为主，一般情况下两种呼吸形式同时存在。 (2)呼吸频率：呼吸过速、呼吸过缓、 (3)呼吸节律：潮式呼吸、间停呼吸、抑制呼吸、叹息样 吸。（图) 胸部触诊体位 被检查者取坐位或仰卧位，检查背侧时宜取坐位。 胸打扩 (1)前胞腕扩张度 拾后胞廊 张度 ①检查者两手左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在 广张度时 前正中线两侧对称部位。两拇指间距约2cm,两手掌和伸展的 拇指间须 手指置于前测胸壁。（图） 起一松弛的 ②骗被检查者深吸气，比较两手拇指随胸廓扩展而分离的距 皮围，防止皮 离，并感受呼吸运动的范围和对称性。 肤绸紧母影响 (2)后胞扩张 胸廓扩张度 ①被检者取坐位 检查者位于被检者背后 的观察 ②检查者两拇指在第10肋骨水平，平行、对称地放于被检者 脊柱两侧数厘米处，并将两侧皮肤向中线轻推起一松弛皮褶， 其余手指掌面置于胸廓两侧对称部位。（图） ③被检者用力深吸气，比较两手拇指随胸廊扩展而分离的 距离， 并感受 平吸运动的范围和对称性 语音震 (1)检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的 检查时两手 对称部位。 交替、双侧对 (2)嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音，感受小鱼 比才有意义。 际罩动是否对称 (3)自上至下 ,由前胸、侧胸至背部，避开心前区， 前胸 侧胸、肩胛下区双手略平，肩胛间区双手竖直检查。（图） (4)两手交替在对称部位触诊，并反复比较两侧相应部位两 手感触到语音震颤的异同、增强和减弱。 胞膜摩 (1)双手掌置于被检者胸廓下侧部，嘱其深吸气，触诊有无 触及摩擦成 擦感 胸膜摩擦感。一般在胸廓前下部容易触及，因为该处胸廓活云 时嘱被检查 度最大，深吸气时尤其明显。 者屏气，与心 (2)通常于吸气和呼气两时相均可触及，但有时只能在吸气 包摩擦感鉴 相末触到。 别。 3 胸部间接间接叩 (1)以左中指的第一、一节作为即诊板指，平紧肚干 诊口 诊 立表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活 左手中指 贴四起 放斗 二指骨的前端或末端的指关节，叩击后迅速抬起右手中指，每 贴紧，腕指玩 部位叩诊2-3次。（图） 活，快打快 (2)即诊顺序：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋 起 间隙从上至下系一助间隙两侧对比讲行即诊。游开心前风，钳 饮检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向 下叩诊至肋缘：最后叩诊背部， 告之被检查者向前稍低头，双 手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，比较叩诊音的变化。 (3)叩诊音：鉴别清音、浊音、实音、鼓音（胃泡区）、过清 音（正常人无此音），并注意各种叩诊音时板指震动感的区别。 肺尖叩 (1)被检查者取坐位，检查者站在被检查者背后，采取由清 做标记时左
11 为主，一般情况下两种呼吸形式同时存在。 （2）呼吸频率：呼吸过速、呼吸过缓、呼吸深度变化。 （3）呼吸节律：潮式呼吸、间停呼吸、抑制呼吸、叹息样呼 吸。（图） 2 胸部触诊 体位 被检查者取坐位或仰卧位，检查背侧时宜取坐位。 胸廓扩 张度 （1）前胸廓扩张度 ① 检查者两手左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在 前正中线两侧对称部位。两拇指间距约 2cm，两手掌和伸展的 手指置于前侧胸壁。（图） ② 嘱被检查者深吸气，比较两手拇指随胸廓扩展而分离的距 离，并感受呼吸运动的范围和对称性。 （2）后胸廓扩张度 ① 被检者取坐位，检查者位于被检者背后。 ② 检查者两拇指在第 10 肋骨水平，平行、对称地放于被检者 脊柱两侧数厘米处，并将两侧皮肤向中线轻推起一松弛皮褶， 其余手指掌面置于胸廓两侧对称部位。（图） ③ 嘱被检者用力深吸气，比较两手拇指随胸廓扩展而分离的 距离，并感受呼吸运动的范围和对称性。 检查后胸廓 扩张度时，两 拇指间须推 起一松弛的 皮褶，防止皮 肤绷紧影响 胸廓扩张度 的观察。 语音震 颤 （1）检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的 对称部位。 （2）嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音，感受小鱼 际震动是否对称。 （3）自上至下，由前胸、侧胸至背部，避开心前区，前胸、 侧胸、肩胛下区双手略平，肩胛间区双手竖直检查。（图） （4）两手交替在对称部位触诊，并反复比较两侧相应部位两 手感触到语音震颤的异同、增强和减弱。 检查时两手 交替、双侧对 比才有意义。 胸膜摩 擦感 （1）双手掌置于被检者胸廓下侧部，嘱其深吸气，触诊有无 胸膜摩擦感。一般在胸廓前下部容易触及，因为该处胸廓活动 度最大，深吸气时尤其明显。 （2）通常于吸气和呼气两时相均可触及，但有时只能在吸气 相末触到。 触及摩擦感 时嘱被检查 者屏气，与心 包摩擦感鉴 别。 3 胸部间接 叩诊 间接叩 诊 （1）以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部 位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第 二指骨的前端或末端的指关节，叩击后迅速抬起右手中指，每 一部位叩诊 2-3 次。（图） （2）叩诊顺序：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋 间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊，避开心前区；其 次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向 下叩诊至肋缘；最后叩诊背部，告之被检查者向前稍低头，双 手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，比较叩诊音的变化。 （3）叩诊音：鉴别清音、浊音、实音、鼓音(胃泡区)、过清 音(正常人无此音)，并注意各种叩诊音时板指震动感的区别。 叩诊口诀：一 贴四起，放平 贴紧，腕指灵 活，快打快 起。 肺尖叩 （1）被检查者取坐位，检查者站在被检查者背后，采取由清 做标记时左
音移至浊音的原则。 手中指不能 (2)自斜方肌前缘中点逐渐向外即，声音由清音变浊音处作 离开皮肤以 标记 再由中点向内叩诊。 至浊音处作另一标记。 防标记位置 (3)测量两标记间宽度，为肺尖宽度， 正常人4-6cm 移动。 (4)按上述方法印诊对侧肺尖。 肺下界 (1)被检查者取仰卧位或坐位 叩诊 (2)肺下跟即诊，右要求诊铺母中线、中线和启明线 左侧由 于心浊音界的影响 可只叩腋中线和肩界线 右锁骨 线由浊音变为实音时为肺下界：其余各线自上而下，由清音 为浊音时为肺下界。 (3)正常人肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛线上分别为第 6、8、10肋间（或上、下一肋间），两侧对称。（图） 下牙 (1)被检查者取坐位，在平静呼吸时在肩胛线叩出肺下界 注意受检者 移动度 位置，并做标记 屏气时间不 检查 (2)被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向 宜过长 下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低 肺下界移动 点，并做标记。 度正常值6- (3)当被检者恢复平静呼吸时，作深呼气并屏住呼吸，然后 8cm。 由肩胛下角处向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上 下界的最高点，并做标记。 (4)测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度。 4 肺部听诊体位 被检查者取仰卧位或华位，属被拾查者微张口均匀呼吸 听诊方 检查者正确持听诊器体件， 由肺尖开始 自上而下地分别听 每部位听诊 法和顺 前胸部、侧胸部、背部，避开心前区， 在上下、左右对称部 至少 个呼 进行对比，每个部位听诊最少一个呼吸周期 吸周期。 正堂平 (1)支气管呼吸音：为呼吸气流在声门、气管或主支气管形 (图三种明 吸音 成瑞流所产生的声音，如同将舌抬起经口评气产生的“a”音 吸音长度、强 吸气相短呼气相长：在胸骨上窝、喉部、 背部第6、7颈椎至 弱对比) 第1、2胸椎附近可听到。 (2)支气管肺泡呼吸音：又称混合呼吸音，吸气音与肺泡呀 吸音相似，但音调较高且较响亮，呼气音与支气管呼吸音相似， 但强度较弱、音调较低、时间较短：在胸骨两侧第1、2肋间 及肩胛间区第3、4胸椎水平和肺尖前后部可听到 (③)肺泡呼吸音：为呼吸气流在细支气管和肺泡进出所致， 很像上齿咬下唇吸气时发出的“u”音，吸气相比呼气相声言 响亮。在大部分肺叶内均能听到，尤以乳房下部、肩胛下区利和 腋窝下部明显。 异常呼 (1)异常肺泡呼吸音 只在病态下 吸音 ①肺泡呼吸音减弱或消失：见于肺泡通气量减少、气体流速 出现，要注意 减慢或呼吸音传导障碍： 其定义和临 ②肺泡呼吸音增强：双侧增强是肺泡通气量增加或气流加速 床意义。 所致：单侧增强见于对侧肺病变后的代偿： ③呼气音延长：肺泡弹性回缩力减弱或下呼吸道阻力增加 12
12 诊 音移至浊音的原则。 （2）自斜方肌前缘中点逐渐向外叩，声音由清音变浊音处作 一标记，再由中点向内叩诊，至浊音处作另一标记。 （3）测量两标记间宽度，为肺尖宽度，正常人 4-6cm。 （4）按上述方法叩诊对侧肺尖。 手中指不能 离开皮肤，以 防标记位置 移动。 肺下界 叩诊 （1）被检查者取仰卧位或坐位。 （2）肺下界叩诊：右侧要求叩诊锁骨中线、腋中线和肩胛线。 左侧由于心浊音界的影响，可只叩腋中线和肩胛线。右锁骨中 线由浊音变为实音时为肺下界；其余各线自上而下，由清音变 为浊音时为肺下界。 （3）正常人肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛线上分别为第 6、8、10 肋间（或上、下一肋间），两侧对称。（图） 肺下界 移动度 检查 （1）被检查者取坐位，在平静呼吸时在肩胛线叩出肺下界的 位置，并做标记。 （2）被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向 下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低 点，并做标记。 （3）当被检者恢复平静呼吸时，作深呼气并屏住呼吸，然后 由肩胛下角处向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺 下界的最高点，并做标记。 （4）测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度。 注意受检者 屏气时间不 宜过长。 肺下界移动 度正常值 6- ８cm。 4 肺部听诊 体位 被检查者取仰卧位或坐位，嘱被检查者微张口均匀呼吸。 听诊方 法和顺 序 检查者正确持听诊器体件，由肺尖开始，自上而下地分别听诊 前胸部、侧胸部、背部，避开心前区，在上下、左右对称部位 进行对比，每个部位听诊最少一个呼吸周期。 每部位听诊 至少一个呼 吸周期。 正常呼 吸音 （1）支气管呼吸音：为呼吸气流在声门、气管或主支气管形 成湍流所产生的声音，如同将舌抬起经口呼气产生的“ha”音， 吸气相短呼气相长；在胸骨上窝、喉部、背部第 6、7 颈椎至 第 1、2 胸椎附近可听到。 （2）支气管肺泡呼吸音：又称混合呼吸音，吸气音与肺泡呼 吸音相似，但音调较高且较响亮，呼气音与支气管呼吸音相似， 但强度较弱、音调较低、时间较短；在胸骨两侧第 1、2 肋间 及肩胛间区第 3、4 胸椎水平和肺尖前后部可听到。 （3）肺泡呼吸音：为呼吸气流在细支气管和肺泡进出所致， 很像上齿咬下唇吸气时发出的“fu”音，吸气相比呼气相声音 响亮。在大部分肺叶内均能听到，尤以乳房下部、肩胛下区和 腋窝下部明显。 （图，三种呼 吸音长度、强 弱对比） 异常呼 吸音 （1）异常肺泡呼吸音。 ① 肺泡呼吸音减弱或消失：见于肺泡通气量减少、气体流速 减慢或呼吸音传导障碍； ② 肺泡呼吸音增强：双侧增强是肺泡通气量增加或气流加速 所致；单侧增强见于对侧肺病变后的代偿； ③ 呼气音延长：肺泡弹性回缩力减弱或下呼吸道阻力增加； 只在病态下 出现，要注意 其定义和临 床意义
④粗糙性呼吸音：见于支气管粘膜水肿或炎症，内壁不光滑 或狭窄，气流通过不畅： ⑤断续性呼吸音： 肺局部炎症或支气管狭窄， 气体不能均匀 进入肺泡所致，多见于肺尖，由肺结核或肺炎引起。注意与肌 肉收缩附加音相鉴别 (2)异常支气管呼吸音 (3)异常支气管肺泡呼吸音 罗音 (1)干罗音：气流通过狭窄或部分阻塞的气道所致。在吸气 呼吸音之外 相与呼气相均能听到，以呼气相为主，持续时间较长，响度 的附加音，包 性质及部位易变。 括干罗音、湿 ①低调干罗音（鼾音）：多发生于气管与主支气管： 罗音。 ②高调干罗音（哮鸣音）：起源于较小的支气管或细支气管 罗音： 气流通过气道内稀薄分泌物，形成水泡破裂声 也称水泡音。 ①大水泡音：发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现于 吸气早期： ②中水泡音：发生于中等大小支气管，多出现于吸气中期 ③小水泡音：发生于小支气管， 多于吸气后期出现： ④捻发音：多出现于吸气末。 音共听诊器体件分别放置在锁骨中线、腋中线、肩脚线的上、中、 振 下部位。嘱被检者以一般地声音强度重复发“y”长音，两侧 对比，注意双侧是否对称，有无增强或减弱。 胸膜摩 (1)嘱被检查者深呼吸， 在前下侧胸壁听诊 注意与心包 擦音 (2)胸膜摩擦音在吸气相与呼气相均能听到，以吸气末呼 摩擦音鉴别。 初最为明显，屏气即消失：听诊器体件加压时，摩擦音增强。 (3)当胸腔积液增多使两层胸膜分开时，摩擦音可消失：积 液吸收讨程中，壁擦音可面次出现 5 心脏视诊 体位 被检查者坐位或仰卧位 充分暴露胸部 方法 检查者站在被检查者右侧，其视线自上向下，沿胸壁的切线刀 沿切线方向 向视诊心前区，必要时与胸部同水平视诊。（图） 配察 内容 (1)观察心前风有无异常降起与凹路 有时被检查 (2)观察心尖搏动范围，正常心尖搏动位于第5肋间左锁骨 者胸壁较厚 中线内侧0.5-1cm处：不弥散，正常搏动范围直径2.0-2.5c 观察不到心 (3)观察心前区有无异常搏动，包括胸骨左缘第3-4肋间、 尖搏动，属正 制突下和心底部的异常博动。 常现象。 心脏触诊 体位 被检者取卧位或坐位，检查者在其右侧 检查前温暖 触诊手 (1) 步触诊法：检查者先将右手全手掌置于心前区检查 双毛 法与顺 然后缩小到用手掌小鱼际或 三、四指指腹并拢触诊 有些瓣膜病 (2)触诊顺序：从心尖部开始，依次触诊肺动脉瓣区、主动 变出现心前 脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区及三尖瓣区。 区震颤但听 越动与 (1)心，尖与心前风搏动：生理情况下心尖越动最福占在第 诊无阳性体 震颜 肋间左锁骨中线内侧0,5 lcm处， 搏动范围以直径计算约为 征.切忌“重 2.0-2.5c:检查心前区搏动需确定搏动所出现的位置、范围、听诊、轻触 13
13 ④ 粗糙性呼吸音：见于支气管粘膜水肿或炎症，内壁不光滑 或狭窄，气流通过不畅； ⑤ 断续性呼吸音：肺局部炎症或支气管狭窄，气体不能均匀 进入肺泡所致，多见于肺尖，由肺结核或肺炎引起。注意与肌 肉收缩附加音相鉴别。 （2）异常支气管呼吸音。 （3）异常支气管肺泡呼吸音。 罗音 （1）干罗音：气流通过狭窄或部分阻塞的气道所致。在吸气 相与呼气相均能听到，以呼气相为主，持续时间较长，响度、 性质及部位易变。 ① 低调干罗音（鼾音）：多发生于气管与主支气管； ② 高调干罗音（哮鸣音）：起源于较小的支气管或细支气管。 （2）湿罗音：气流通过气道内稀薄分泌物，形成水泡破裂声， 也称水泡音。 ① 大水泡音：发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现于 吸气早期； ② 中水泡音：发生于中等大小支气管，多出现于吸气中期； ③ 小水泡音：发生于小支气管，多于吸气后期出现； ④ 捻发音：多出现于吸气末。 呼吸音之外 的附加音，包 括干罗音、湿 罗音。 语音共 振 听诊器体件分别放置在锁骨中线、腋中线、肩胛线的上、中、 下部位。嘱被检者以一般地声音强度重复发“yi”长音，两侧 对比，注意双侧是否对称，有无增强或减弱。 胸膜摩 擦音 （1）嘱被检查者深呼吸，在前下侧胸壁听诊。 （2）胸膜摩擦音在吸气相与呼气相均能听到，以吸气末呼气 初最为明显，屏气即消失；听诊器体件加压时，摩擦音增强。 （3）当胸腔积液增多使两层胸膜分开时，摩擦音可消失；积 液吸收过程中，摩擦音可再次出现。 注意与心包 摩擦音鉴别。 5 心脏视诊 体位 被检查者坐位或仰卧位，充分暴露胸部。 方法 检查者站在被检查者右侧，其视线自上向下，沿胸壁的切线方 向视诊心前区，必要时与胸部同水平视诊。（图） 沿切线方向 观察 内容 （1）观察心前区有无异常隆起与凹陷。 （2）观察心尖搏动范围，正常心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨 中线内侧 0.5-1cm 处；不弥散，正常搏动范围直径 2.0-2.5cm。 （3）观察心前区有无异常搏动，包括胸骨左缘第 3-4 肋间、 剑突下和心底部的异常搏动。 有时被检查 者胸壁较厚 观察不到心 尖搏动，属正 常现象。 6 心脏触诊 体位 被检者取卧位或坐位，检查者在其右侧。 检查前温暖 双手。 有些瓣膜病 变出现心前 区震颤但听 诊无阳性体 征，切忌“重 听诊、轻触 触诊手 法与顺 序 （1）二步触诊法：检查者先将右手全手掌置于心前区检查， 然后缩小到用手掌小鱼际或二、三、四指指腹并拢触诊。 （2）触诊顺序：从心尖部开始，依次触诊肺动脉瓣区、主动 脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区及三尖瓣区。 搏动与 震颤 （1）心尖与心前区搏动：生理情况下心尖搏动最强点在第 5 肋间左锁骨中线内侧 0.5-1cm 处，搏动范围以直径计算约为 2.0-2.5cm；检查心前区搏动需确定搏动所出现的位置、范围
强度、频率和节律。 诊”。 (2)需新。需颜的发生是血湾异常温流浩成游草、血管或心 壁震动传至胸壁所致。用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心 区各个部位，以触知有无微细的震动感。如发现有震颤，检查 需确定位置、来源、心动周期中的时相，并分析其临床意义。 心包摩用手掌或手掌尺侧小角际肌平贴于心前区胸骨左缘第3、4助 擦感 间钟诊。为使钟诊满音可受检者取前领位、据住评吸 收缩期 呼气末触诊 心脏相对 体位 被检查者取仰卧位或坐位。 浊音界叩 叩诊手以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。当被检 叩诊时左轻 法 查者取坐位时，板指与肋间垂直（消瘦者例外），当被检查者 右重。 仰卧时，板指与肋间平行：左侧心浊音界多用轻即诊法，而有 侧宜用重叩诊法 心浊音 (1)先左后右，由下而上，由外向内。 测量距离为 界的即 (2)先视诊或触诊心尖搏动，左界在心尖搏动外2-3Cm处开 垂百距离。 始叩诊，诵常位于第5肋间，在清音变为神音处做标记，逐个 按规定格式 肋间向上，直至第2肋间 右界叩诊，先叩出肝上界，然后于 不要 肋间由外向内， 清音变为浊音或胸骨右缘处为止， 记记录锁 一标记，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。 中线至前正 (3)测量锁骨中线距前正中线的垂直距离，及每一标记点至 中线的距离」 正中线的垂直距离，并作记录。（图：测量垂直距离，表2） 8 心脏听诊体位 被检查者取坐位或平卧位：疑有二尖瓣狭窄者，取左侧卧位： 应先在尖 疑有主动脉关闭不全者， 取坐位且上身前倾 区听诊至少 听诊行 (1)二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。 分钟，注意心 智和调 (2)肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。 率与心律，再 (3)主动脉瓣区：在脑骨右缘第2助间 依序听诊其 4)主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间 他部位 尖瓣区：在胸骨 下端左缘 胸骨左缘第 4、5肋间 所诊所能发 按照(1)-(5)的顺序听诊，最后在胸骨左缘3、4肋间听诊 现的最常见 心包摩擦音。（图） 的心律失常 听诊内 (1)心率：正常人60-100次/分钟，大名数在70-80次/分钟 是期前收缩 女性稍快，老年人偏慢，3岁以下儿童多在100次/分钟以上 和房瓶 心律 听诊心音时 (3)心音：正常一次心搏在心音图记录可产生4个成分，分 “般只听到 别为S1、S2、S3、S4。 S1、S2,部分 (4)异常心音：含心音响度改变、心音分裂、心音性质改变 儿童和青少 (5)额外心音：S1、S2以外的心音成为额外心音，包括S3 年可闻及S3 喷射音、喀喇音 二尖瓣开放音、心包叩击音、 医源性剂 外心音（起搏器）等 多属病理情 (6)心脏杂音：指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒 况。 张过程中的异常声音。听到杂音时应注意其时间、起源、传导 性质、强度及与呼吸、体位变化的关系。 (7)心包摩擦音：心包炎症渗出使心包脏层、壁层粗糙，在 14
14 强度、频率和节律。 （2）震颤：震颤的发生是血液异常涡流造成瓣膜、血管或心 壁震动传至胸壁所致。用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前 区各个部位，以触知有无微细的震动感。如发现有震颤，检查 需确定位置、来源、心动周期中的时相，并分析其临床意义。 诊”。 心包摩 擦感 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区胸骨左缘第 3、4 肋 间触诊。为使触诊满意可嘱受检者取前倾坐位、摒住呼吸，于 收缩期、呼气末触诊。 7 心脏相对 浊音界叩 诊 体位 被检查者取仰卧位或坐位。 叩诊手 法 以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。当被检 查者取坐位时，板指与肋间垂直（消瘦者例外），当被检查者 仰卧时，板指与肋间平行；左侧心浊音界多用轻叩诊法，而右 侧宜用重叩诊法。 叩诊时左轻 右重。 心浊音 界的叩 诊 （1）先左后右，由下而上，由外向内。 （2）先视诊或触诊心尖搏动，左界在心尖搏动外 2-3cm 处开 始叩诊，通常位于第 5 肋间，在清音变为浊音处做标记，逐个 肋间向上，直至第 2 肋间。右界叩诊，先叩出肝上界，然后于 其上一肋间由外向内，至清音变为浊音或胸骨右缘处为止，做 一标记，逐一肋间向上叩诊，直至第 2 肋间。 （3）测量锁骨中线距前正中线的垂直距离，及每一标记点至 正中线的垂直距离，并作记录。（图：测量垂直距离，表 2） 测量距离为 垂直距离。 按规定格式 记录，不要忘 记记录锁骨 中线至前正 中线的距离。 8 心脏听诊 体位 被检查者取坐位或平卧位；疑有二尖瓣狭窄者，取左侧卧位； 疑有主动脉关闭不全者，取坐位且上身前倾。 应先在心尖 区听诊至少1 分钟，注意心 率与心律，再 依序听诊其 他部位； 听诊所能发 现的最常见 的心律失常 是期前收缩 和房颤； 听诊心音时 一般只听到 S1、S2，部分 儿童和青少 年可闻及 S3， 一般闻及 S4 多属病理情 况。 听诊位 置和顺 序 （1）二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。 （2）肺动脉瓣区：在胸骨左缘第 2 肋间。 （3）主动脉瓣区：在胸骨右缘第 2 肋间。 （4）主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第 3 肋间。 （5）三尖瓣区：在胸骨下端左缘，胸骨左缘第 4、5 肋间。 按照（1）-（5）的顺序听诊，最后在胸骨左缘 3、4 肋间听诊 心包摩擦音。（图） 听诊内 容 （1）心率：正常人 60-100 次/分钟，大多数在 70-80 次/分钟， 女性稍快，老年人偏慢，3 岁以下儿童多在 100 次/分钟以上。 （2）心律 （3）心音：正常一次心搏在心音图记录可产生 4 个成分，分 别为 S1、S2、S3、S4。 （4）异常心音：含心音响度改变、心音分裂、心音性质改变。 （5）额外心音：S1、S2 以外的心音成为额外心音，包括 S3、 S4、喷射音、喀喇音、二尖瓣开放音、心包叩击音、医源性额 外心音（起搏器）等。 （6）心脏杂音：指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒 张过程中的异常声音。听到杂音时应注意其时间、起源、传导、 性质、强度及与呼吸、体位变化的关系。 （7）心包摩擦音：心包炎症渗出使心包脏层、壁层粗糙，在
心脏舒缩时相互摩擦，产生的音质粗糙浅表的声音。在坐位、 前倾、屏气时更明显 乳房检查 体位 被检查者取坐位或卧位，完全暴露两侧乳房，范围应包括颈部 先视诊后触 前胸、双侧上臂。 诊的顺序。 视诊 (1)乳房对称性：同时观察双侧到房的大小、位置和外形 男术者检存 一般应是对称的，否则提示可能有病变存在。乳房内有较大肿 女性时应有 时比外形可示阻性降起， 中痘在乳腺深层侵犯 一女性院 氏韧带，使之收缩而产生该相应部位的皮肤凹哈、皱褶或皮用 注意遮抖 收缩现象。单侧乳房浅表静脉扩广张，常是晚期乳癌或乳腺肉疳 及保护被检 的征象。妊娠、哺乳或颈根部静脉受压（例如患有胸骨后甲状 查者隐私。 腺肿时)也可引起乳房浅表静脉扩张，但常是双侧性的。 ,有无红肿、有无瘢痕、色素沉者 溃疡， 有无橘皮样变、静脉曲张等 (3)乳头：正常乳房的乳头双侧对称，其方向指向前方并照 向外下。若其附近有癌肿或慢性炎症，乳头可向病灶处偏斜， 例如乳头上方有癌种，则被上牵而显示双侧乳头高低不一，老 癌肿位于乳头深部，则乳头被牵而内陷。因发有不良而发生的 先天性缺陷亦可引起乳头内陷，但短期内乳头内陷则需高度 惕。初产妇哺乳期间可因缨儿的吸吮或咬破而出现乳头糜烂和 破裂，但非哺乳期妇女乳头糜烂脱屑，乳晕周围湿疹，则可能 是湿疹样癌，即Paget氏病的表现。 触诊 (1)触诊时被检者端坐，术者坐在被检者侧方，乳房肥大下 当到明确 垂明显者可取平卧位，肩下垫 小枕 使胸部隆起 的乳房肿块 (2)触查乳房内侧半时嘱被检者举臂，触查外侧半时嘱被检 时，应注意其 者上臂下垂身旁。 大小、位置 (3)检查者手指掌面平置在究房上，轻施压力，依外上、外 数目、质地 下、内下、内上、中央（到头、是）顺序轻轻钟按房。 有否压痛、外 用手指抓捏乳房，以免误把正常腺体组织认为乳房肿块。 形是否规则 (4)小的中央区肿块不易触到， 可用左手将乳房托起， 用右 边缘是否清 手触查就比较容易发现。乳房下部肿块常因乳房下垂而被掩 楚、表面是否 盖：可托起乳房或让被检者平卧举臂，然后进行触诊。乳房深 光滑、与周 部肿块若触摸不清，可嘱被检者前俯上身再触查之。 组织如皮肤 (5)轻柔起肿块表面皮肤，明确肿块是否与皮肤有无粘连 大肌、前 (6)检查乳头及乳晕 并以手指轻压乳晕周围， 注意有无法 肌等是否粘 液及溢液的性质（血性、黄色、血色液体或脓汁等）。 连等情况。 (7)腋窝淋巴结检查（见前述）。 触查肿块是香与深部组织粘连时，先分别在水平方向和垂直方向测试肿块的活动度， 然后采用胸大肌收缩试验：嘱被检者以患侧上肢用力叉腰， 借以紧张胸大肌，再作同 样测试 比较两次测试时肿块在胸大肌表面的活动度，明确肿块是否与胸大肌筋膜 胸肌粘连。 触查乳房外下象限肿块时，因其可能已超过胸大肌下缘，可采用前锯肌收缩试验：嘱 被检者将患侧上肢用力按压检查者肩部，借以紧张前据肌，比较方法同前。 (三)腹部检查 15
15 心脏舒缩时相互摩擦，产生的音质粗糙浅表的声音。在坐位、 前倾、屏气时更明显。 9 乳房检查 体位 被检查者取坐位或卧位，完全暴露两侧乳房，范围应包括颈部、 前胸、双侧上臂。 先视诊后触 诊的顺序。 男术者检查 女性时应有 另一女性陪 同，注意遮挡 及保护被检 查者隐私。 视诊 （1）乳房对称性：同时观察双侧乳房的大小、位置和外形， 一般应是对称的，否则提示可能有病变存在。乳房内有较大肿 块时，其外形可显示局限性隆起；肿瘤在乳腺深层侵犯 Cooper 氏韧带，使之收缩而产生该相应部位的皮肤凹陷、皱褶或皮肤 收缩现象。单侧乳房浅表静脉扩张，常是晚期乳癌或乳腺肉瘤 的征象。妊娠、哺乳或颈根部静脉受压（例如患有胸骨后甲状 腺肿时）也可引起乳房浅表静脉扩张，但常是双侧性的。 （2）乳房皮肤：皮肤颜色，有无红肿、有无瘢痕、色素沉着、 溃疡，有无橘皮样变、静脉曲张等； （3）乳头：正常乳房的乳头双侧对称，其方向指向前方并略 向外下。若其附近有癌肿或慢性炎症，乳头可向病灶处偏斜， 例如乳头上方有癌肿，则被上牵而显示双侧乳头高低不一，若 癌肿位于乳头深部，则乳头被牵而内陷。因发育不良而发生的 先天性缺陷亦可引起乳头内陷，但短期内乳头内陷则需高度警 惕。初产妇哺乳期间可因婴儿的吸吮或咬破而出现乳头糜烂和 破裂，但非哺乳期妇女乳头糜烂脱屑，乳晕周围湿疹，则可能 是湿疹样癌，即 Paget 氏病的表现。 触诊 （1）触诊时被检者端坐，术者坐在被检者侧方，乳房肥大下 垂明显者可取平卧位，肩下垫一小枕，使胸部隆起。 （2）触查乳房内侧半时嘱被检者举臂，触查外侧半时嘱被检 者上臂下垂身旁。 （3）检查者手指掌面平置在乳房上，轻施压力，依外上、外 下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）顺序轻轻触按乳房。忌 用手指抓捏乳房，以免误把正常腺体组织认为乳房肿块。 （4）小的中央区肿块不易触到，可用左手将乳房托起，用右 手触查就比较容易发现。乳房下部肿块常因乳房下垂而被掩 盖；可托起乳房或让被检者平卧举臂，然后进行触诊。乳房深 部肿块若触摸不清，可嘱被检者前俯上身再触查之。 （5）轻柔捻起肿块表面皮肤，明确肿块是否与皮肤有无粘连。 （6）检查乳头及乳晕，并以手指轻压乳晕周围，注意有无溢 液及溢液的性质（血性、黄色、血色液体或脓汁等）。 （7）腋窝淋巴结检查（见前述）。 当触到明确 的乳房肿块 时，应注意其 大小、位置、 数目、质地、 有否压痛、外 形是否规则、 边缘是否清 楚、表面是否 光滑、与周围 组织如皮肤、 胸大肌、前锯 肌等是否粘 连等情况。 触查肿块是否与深部组织粘连时，先分别在水平方向和垂直方向测试肿块的活动度， 然后采用胸大肌收缩试验：嘱被检者以患侧上肢用力叉腰，借以紧张胸大肌，再作同 样测试。比较两次测试时肿块在胸大肌表面的活动度，明确肿块是否与胸大肌筋膜、 胸肌粘连。 触查乳房外下象限肿块时，因其可能已超过胸大肌下缘，可采用前锯肌收缩试验：嘱 被检者将患侧上肢用力按压检查者肩部，借以紧张前锯肌，比较方法同前。 （三）腹部检查