本资料仅用作学习共享，禁止用于商业用途 第二章急性上呼吸道感染和急性气管支气管炎 15 2.急性病毒性明炎和隆炎由鼻病毒、腺宾毒、流成病毒、剩流感病毒以及肠病毒呼吸首合照 病毒等引起。临床表现为咽痒和灼热感，咽痛不明显。咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病 毒及腺病毒等引起，临床表现明显声嘶、讲话困难、可有发热、咽痛或咳嗽，咳嗽又使咽痛加重。体检 可见喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的嘴息声 3.急性疱疹性咽峡炎多发于夏季，多见于儿童，偶见于成人。由柯萨奇病毒A引起，表现为明 显咽痛、发热，病程约一周。查体可见咽部充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表 遗疡，周围伴红晕 4.急性咽结膜炎多发于夏季，由游泳传播，儿童多见。主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表 现发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程4~6天 5.急性咽扁桃体炎病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌 等。起病急，咽痛明显，伴发热、畏寒，体温可达39℃以上。查体可发现咽部明显充血，扁桃体肿大和 充血，表面有黄色脓性分泌物，有时伴有领下淋巴结肿大、压痛，而肺部查体无异常体征。 【实验室检查】 1.血液检查因多为病毒性感染，白细胞计数正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高。细菌感染者 可有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。 2.房原学检查因病毒类型繁多，且明确类型对治疗无明显帮助，一般无需病原学检杏。需要 时可用鼻拭子、咽拭子或鼻咽拭子免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断或病毒分离鉴定等方法 确定病毒的类型。细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药 【并发症】 少数病人可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。以咽炎为表现的上呼吸道感染，部分病人 可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等，少数病人可并发病毒性心肌炎，应予警惕。有基 础疾病的病人如慢阻肺和哮瑞、支气管扩张等，可诱发急性加重。心功能不全病人可出现心衰加重 【诊断与鉴别诊断新】 根据鼻咽部症状和体征，结合周围血象和阴性的胸部X线检杏可作出临床诊新。 一般无需病因 诊断，特殊情况下可进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查等确定病原体。但须与初期表现为 感冒样症状的其他疾病鉴别。 1.过敏性鼻炎起病急，常表现为鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有突发性连续喷嚏、鼻痒、鼻 和大量清涕，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物毛皮、低温等刺激引起。如脱离过 敏原，数分钟至1一2小时内症状即消失，检待可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细 胞增多，皮肤过敏试验可明确过敏原。 2.流行性感冒为流感病毒引起，可为散发，时有小规棋流行，病毒发生变异时可大规模暴发 起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。取病人鼻洗液中黏膜 上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊断。近来日 有快速血清PCR方法检查病毒，可供鉴别 3.急性气管-支气管炎表现为咳嗽、咳痰，血白细胞计数可升高，鼻部症状较轻，X线胸片常见 肺纹理增强 4.急性传染病前驱症状很多病毒感染性疾病，如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、肝炎和心肌炎等疾 病前期表现类似。初期可有鼻塞、头痛等类似症状，应予重视。但如果在一周内呼吸道症状减轻反而 出现新的症状，需进行必要的实验室检查，以免误诊。 【A疗] 由于目前尚无特效抗病毒药物，以对症治疗为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流 通和防治继发性细菌感染。 1.对症治疗对有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的病人可予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可 关注微信公众号：医考侠 获得更多医学资料
关注微信公众号：医考侠 获得更多医学资料 本资料仅用作学习共享，禁止用于商业用途
本资料仅用作学习共享，禁止用于商业用途 第一靠呼吸系统喉病 局部滴鼻应用，必要时加用解热镇痛类药物，包括对乙酰氨基酚、布洛芬等。小儿感冒忌用阿司匹林， 以防Reye综合征。有哮喘病史者忌用阿司匹林。 2.抗生素治疗普通感冒无需使用抗生素。有白细胞升高、咽部脓苔、咳黄痰和流鼻涕等细菌 感染证据，可根据当地流行病学史和经验选用口服青霉素类、第一代头孢菌素、大环内酯类药物或喹 诺酮类药物。16岁以下禁用座诺酮类抗生素。极少需要根据病原菌选用敏感的抗生素。 3.抗病毒药物治疗由于目前药物滥用而造成流感病毒耐药现象，所以对于无发热、免疫功能 正常、发病不超过2天的病人一般无需应用抗病毒药物。对于免疫缺陷病人，可早期常规使用。奥司 他韦()和利巴韦林有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较 强的抑制作用，可缩短病程。 4.中药治疗可辨证给予清热解毒或辛温解表和有抗病毒作用的中药，有助于改善症状，缩短 病程 【预防] 重在预防，隔离传染源有助于避免传染。加强锻炼、增强体质、改善营养、饮食生活规律、避免受 凉和过度劳累有助于降低易感性，是预防上呼吸道感染最好的方法。年老体弱易感者应注意防护，上 呼吸道感染流行时应戴口罩，避免在人多的公共场合出入。 [附]流行性感冒 流行性感冒(influenza)简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。起病急，高热、头痛 乏力、眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，而呼吸道卡他症状轻微。主要通过接触及空气飞沫 传播。发病有季节性，北方常在冬春季，而南方全年可以流行，由于变异率高，人群普遍易感。发病率 高，在全世界包括中国已引起多次暴发流行，严重危害人类生命安全。2013年起新发呼吸道传染病 如H7N9等，因并发重症肺炎和急性呼吸窘迫综合征而出现死亡病例，引起了较大的关注。 【病原体】 流感病毒属正黏病毒科，为RNA病毒。病毒表面有一层脂质包膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝素 和神经氨酸酶构成。根据内部抗原核蛋白抗原性不同，可将流感病毒分为甲、乙、丙三型，再根据外部 抗原血凝素和神经氨酸酶抗原性的差异将甲型流感病毒分为不同亚型。抗原变异是流感病毒独特的 最显著的特征。甲型流感病毒极易发生变异，主要是血凝素H和神经氨酸酶N的变异。甲型流感病 毒H有15种，N有9种。流感病毒可以出现抗原漂移和抗原转变，前者编码表面抗原(HA,NA)基因 点突变累积导致抗原位点的改变，属量变，变异幅度小；后者由于基因组重排导致新的亚型出现，属质 变，变异幅度大。甲型流感可以出现大型变异(H,N均变异)，亚型变异(H大变异N不变成小弯异) 和变种变异(H,N均小变异)。根据抗原变异的大小，人体的原免疫力对变异的新病毒可完全无效或 部分无效，从而引起流感流行。乙型流感病毒也易发生变种变异，丙型流感病毒一般不发生变异。 甲型流感病毒常引起大流行，病情较重：乙型和丙型流感病毒引起流行和散发，病情相对较轻 由于流感病毒抗原性变化较快，人类无法获得持久的免疫力。流感大流行时无明显季节性，散发流行 以冬、春季较多。病人以小儿与老年较多见。近年来出现的流感疫情，H5N1主要见于老年病人 H1N1主要见于儿童，H7N9主要见于老年人，尤其是合并糖尿病和慢阻肺的老年人。 【发病机制闲病理】 流感病毒主要通过空气中的病毒颗粒人一人传播。流感病毒侵入呼吸道的纤毛柱状上皮细胞内 进行复制，借神经氨酸酶的作用从细胞释放，再侵入其他柱状上皮细胞引起变性、坏死与脱落。并发 肺炎时肺充血、水肿，肺泡内含有纤维蛋白和渗出液，呈现支气管肺炎改变。部分流感病人出现重症 肺炎表现，甚至快速进展为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)。 【临味表现】 分为单纯型、胃肠型、肺炎型和中毒型。潜伏期1~3天。有明显的流行和暴发。急性起病，出现 关注微信公众号：医考侠 获得更多医学资料
关注微信公众号：医考侠 获得更多医学资料 本资料仅用作学习共享，禁止用于商业用途
本资料仅用作学习共享，禁止用于商业用途 第二章急性上呼以首感染和急性气普.支气管炎 17 畏寒、高热，头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。鼻咽部症状较轻，可有食欲减退。胃肠型者伴有 腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状，儿童多于成人。肺炎型者表现为肺炎，甚至呼吸衰竭。中毒型 者有全身毒血症表现，严重者可致休克、弥散性血管内凝血、循环衰竭，直至死亡。 【实验室检查】 外周血象：白细胞总数不高或减低，淋巴细胞相对增加。病毒分离：鼻咽分泌物，下呼吸道分祕物 或口腔含漱液可用于分离流感病毒。血清学检查：疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度 有4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。病人呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。标本经敏感细 胞过夜增殖1代后查流感病毒抗原阳性。快速鼻咽拭子或血清病毒PCR检查有助于其早期诊断。 流感诊断需要结合疾病流行情况进行判断，并考虑到病毒抗原检测的假阳性和假阴性 【治了】 流行性感冒的治疗要点如下 1.隔离应对疑似和确诊病人进行隔离 2.对症治疗可应用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。 3.抗病毒治疗应在发病48小时内使用。神经氨酸酶抑制剂类药物能抑制流感病毒复制，降 低致病性，减轻症状，缩短病程，减少并发症。此类药毒性低，较少耐药且耐受性好，是目前治疗流感 最好的药物。奥司他韦(oseltamivir)成人剂量每次75mg,每日2次，连服至少5天.重定病人建议服用 到病毒检测两次阴性为止。奥司他韦对流感病毒和禽流感病毒H5N1、HDN9和H9N2有抑制作用 帕拉米韦(peramivir)300~600mg静脉滴注，每日一次。扎那米韦(zanamivir)每次5mg,每日2次吸 人，连用5天，可用于成年病人和2岁以上青少年病人。局部应用后药物在上呼吸道积聚，可抑制病 毒复制与释放，无全身不良反应。另外，离子通道M,阻滞剂金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺 (imantadine)因其副作用较大，临床上基本不用。 4。支持治疗和预防并发症注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。纠正水、电解质 素乱。密切观察、监测并预防并发症。呼吸衰竭时给予呼吸支持治疗，病情危重机械通气不能维持氧 合时可采用体外膜肺(ECMO)。在有继发细菌感染时及时使用抗生素。 【预尼】 与病毒毒力，自身免疫状况有关。年老体弱者易患肺炎性流感且病死率较高。单纯型流感预后 较好。积极进行流感疫苗接种，尤其是年幼和老年病人在一定程度上可以减轻继发流感症状」 第二节急性气管支气管炎 急性气管-支气管炎(acute tracheobronchitis)是由生物、理化刺激或过敏等因素引起的急性气管 支气管黏膜炎症。多散发，无流行倾向，年老体弱者易感。症状主要为咳嗽和咳痰，常发生于寒冷季 节或气候突变时，也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。 【房因和发病机制 1,微生物病原体与上呼吸道感染类似。病毒常为腺病毒、流感病毒（甲、乙型）、冠状病毒、鼻 病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒。细菌常为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉 菌等。近年来农原体和支原体感染明显增加，在病毒感染的基础上继发细菌感染亦较多见。 2.理化因素冷空气粉尘、刺激性气体或烟雾（如二氧化硫、二氧化氮、氨气、氯气等）吸入，可 刺激气管支气管黏膜引起急性损伤和炎症反应。 3.过敏反应机体对吸入性致敏原如花粉、有机粉尘、真菌孢子、动物毛皮及排泄物等过敏，或 对细菌蛋白质过敏。钩虫、蛔虫的幼虫在肺内移行也可引起气管支气管急性炎症反应。 【宾理】 关注微信公众号：医考侠 获得更多医学资料
关注微信公众号：医考侠 获得更多医学资料 本资料仅用作学习共享，禁止用于商业用途
本资料仅用作学习共享，禁止用于商业用途 18 第二篇呼吸系统疾病 液腺体肥大增生。合并细菌感染时，分泌物呈脓性。 【伤床表现】 1.症状通常起病较急，全身症状较轻，可有发热。初为干咳或少量黏痰，随后痰量增多，咳嗽 加剧，偶伴痰中带血。咳嗽、咳爽可延续2~3周，如迁延不愈，可诚变成慢性支气管炎。伴支气管痉 孪时，可出现程度不等的胸闷气促。 2.体征可无明显阳性表现，或在两肺闻及散在干、湿性罗音，部位不固定，咳嗽后可诚少或 消失。 【实验室和其他辅助检香】 周固血白细胞计数可正常，但由细菌感染引起者，可伴白细胞总数和中性粒细胞百分比升高，血 沉加快，痰培养可见致病菌。X线胸片大多为肺纹理增强，少数无异常发现。 【诊断与鉴别诊断】 根据病史、咳嗽和咳痰等症状，两肺散在干、湿性哆音等体征，结合血象和X线胸片，可作出临床 诊断。病毒和细检查有助于病因诊断，需与下列疾病相鉴别。 1.流行性感冒起病急骤，发热较高，全身中毒症状（如全身酸痛、头痛、乏力等）明显，呼吸道局 部症状较轻。流行病史、分泌物病毒分离和血清学检查有助于鉴别。 2.急性上呼吸道感染鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部X线 正常。 3。其他其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可有类似 的咳嗽、咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。 【治了】 1.对症治疗咳嗽、无或少痰，可用右美沙芬、喷托维林（咳必清）镇咳。咳嗽、有痰而不易 出，可选用盐酸氨溴索、溴己新（必嗽平）、桃金娘油化痰，也可雾化祛痰。较常用的为兼顾止咳和化 痰的复方甘草合剂，也可选用其他中成药止咳祛痰。发生支气管痉挛时可用平嘴药如茶碱、B,受体 微动剂、胆碱能阻滞剂等。发热可用解热镇痛药对症处理。 2.抗生素治疗仅在有细菌感染证据时使用。一般咳嗽10天以上，细菌、支原体、肺炎衣原体 鲍特菌等感染的概率较大。可首选新大环内酯类或青霉素类药物，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类 等药物。美国疾病控制与预防中心推荐服用阿奇霉素5天，克拉霉素7天或红霉素14天。多数病人 口服抗生素即可，症状较重者可肌内注射或静脉滴注给药，少数病人需根据病原体培养结果指导 用药。 3。一般治疗多休息，多饮水，避免劳累。 【预后】 多数病人预后良好，少数体质弱者可迁延不愈，应引起足够重视 【预防】 增强体质，避免劳累，防止感冒。改普生活卫生环境，避免接触污染空气及过敏物质。 (宋元林) 关注微信公众号：医考侠 获得更多医学资料
关注微信公众号：医考侠 获得更多医学资料 本资料仅用作学习共享，禁止用于商业用途
本资料仅用作学习共享，禁止用于商业用途 第三章 慢性支气管炎、慢性 阻塞性肺疾病 第一节慢性支气管炎 慢性支气管炎(chronic bronchitis)简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性 炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有嘴息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年 以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。 【房因和发病机制】 本病的病因尚不完全清楚，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果 1.吸烟吸烟是最重要的环境发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2~8倍。 烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质具有多种损伤效应，如损伤气道上皮细胞和纤毛运动，使 气道净化能力下降；促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多；刺激副交感神经而使支 气管平滑肌收缩，气道阻力增加；使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤 维，诱发肺气肿形成等。 2,职业粉尘和化学物质接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染 等，浓度过高或接触时间过长，均可能促进慢性支气管炎发病。 3.空气污染大量有害气体如二氧化硫、二氧化碳、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功 能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。 4.感染因素病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之 。病毒感染 以流感病毒、鼻病率、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染常继发于病毒感染，常见病原体为 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。这些感染因素同样造成气管、支气管黏膜的 损伤和慢性炎症 5.其他因素免疫功能紊乱、气道高反应性、自主神经功能失调、年龄增大等机体因素和气候等 环境因素均与慢性支气管炎的发生和发展有关。如老年人肾上腺皮质功能诚退，细胞免疫功能下降 溶菌酶活性降低，从而容易造成呼吸道的反复感染。寒冷空气可以刺激腺体增加黏液分泌，纤毛运动 减弱，黏膜血管收缩，局部血液循环障碍，有利于继发感染。 【病理】 支气管上皮细胞变性、环死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变知、粘连、倒伏、脱失；各级支气 管管壁均有多种炎症细胞没润，以中性粒细胞、淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞，严重 者为化脓性炎症，黏膜充血、水肿；杯状细胞和黏液腺肥大增生、分泌旺盛，大量黏液潴留；病情继续发 展，炎症由支气管壁向其周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂菱缩，黏膜下和支气管周围纤维组 织增生：支气管壁的损伤修复过程反复发生，进而引起支气管结构重塑，胶原含量增加，瘢痕形成：进 步发展成阻塞性肺气肿时见肺泡腔扩大，肺泡弹性纤维断裂。 【临床表现】 (一)症状 尖注微督公装弩装考禄*获得多猴學餐科 关注微信公众号：医考侠 19
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