事故发生后，省辐射环境管理站对辐射室外传送轨道附近、控制室内、仓库， 辐照室及周围环境进行了γ剂量水平监测，监测结果为本底水平，未对辐照室和 周围环境造成辐射污染。 山东省环保局在全省范围内对此次事放责任单位及其负责人进行了通报：责 成当地政府对事故责任单位下达停产整顿的决定，并在其停产期间加强放射源管 理，防止放射源的转移和丢失。要求事故单位恢复生产时，须向国家环保总局重 新申请许可证；当地环保部门对事故责任单位给予10万元的罚款。 国家环境保护总局要求该辐照厂在2007年12月31日前完成辐照装置的退 役工作，在放射源送贮前不得擅自启动辐照装置。事后，中核清原环境技术工程 有限责任公司收贮了辐照装置放射源。该辐照厂在监督下排放井水，并对场所进 行了退役监测。 2.3事故后果 该辐照厂两名工作人员前后受照时间达10分钟左右，受照人员距离放射源 约0.8-1.7m,受照剂量约8-12Gy,其中受照人员初期全身红肿、口千、腹部疼 痛、视物不清，白细胞下降明显。临床分别诊断为轻度肠型放射病和重度骨型放 射病。虽经多方抢救，终因受照剂量过大，病情过重，两人分别于2004年11月 23日和2005年1月4日医治无效死亡. 根据现场的监测结果，厂区周围的Y剂量率在(6-15)E-8Gyh之间，为该地 区的自然放射性水平，未造成辐射污染。 2.4事故原因分析 本起事故的直接原因是： (1)工作人员违反安全操作规程，在辐照装置未降源、未携带辐射监测仪 器和个人剂量报警仪的情况下进入辐照室。 (2)辐照室的铁网门安全联锁、降源限位开关、踏板降源装置、三道防人 误入光电联锁、拉线开关等安全联锁系统失灵，放射源未能正常回落至井下安全 位置，辐照装置处于“带病”工作状态。 本起事故的根本原因：
7 事故发生后，省辐射环境管理站对辐射室外传送轨道附近、控制室内、仓库、 辐照室及周围环境进行了 γ 剂量水平监测，监测结果为本底水平，未对辐照室和 周围环境造成辐射污染。 山东省环保局在全省范围内对此次事故责任单位及其负责人进行了通报；责 成当地政府对事故责任单位下达停产整顿的决定，并在其停产期间加强放射源管 理，防止放射源的转移和丢失。要求事故单位恢复生产时，须向国家环保总局重 新申请许可证；当地环保部门对事故责任单位给予 10 万元的罚款。 国家环境保护总局要求该辐照厂在 2007 年 12 月 31 日前完成辐照装置的退 役工作，在放射源送贮前不得擅自启动辐照装置。事后，中核清原环境技术工程 有限责任公司收贮了辐照装置放射源。该辐照厂在监督下排放井水，并对场所进 行了退役监测。 2.3 事故后果 该辐照厂两名工作人员前后受照时间达 10 分钟左右，受照人员距离放射源 约 0.8-1.7m，受照剂量约 8-12Gy，其中受照人员初期全身红肿、口干、腹部疼 痛、视物不清，白细胞下降明显。临床分别诊断为轻度肠型放射病和重度骨型放 射病。虽经多方抢救，终因受照剂量过大，病情过重，两人分别于 2004 年 11 月 23 日和 2005 年 1 月 4 日医治无效死亡。 根据现场的监测结果，厂区周围的 γ 剂量率在(6-15)E-8Gy/h 之间，为该地 区的自然放射性水平，未造成辐射污染。 2.4 事故原因分析 本起事故的直接原因是： （1）工作人员违反安全操作规程，在辐照装置未降源、未携带辐射监测仪 器和个人剂量报警仪的情况下进入辐照室。 （2）辐照室的铁网门安全联锁、降源限位开关、踏板降源装置、三道防人 误入光电联锁、拉线开关等安全联锁系统失灵，放射源未能正常回落至井下安全 位置，辐照装置处于“带病”工作状态。 本起事故的根本原因：
(1)该辐照装置建于上世纪90年代初，后又自行改造，设计不规范，设备 简陋，没有达到国家标准的相关安全要求。 (2)该单位管理混乱，规章制度和操作规程不健全：辐照装置控制室门锁 破损，无专人管理，人员可以随意进出：辐照装置安全设施未进行必要的维修谁 护工作，必要的安全设施失效，致使人员受照。 (3)辐照装置操作人员缺乏必要的防护知识和安全意识，进入辐照室未携 带辐射监测仪器及个人剂量报警仪，违规操作。 2.5经验教训 (1)辐照装置的设计、建造（包括改造）必须严格遵守国家相关的法规标 准要求，确保其固有安全性，并经安全评价及审管机构的审批确认，严禁私自建 设和改造。 (2》辐照装置运营单位应严格遵守国家有关法规要求，建立健全辐射安全 管理制度和安全规程，落实安全责任，加强安全管理，确保辐射工作人员按章操 作，做好辐射安全和防护工作， (3)辐照装置运营单位应对辐照装置及其安全设施进行定期的锥修维护， 保证各项安全联锁系统和安全设施的有效性。 (4》辐照装置运营单位应加强安全文化建设，做好辐射工作人员安全和防 护培训工作，增强安全和防护意识和能力，严禁未经相关培训的无资质人员上岗 操作
8 （1）该辐照装置建于上世纪 90 年代初，后又自行改造，设计不规范，设备 简陋，没有达到国家标准的相关安全要求。 （2）该单位管理混乱，规章制度和操作规程不健全；辐照装置控制室门锁 破损，无专人管理，人员可以随意进出；辐照装置安全设施未进行必要的维修维 护工作，必要的安全设施失效，致使人员受照。 （3）辐照装置操作人员缺乏必要的防护知识和安全意识，进入辐照室未携 带辐射监测仪器及个人剂量报警仪，违规操作。 2.5 经验教训 （1）辐照装置的设计、建造（包括改造）必须严格遵守国家相关的法规标 准要求，确保其固有安全性，并经安全评价及审管机构的审批确认，严禁私自建 设和改造。 （2）辐照装置运营单位应严格遵守国家有关法规要求，建立健全辐射安全 管理制度和安全规程，落实安全责任，加强安全管理，确保辐射工作人员按章操 作，做好辐射安全和防护工作。 （3）辐照装置运营单位应对辐照装置及其安全设施进行定期的维修维护， 保证各项安全联锁系统和安全设施的有效性。 （4）辐照装置运营单位应加强安全文化建设，做好辐射工作人员安全和防 护培训工作，增强安全和防护意识和能力，严禁未经相关培训的无资质人员上岗 操作
3山西省农科院工作人员超剂量受照事故 3.1事故经过 山西省农科院某辐照科技开发有限公可有两座钻-60辐照装置，一旧一新. 发生事故的旧辐照装置建于1975年，设计装源活度2万C,新装置建于2005 年，设计装源活度20万Ci。旧辐照装置于1975年一2003年分6个批次了加装 52枚结-60放射源，事故发生时在用放射源活度约1.7万C 山西省环保局对该公可进行执法检查后发现旧辐照装置缺少最基本的安全 联锁设施，具有重大安全隐患，先后于2005年，2007年两次责令该公可关停旧 辐照装置，并尽快送贮该装置到达使用寿期的的放射源。国家环保总局也于2007 年6月对该公司辐围装置进行了现场检查，要求该公司完成旧辐照装置退役和废 旧放射源的送贮工作，该单位该公司也每次向环保部门承诺停用具有重大安全隐 患的旧辐照装置并按要求尽快完成放射源送贮和装置退役工作，但并未履行承 诺，多次擅白启用责令关停的旧辐照装置. 图2幅邪室安全议施情况（幅佩室门采用挂姨，无与放射源提升系饶联债措能： 迷道内无防人误入光电联使。辐佩室内座一的紧急降源按钮早已铜坏) 2008年4月11日下午13时左右，该公可员工郭某某、姚某某等5人再次 进入已被环保部门责令关停的旧辐照装置作业，在未进行安全检查的情况下，5 名工作人员执带不能正常工作的FD-71辐射检测仪进入未降源的辐照室，且未 佩戴个人剂量报警仪，工作约20分钟后，姚某某发现放射源提升钢丝绳翎紧， 判断辐照装置未降源，立即通知辐照室内工作人员撒离，并将放射源降至水井， 后向该公可负责人报告情况
9 3 山西省农科院工作人员超剂量受照事故 3.1 事故经过 山西省农科院某辐照科技开发有限公司有两座钴-60 辐照装置，一旧一新。 发生事故的旧辐照装置建于 1975 年，设计装源活度 2 万 Ci，新装置建于 2005 年，设计装源活度 20 万 Ci。旧辐照装置于 1975 年～2003 年分 6 个批次了加装 52 枚钴-60 放射源，事故发生时在用放射源活度约 1.7 万 Ci。 山西省环保局对该公司进行执法检查后发现旧辐照装置缺少最基本的安全 联锁设施，具有重大安全隐患，先后于 2005 年、2007 年两次责令该公司关停旧 辐照装置，并尽快送贮该装置到达使用寿期的的放射源。国家环保总局也于 2007 年 6 月对该公司辐照装置进行了现场检查，要求该公司完成旧辐照装置退役和废 旧放射源的送贮工作。该单位该公司也每次向环保部门承诺停用具有重大安全隐 患的旧辐照装置并按要求尽快完成放射源送贮和装置退役工作，但并未履行承 诺，多次擅自启用责令关停的旧辐照装置。 图 2 辐照室安全设施情况（辐照室门采用挂锁，无与放射源提升系统联锁措施； 迷道内无防人误入光电联锁，辐照室内唯一的紧急降源按钮早已损坏） 2008 年 4 月 11 日下午 13 时左右，该公司员工郭某某、姚某某等 5 人再次 进入已被环保部门责令关停的旧辐照装置作业，在未进行安全检查的情况下，5 名工作人员携带不能正常工作的 FD-71 辐射检测仪进入未降源的辐照室，且未 佩戴个人剂量报警仪。工作约 20 分钟后，姚某某发现放射源提升钢丝绳绷紧， 判断辐照装置未降源，立即通知辐照室内工作人员撤离，并将放射源降至水井， 后向该公司负责人报告情况
图3监测及防护仪器情况（辐凰室门口无检验源，FD一1便携式辐射检测仪不能正常工作， 人员来配蒂个人剂量报警仪) 3.2事故处理 事故发生后，山西省环保厅接到该公司负责人的报告后，立即向山西省政府 和环保部报告，并启动应急预案，派出两个工作组赶赴现场调查处理，其中一组 负责事故辐照装置处理，查封了该公司运行的两座辐照装置，防止二次事故发生： 另外一组监督和协助公司对受照的5名工作人员进行医疗救治。 4月1川日下午15时前，受照人员被送往中国辐射防护研究院医院进行初期 诊斯和治疗。由于受照人员受照后不同程度地出现了头晕、悲心、呕吐等症状， 根据医院的建议和省环保厅的要求，农科院立即联系太原机场送病人赴北京教 治。因当天飞往北京的航班己满。后联系直升机，但考虑在直升机上不能连续对 病人救治面放弃，其后由当地急救中心调道5辆急数车，将5名受照人员送往北 京307医院救治，并于4月12日凌晨抵达北京307医院。 事故发生后，由山西省监察厅牵头、省环保厅参加的专案组对事故及相关责 任人进行了调查、处理，事故装置被查封并于2009年完成了放射源送贮和辐照 装置退役工作。 33事故后果 事故直接造成了工作人员超剂量受照。经检测分析，5名人员受到的生物剂 量分别为14Gy、3.5Gy、28Gy、22Gy和1Gy.5人经全力数治，3人幸存，2 人先后死亡： 3.4事故原因分析 事故的直接原因：
10 图 3 监测及防护仪器情况（辐照室门口无检验源，FD－71 便携式辐射检测仪不能正常工作， 人员未配带个人剂量报警仪） 3.2 事故处理 事故发生后，山西省环保厅接到该公司负责人的报告后，立即向山西省政府 和环保部报告，并启动应急预案，派出两个工作组赶赴现场调查处理，其中一组 负责事故辐照装置处理，查封了该公司运行的两座辐照装置，防止二次事故发生； 另外一组监督和协助公司对受照的 5 名工作人员进行医疗救治。 4 月 11 日下午 15 时前，受照人员被送往中国辐射防护研究院医院进行初期 诊断和治疗。由于受照人员受照后不同程度地出现了头晕、恶心、呕吐等症状， 根据医院的建议和省环保厅的要求，农科院立即联系太原机场送病人赴北京救 治。因当天飞往北京的航班已满，后联系直升机，但考虑在直升机上不能连续对 病人救治而放弃，其后由当地急救中心调遣 5 辆急救车，将 5 名受照人员送往北 京 307 医院救治，并于 4 月 12 日凌晨抵达北京 307 医院。 事故发生后，由山西省监察厅牵头、省环保厅参加的专案组对事故及相关责 任人进行了调查、处理，事故装置被查封并于 2009 年完成了放射源送贮和辐照 装置退役工作。 3.3 事故后果 事故直接造成了工作人员超剂量受照。经检测分析，5 名人员受到的生物剂 量分别为 14Gy、3.5Gy、2.8Gy、2.2Gy 和 1Gy。5 人经全力救治，3 人幸存，2 人先后死亡。 3.4 事故原因分析 事故的直接原因：
(1)该公司拒不遵守环保富门的监督执法要求，擅自启用已责令关停、存 在严重安全隐愚的辐照装置。 (2)该公司辐照装置工作人员违规操作，安全意识淡漠，未进行安全检查， 携带不能正常工作的辐射检测仪进入未降源的辐照室，且未佩藏个人剂量报警 仪，致使发生“人源见面”事故 事故发生的根本原因： (1)该公司旧辐照装置设计、建造不符合国家标准，缺少最基本的安全联 锁装置和安全指范，存在严重的安全隐惠。 (2)该公司法人及安全负责人守法意识及安全观念淡漠，安全文化缺失， 拒不遵守环保部门的监督执法要求，未按要求及时完成旧辐照装置退役和放射源 送贮工作，片面追求经济利益，暗中启用已责令封停、存在严重安全隐患的辐照 装置。 (3)该公司辐射工作人员防护知识和安全意识匮乏，违规操作。 3.5经验教训 (1)辐照装置所用的放射源属于高危险辐射源，其设计、建造和使用必须 严格遵守相关的法规标准要求，其安全设施和措铺必须满足沉余性、多元性、独 立性和纵深防钩要求。 (2)绝大部分上世纪0年代以前建造的小型辐照装置，其安全措施不符合 冗余性、多元性、独立性和氯深防御的安全要求，应按照国家标准的要求，严查 事故隐患，加快完成整改或强制退役的步伐。 (3)辐照装置运营单位应加强守法意识。建立健全细射安全管理制度，明 确安全责任，强化人员培训。完善内部管理。 ◇
11 （1）该公司拒不遵守环保部门的监督执法要求，擅自启用已责令关停、存 在严重安全隐患的辐照装置。 （2）该公司辐照装置工作人员违规操作，安全意识淡漠，未进行安全检查， 携带不能正常工作的辐射检测仪进入未降源的辐照室，且未佩戴个人剂量报警 仪，致使发生“人源见面”事故。 事故发生的根本原因： （1）该公司旧辐照装置设计、建造不符合国家标准，缺少最基本的安全联 锁装置和安全措施，存在严重的安全隐患。 （2）该公司法人及安全负责人守法意识及安全观念淡漠，安全文化缺失， 拒不遵守环保部门的监督执法要求，未按要求及时完成旧辐照装置退役和放射源 送贮工作，片面追求经济利益，暗中启用已责令封停、存在严重安全隐患的辐照 装置。 （3）该公司辐射工作人员防护知识和安全意识匮乏，违规操作。 3.5 经验教训 （1）辐照装置所用的放射源属于高危险辐射源，其设计、建造和使用必须 严格遵守相关的法规标准要求，其安全设施和措施必须满足冗余性、多元性、独 立性和纵深防御要求。 （2）绝大部分上世纪 90 年代以前建造的小型辐照装置，其安全措施不符合 冗余性、多元性、独立性和纵深防御的安全要求，应按照国家标准的要求，严查 事故隐患，加快完成整改或强制退役的步伐。 （3）辐照装置运营单位应加强守法意识，建立健全辐射安全管理制度，明 确安全责任，强化人员培训，完善内部管理