+8至+10光府逆时针动转盘，按彻昭法拾查围的角膜、 体和玻璃体有 晶状体、玻璃体透明度（若有混浊，在红色反光中可见到黑影），继续调节屈光 无混浊 及检查距离检查眼底，至看清视网膜血管。 检查眼底 (1)视乳头：为桔黄色至淡红色圆形或椭圆结构，边界清晰，泉侧稍模糊，可充 (图) 满甚至超过眼底镜视野。如未见到视乳头应沿网膜血管分支由细到粗方向追踪， 可以找到视乳头。准确调节焦距至看清视乳头，其中央偏颜侧可见到黄白色的生 理凹陷 (2)视网膜：正常人视网膜透明，呈均匀深桔红色，检查时注意周围视网膜有无 异常，如水肿、渗出、出血、色素斑，并注意其大小、形态、颜色与分布。检查 中，头部与眼底镜始终作为一个整体移动，使视野保持在视网膜上。当受检者与
29 Gordon sign 握挤腓肠肌，有拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。 （六）脑膜刺激征检查 序号 检查内容 检查方法 注意 1 颈强直 嘱患者去枕仰卧，两下肢伸直，检查者轻托枕部使头部向前屈颈， 如出现颈部抵抗，下颏不能触及胸骨柄，则存在颈强直。记录颏胸 距（几横指）。 图 2 Kernig sign 患者仰卧，检查者托起患者一侧大腿，使髋关节和膝关节各屈曲呈 直角，再用一手固定膝关节，另一手握住足跟，抬高小腿，正常人 可使大腿与小腿间夹角达 135º 以上，阳性表现为伸膝受限，并伴有 大腿后侧及膕窝疼痛。 图 3 Brudzinski sign 病人仰卧，两下肢伸直，检查者轻托枕部使头部向前屈颈，两侧大 腿及小腿出现自发性屈曲运动者为阳性。 图 （七）自主神经功能检查 序号 检查内容 检查方法 1 一般检查 观察皮肤色泽、温度、质地、汗液分泌和营养情况；观察毛发与指甲情况；观察 有无尿溜留或尿失禁，有无大便秘结或大便失禁；询问或检查性功能。 2 自主神经反射 眼心反射、卧立试验、皮肤划痕试验、立毛反射。 四、眼底检查（眼底镜） 序号 检查步骤 检查内容 1 准备 （1）调整受检者坐位于适当高度，以检查者感觉舒适为宜。 （2）关暗室内光线，以利观察眼内情况，打开眼底镜光源，通常调节光线为大圆 白色光束（小圆白色光束更有利于检查小瞳孔时眼底）。 （3）正确握持眼底镜，透镜盘先置于+8 至+10 处（“+”为远视调节，“-”为近视 调节），检查中，示指始终置于透镜转盘上以便于调节焦距。 （4）检查右眼时，检查者站于受检者右侧，右手持镜，用右眼观察；检查左眼时， 检查者站于受检者左侧，左手持镜，用左眼观察；保持眼底镜顶端紧靠眉弓内侧， 并与头部运动一致；受检者视线越过检查者肩，注视前上方远处不动，检查者与 受检者均不能戴眼镜。 2 开始检查 检查者一手持眼底镜，另一手固定受检者头部，拇指置于其眉弓附近。镜检从距 受检者 10-20cm 远处开始，与其视线呈 15 度角移近瞳孔，用示指逆时针拨动转盘， 将光束照在瞳孔上。 3 检查角膜、晶状 体和玻璃体有 无混浊 边靠近受检眼，边从+8 至+1O 屈光度逆时针拨动转盘，按彻照法检查眼的角膜、 晶状体、玻璃体透明度(若有混浊，在红色反光中可见到黑影)，继续调节屈光度 及检查距离检查眼底，至看清视网膜血管。 4 检查眼底 （图） （1）视乳头：为桔黄色至淡红色圆形或椭圆结构，边界清晰，鼻侧稍模糊，可充 满甚至超过眼底镜视野。如未见到视乳头应沿网膜血管分支由细到粗方向追踪， 可以找到视乳头。准确调节焦距至看清视乳头，其中央偏颞侧可见到黄白色的生 理凹陷； （2）视网膜：正常人视网膜透明，呈均匀深桔红色，检查时注意周围视网膜有无 异常，如水肿、渗出、出血、色素斑，并注意其大小、形态、颜色与分布。检查 中，头部与眼底镜始终作为一个整体移动，使视野保持在视网膜上。当受检者与
检查者均无屈光不正时，“0”即能看清视网膜。当受检者或检查者为近视时，则 需逆时针旋转转盘为负数（即凹透镜，通常用红色数字显示）才能调节焦点于视网 膜上：当受检者或检查者为远视或晶状体摘除时，则需顺时针旋转转盘至正数（即 凸透镜，通常用黑色数字显示)： 5 检杏视网膜血检杏视网膜血管时，注意风分动、静脉。动脉色鲜红面细反光强，静脉色暗红， 管 正常动静脉直径之比为2：3-3：4。在四个方向沿血管向外追踪，检查动静脉直径 之比例，动静脉交叉压迹情况。 检查黄斑 黄斑主要负责中心视力。啊受检者短暂注视眼底镜光线，或直接向外移动光束， 约2个视乳头直径，此时可见到黄斑。黄斑为一无血管区，直径稍大于乳头，但 边界不清。未扩瞳时，检查黄斑有一定困难，角膜反光常干扰黄斑检查，向两侧 稍作移动有助于黄斑检查。 五、上、下肢神经损伤的判断 周围神经分为颅神经、脊神经和自主神经，它是神经元的突起，又称神经纤维，由轴索、髓鞘和施 万鞘组成。周围神经损伤可以分为神经传导功能障碍(neuropraxia),神经轴索断裂(axonotmesis)和 神经断裂(neurotmesis)。其临床表现包括：运动功能障碍、感觉功能障碍、神经营养性改变，同时可 以借助神经电生理检查鉴别 常见周围神经损伤的判围 1.臂丛神经损伤 (1)全臂从损伤：全臂从损伤早期，整个上肢是迟缓性难痰，各关节不能主动活动，但被动活动正 常。上肢腱反射全部清失，温度路低，肢体远端肿胀。并（或）出现Hoer综合征。晚期，上肢肌肉显 著萎缩，各关节常因关节囊李缩而致被动活动受限，尤以肩关节与指关节严重。 (②)臂从上部损 :较多见， 为颈 、颈6神经根在厄氏点损伤所致。该点在肩胛上神经近侧，胸长 神经和肩用背神经远端。前锯肌与菱形肌不受影响。多因外伤使头肩分离、肩部下压或产伤等引起。主 要表现为颈5、颈6脊神经根支配区肌群麻痹。由臂丛上干发出的神经有：肩胛上神经、肌皮神经、腋 神经和部分桡神经。因三角肌和冈上肌瘫痪，故肩不能外展：冈下肌和小圆肌瘫，则肩关节不能外旋： 白胛下肌和大圆肌班，则启不能内旋：啮一头肌、肢肌等，时关节不能屈曲而保持伸直位：旋后肌 瘫致前臂于旋前位 另外，肩部、前臂和手外侧感觉丧失 (③)臂丛下部损伤：主要是颈8、胸1神经根损伤，多因上肢过度上拍或伸展及臀位产时牵拉驱干过 重等引起。主要临床表现为尺神经及部分正中神经和桡神经麻痹，即手内肌瘫痪，有爪状畸形。在臂丛 下干损伤时，手指屈肌和伸肌瘫痪。手和前臂尺侧麻木，上臂内侧有一小条麻木区。可出现Horner综 合征。 2.正中神经损伤 肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤，骨折复位后往往能自行恢复。在前臂下部和腕部， 中神经比较表浅，易被锐器损伤。临床上在前臂上部受伤后，受该神经支配的肌肉活动功能和皮肤感觉， 除旋前圆肌外全部运动消失，包括拇指、示指、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌。若在腕部受伤， 前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和对掌功能障碍。感觉障碍范围主要在掌面的桡侧一般，拇指、示指 和中指的掌面，无名指的桡侧 一半及示指、中指末节的背面。 尺神经损伤 尺神经易在腕部和肘部损伤，腕部损伤主要表现为骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形 及手指内收、外展障碍。以及手部尺侧半和尺侧一个半小手指感觉障碍，特别是小指感觉消失。肘上损 伤除以上表现外另有环、小指末节屈曲功能障碍。 4.挠神经损伤 临床上产生垂腕、垂指、前臂旋前畸形，手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区。桡骨小头脱位可引起 30
30 检查者均无屈光不正时，“0”即能看清视网膜。当受检者或检查者为近视时，则 需逆时针旋转转盘为负数(即凹透镜，通常用红色数字显示)才能调节焦点于视网 膜上；当受检者或检查者为远视或晶状体摘除时，则需顺时针旋转转盘至正数(即 凸透镜，通常用黑色数字显示）。 5 检查视网膜血 管 检查视网膜血管时，注意区分动、静脉。动脉色鲜红而细反光强，静脉色暗红， 正常动静脉直径之比为 2:3-3:4。在四个方向沿血管向外追踪，检查动静脉直径 之比例，动静脉交叉压迹情况。 6 检查黄斑 黄斑主要负责中心视力。嘱受检者短暂注视眼底镜光线，或直接向外移动光束， 约 2 个视乳头直径，此时可见到黄斑。黄斑为一无血管区，直径稍大于乳头，但 边界不清。未扩瞳时，检查黄斑有一定困难，角膜反光常干扰黄斑检查，向两侧 稍作移动有助于黄斑检查。 五、上、下肢神经损伤的判断 周围神经分为颅神经、脊神经和自主神经，它是神经元的突起，又称神经纤维，由轴索、髓鞘和施 万鞘组成。周围神经损伤可以分为神经传导功能障碍（neuropraxia），神经轴索断裂(axonotmesis)和 神经断裂(neurotmesis)。其临床表现包括：运动功能障碍、感觉功能障碍、神经营养性改变，同时可 以借助神经电生理检查鉴别。 常见周围神经损伤的判断 1. 臂丛神经损伤 (1)全臂丛损伤：全臂丛损伤早期，整个上肢呈迟缓性瘫痪，各关节不能主动活动，但被动活动正 常。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀。并(或)出现 Horner 综合征。晚期，上肢肌肉显 著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动活动受限，尤以肩关节与指关节严重。 (2)臂丛上部损伤：较多见，为颈 5、颈 6 神经根在厄氏点损伤所致。该点在肩胛上神经近侧，胸长 神经和肩胛背神经远端。前锯肌与菱形肌不受影响。多因外伤使头肩分离、肩部下压或产伤等引起。主 要表现为颈 5、颈 6 脊神经根支配区肌群麻痹。由臂丛上干发出的神经有：肩胛上神经、肌皮神经、腋 神经和部分桡神经。因三角肌和冈上肌瘫痪，故肩不能外展；冈下肌和小圆肌瘫，则肩关节不能外旋； 肩胛下肌和大圆肌瘫，则肩不能内旋；肱二头肌、肱肌等瘫，则肘关节不能屈曲而保持伸直位；旋后肌 瘫致前臂于旋前位。另外，肩部、前臂和手外侧感觉丧失。 (3)臂丛下部损伤：主要是颈 8、胸 1 神经根损伤，多因上肢过度上抬或伸展及臀位产时牵拉躯干过 重等引起。主要临床表现为尺神经及部分正中神经和桡神经麻痹，即手内肌瘫痪，有爪状畸形。在臂丛 下干损伤时，手指屈肌和伸肌瘫痪。手和前臂尺侧麻木，上臂内侧有一小条麻木区。可出现 Horner 综 合征。 2．正中神经损伤 肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤，骨折复位后往往能自行恢复。在前臂下部和腕部，正 中神经比较表浅，易被锐器损伤。临床上在前臂上部受伤后，受该神经支配的肌肉活动功能和皮肤感觉， 除旋前圆肌外全部运动消失，包括拇指、示指、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌。若在腕部受伤， 前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和对掌功能障碍。感觉障碍范围主要在掌面的桡侧一般，拇指、示指 和中指的掌面，无名指的桡侧一半及示指、中指末节的背面。 3．尺神经损伤 尺神经易在腕部和肘部损伤，腕部损伤主要表现为骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形 及手指内收、外展障碍。以及手部尺侧半和尺侧一个半小手指感觉障碍，特别是小指感觉消失。肘上损 伤除以上表现外另有环、小指末节屈曲功能障碍。 4．桡神经损伤 临床上产生垂腕、垂指、前臂旋前畸形，手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区。桡骨小头脱位可引起