第十八章记录 ■ 记录的意义与要求 ■体温单 ■医嘱单 ■特别护理记录 ■病区值班报告
第十八章 记 录 ◼ 记录的意义与要求 ◼ 体温单 ◼ 医嘱单 ◼ 特别护理记录 ◼ 病区值班报告
医疗文件包括 ①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱 单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会 诊记录等。 ②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采 取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理 记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。 ■③检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单， 有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及 内窥镜检验报告单等。 ■④各种证明文件，有病员所在单位的有关证明、住院通知单 病危通知单等
医疗文件包括 ◼ ①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱 单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会 诊记录等。 ◼ ②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采 取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理 记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。 ◼ ③检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单， 有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及 内窥镜检验报告单等。 ◼ ④各种证明文件，有病员所在单位的有关证明、住院通知单、 病危通知单等
(一)医疗文件记录的意义 ■1.沟通：医护沟通、护士与护士之间沟通 ■2、评估病人 ■3、诊断治疗护理的依据 ■4.教学科研的重要资料 ■5.医院管理考核的重要信息和参考 ■6.医学统计的原始记录 ■7.法律的证明文件
（一）医疗文件记录的意义 ◼ 1．沟通：医护沟通、护士与护士之间沟通 ◼ 2、评估病人 ◼ 3、诊断治疗护理的依据 ◼ 4．教学科研的重要资料 ◼ 5．医院管理考核的重要信息和参考 ◼ 6．医学统计的原始记录 ◼ 7．法律的证明文件
(二)记录的书写要求 ■1.记录必须及时、准确、真实、完善、内容 简明扼要、字迹清晰，医学术语运用确切。 ■ 2.用红、蓝钢笔书写，眉栏、页码必须填写 完整，记录者签上全名以明确职责。 ■3.文句通顺、字体清楚端正，不得涂改，剪 贴，或滥用简化字
（二）记录的书写要求 ◼ 1．记录必须及时、准确、真实、完善、内容 简明扼要、字迹清晰，医学术语运用确切。 ◼ 2．用红、蓝钢笔书写，眉栏、页码必须填写 完整，记录者签上全名以明确职责。 ◼ 3．文句通顺、字体清楚端正，不得涂改，剪 贴，或滥用简化字
一、体温单 体温单用于记录病人体温、脉搏 呼吸及其他情况，如出入院、手术、分 娩、转科或死亡时间，大便、小便、出 入量、血压、体重等。住院期间排列在 病历最前面
一、体温单 ◼ 体温单用于记录病人体温、脉搏、 呼吸及其他情况，如出入院、手术、分 娩、转科或死亡时间，大便、小便、出 入量、血压、体重等。住院期间排列在 病历最前面