核安全文化宣贯推进专项行动系列教材之三 核技术利用辐射事故（事件） 典型案例剖析 环境保护部（国家核安全局） 2014年11月
核安全文化宣贯推进专项行动系列教材之三 核技术利用辐射事故（事件） 典型案例剖析 环境保护部（国家核安全局） 2014年11月
序 为贯衡习近平总书记“理性，协调、并进”的新核安全观，落实 核与辐射安全工作新要求，应对核与辐射安全形势新挑战，届化核与 辐射安全从业者法规意识，加强核安全文化建设，进一步提升我国核 与辐射安全水平，实现核与辐射安全监管能力和监管体系现代化。环 境保护部（国家核安全局）于2014年8月开始组织开展为期一年的 “核安全文化宣贯推进专项行动”，按照核安全文化宣贯推进专项行 动总体方案的安排部署，国家核安全局计划对核与辐射从业人员组织 一次大规模的核与辐射安全法规宜贯活动，做到两个“全覆盖”，即 覆盖全体持证单位和所有持证的骨干人员；同时做到两个“零容忍”， 即对隐端虚报零容忍，对违规操作零容忍；切实提高所有从业人员5 种意识，即忧患、责任、诚信、敬畏及守法意识，使核与辐射从业人 员学法、知法、用法、守法， 宣贯内容的核心是核与辐射安全法规及核安全文化基本要求，重 点针对弄虚作假和违规操作行为。针对不同单位、不同岗位人员情况 应体现不同的核安全要求。要克服传统法规宣贯的不足，通过案例制 析进行宣员，以案例说法，发现问题，给出启示，并明确核安全要求， 包括现行法规及主要监管法律制度。从业者必须遵守的相关规定，从 业者必须履行的核安全法律义务，违反法律法规所应承担的法律责 任 按照总体方案的要求，核三司组织编制核技术利用辐射事故/事 件的典型案例剖析教材，以及经登反馈与法规汇编辅导村料等。接到
序 为贯彻习近平总书记“理性、协调、并进”的新核安全观，落实 核与辐射安全工作新要求，应对核与辐射安全形势新挑战，强化核与 辐射安全从业者法规意识，加强核安全文化建设，进一步提升我国核 与辐射安全水平，实现核与辐射安全监管能力和监管体系现代化。环 境保护部（国家核安全局）于 2014 年 8 月开始组织开展为期一年的 “核安全文化宣贯推进专项行动”，按照核安全文化宣贯推进专项行 动总体方案的安排部署，国家核安全局计划对核与辐射从业人员组织 一次大规模的核与辐射安全法规宣贯活动，做到两个“全覆盖”，即 覆盖全体持证单位和所有持证的骨干人员；同时做到两个“零容忍”， 即对隐瞒虚报零容忍，对违规操作零容忍；切实提高所有从业人员 5 种意识，即忧患、责任、诚信、敬畏及守法意识，使核与辐射从业人 员学法、知法、用法、守法。 宣贯内容的核心是核与辐射安全法规及核安全文化基本要求，重 点针对弄虚作假和违规操作行为。针对不同单位、不同岗位人员情况 应体现不同的核安全要求。要克服传统法规宣贯的不足，通过案例剖 析进行宣贯，以案例说法，发现问题，给出启示，并明确核安全要求， 包括现行法规及主要监管法律制度。从业者必须遵守的相关规定，从 业者必须履行的核安全法律义务，违反法律法规所应承担的法律责 任。 按照总体方案的要求，核三司组织编制核技术利用辐射事故/事 件的典型案例剖析教材，以及经验反馈与法规汇编辅导材料等。接到
任务后，核与辐射安全中心立即组织成立本数材编制课题组，认真学 习了李干杰副部长有关讲话精神，认真研究了总体方案。在此基础上 研究讨论了教材主要内容和格式，组织资料收集、案例编写工作。 本教材收集、汇骗了五方面的十四个较为典型的辐射事故案例， 并进行了剖析，其中第一章由陈栋梁、王晓涛整理编写，第二章由王 晓涛、周晓剑整理编写，第三章由党磊、彭慧整理编写，第四章由周 晓剑、彭建亮整理编写，第五章由陈栋梁、党磊整理编写，第六章由 彭建亮、周晓剑编写，全书由陈栋粱、王晓涛进行通稿。核三司核技 术利用处为本教材的编写提供了大力指导，教材编制完成后，编写组 组织了业界多位专家进行审定，在此一并表示感谢。由于时阿有限、 涉及内容较多，难免存在不足之处，希望读者多提宝贵意见。 此教材是内部资料，仅作为核安全文化宣贯推进专项行动教材使 用。 环境保护部（国家核安全局） 二O一四年十一月
任务后，核与辐射安全中心立即组织成立本教材编制课题组，认真学 习了李干杰副部长有关讲话精神，认真研究了总体方案。在此基础上 研究讨论了教材主要内容和格式，组织资料收集、案例编写工作。 本教材收集、汇编了五方面的十四个较为典型的辐射事故案例， 并进行了剖析。其中第一章由陈栋梁、王晓涛整理编写，第二章由王 晓涛、周晓剑整理编写，第三章由党磊、彭慧整理编写，第四章由周 晓剑、彭建亮整理编写，第五章由陈栋梁、党磊整理编写，第六章由 彭建亮、周晓剑编写，全书由陈栋梁、王晓涛进行通稿。核三司核技 术利用处为本教材的编写提供了大力指导，教材编制完成后，编写组 组织了业界多位专家进行审定，在此一并表示感谢。由于时间有限、 涉及内容较多，难免存在不足之处，希望读者多提宝贵意见。 此教材是内部资料，仅作为核安全文化宣贯推进专项行动教材使 用。 环境保护部（国家核安全局） 二〇一四年十一月
目录 一、辐照行业典型案例制析 1山西忻州辐射事故 2山东济宁某辐黑厂人员受超剂量黑射事故 .6 3山西省农科院工作人员超剂量受照事故 .9 4河南省杞县某辐凰装置卡源事件 12 二、工业Y探伤典型案例制析 18 」黑龙江哈尔滨Y探伤放射源失控致人员受照事故 18 2安微非专用车辆运输探伤机致放射源丢失事故 22 3江苏南京Y探伤故射源丢失致人员受照事故 25 三、放射源丢失被盗和测井卡源典型案例剂析 31 】重庆南川放射源被盗后转卖废品收购站事故 3 2陕西富县石油测井放射源落井事故 33 四、医疗辐射事故典型案例制析 m37 1湖北某医院结-60治疗机故射源脱落导致过量治疗事故 37 2江苏某肿癌防治研究所违章操作医用加速器致人员受照事故.39 3黑龙江某医科大学附属肿箱医院工作人员受超剂量服射事故 五、放射性污染典型事件剖析 1废旧金属放射性污染事件案例 43 2重庆市后装治疗故射源引起的放射性污染事件 46 六、事故（事件）剖析与小结 1事做（事件）后果分析 49 2事故（事件）原因分析 50 3建议 51 4结束语.- 52
目 录 一、辐照行业典型案例剖析 .......................................................................................1 1 山西忻州辐射事故.................................................................................................1 2 山东济宁某辐照厂人员受超剂量照射事故.........................................................6 3 山西省农科院工作人员超剂量受照事故.............................................................9 4 河南省杞县某辐照装置卡源事件.......................................................................12 二、工业 γ 探伤典型案例剖析 .................................................................................18 1 黑龙江哈尔滨 探伤放射源失控致人员受照事故 ...........................................18 2 安徽非专用车辆运输探伤机致放射源丢失事故...............................................22 3 江苏南京 探伤放射源丢失致人员受照事故 ...................................................25 三、放射源丢失被盗和测井卡源典型案例剖析 .....................................................31 1 重庆南川放射源被盗后转卖废品收购站事故...................................................31 2 陕西富县石油测井放射源落井事故...................................................................33 四、医疗辐射事故典型案例剖析 .............................................................................37 1 湖北某医院钴-60 治疗机放射源脱落导致过量治疗事故.................................37 2 江苏某肿瘤防治研究所违章操作医用加速器致人员受照事故.......................39 3 黑龙江某医科大学附属肿瘤医院工作人员受超剂量照射事故.......................41 五、放射性污染典型事件剖析 .................................................................................43 1 废旧金属放射性污染事件案例...........................................................................43 2 重庆市后装治疗放射源引起的放射性污染事件...............................................46 六、事故（事件）剖析与小结 .................................................................................49 1 事故（事件）后果分析.......................................................................................49 2 事故（事件）原因分析.......................................................................................50 3 建议.......................................................................................................................51 4 结束语...................................................................................................................52 γ γ
一、辐照行业典型案例削析 1山西忻州辆射事故 山西忻州辐射事故是发生在192年1川月山西容析州地区某监测站院内的一 起退役结60放射谭失控导致公众死伤多人的重大辐射事故。事故造成3人死亡。 多人受到超剂量辐射照射， 11事故经过 1973年原析州地区行署科技局为了培养良种，筹建了钻60幅黑装置，并从 上海引进估-60放射源使用一段时明后闲置不用。1980年，忻州地区科委另建新 址，将地区科委原建筑小红楼产权划归属析州地区某监测站，待钴-60迁走后， 全部建筑物移交忻州地区某监测站。 1991年，忻州地区某监测站因扩建需使用忻州地区科委的照射室场址。山西 省辐射站建有城市放射性废物库，是忻州科委废源的合理去处。由于结源的强度 较大，山西省辐射站请中国辐射防护研究院的两位专业人员参加收贮。收取放射 源之前，地区环监测站，析州科委，山西省辐射站，和中因辐射防护研究院相关 人员到析州钻源房查看现场，并讨论收贮方案。当中国辐射防护研究院专业人员 韩某问到有几枚放射源时，忻州科委的贺某回答为4枚。在将放射源从不锈钢管 倒到白瓷盘里时，发现是5枚源。即问贺某怎么回事，贺某说有一枚是铅培头。 负责倒装源的人将4枚放射源和“一个铅堵头”全部倒装到了铅梯中。 1992年10月27日，开始基建施工，承建单位为省建五公司某处，瘤用了 析州市附近的民工进行挖屈地基等工程，据民工张某证实，11月9日上午9时 许，民工张某昌在钻-60放射源井外东北侧拾到一圆柱形钢体装入身穿的皮夹克 口袋内。大约山时感到头晕、恶心、区吐，不能继续劳动，由同事董某将其送 回南关家中。下午，其兄张某双等人陪同张某吕到地区医院就诊。张某双在陪侍 张某昌的第四天也发病住院。两兄弟的症状体征基本相同。 11月26日，张某昌，张某双病情进一步恶化，下午转入山西医学院第一附 属医院（山医一院）雅续治疗，医治无效，张某昌于12月2日出院回到家中死 亡。陪侍的张某双于12月7日也在家中死亡。其父张某亮一直陪侍两个儿子看
1 一、辐照行业典型案例剖析 1 山西忻州辐射事故 山西忻州辐射事故是发生在1992年11月山西省忻州地区某监测站院内的一 起退役钴-60 放射源失控导致公众死伤多人的重大辐射事故。事故造成 3 人死亡， 多人受到超剂量辐射照射。 1.1 事故经过 1973年原忻州地区行署科技局为了培养良种，筹建了钴-60辐照装置,，并从 上海引进钴-60放射源,使用一段时期后闲置不用。1980年，忻州地区科委另建新 址，将地区科委原建筑小红楼产权划归属忻州地区某监测站，待钴-60迁走后， 全部建筑物移交忻州地区某监测站。 1991年，忻州地区某监测站因扩建需使用忻州地区科委的照射室场址。山西 省辐射站建有城市放射性废物库，是忻州科委废源的合理去处。由于钴源的强度 较大，山西省辐射站请中国辐射防护研究院的两位专业人员参加收贮。收取放射 源之前，地区环监测站，忻州科委，山西省辐射站，和中国辐射防护研究院相关 人员到忻州钴源房查看现场，并讨论收贮方案。当中国辐射防护研究院专业人员 韩某问到有几枚放射源时，忻州科委的贺某回答为4枚。在将放射源从不锈钢管 倒到白瓷盘里时，发现是5枚源。即问贺某怎么回事，贺某说有一枚是铅堵头。 负责倒装源的人将4枚放射源和“一个铅堵头”全部倒装到了铅罐中。 1992 年 10 月 27 日，开始基建施工，承建单位为省建五公司某处，雇用了 忻州市附近的民工进行挖掘地基等工程。据民工张某证实，11 月 9 日上午 9 时 许，民工张某昌在钴-60 放射源井外东北侧拾到一圆柱形钢体装入身穿的皮夹克 口袋内。大约 11 时感到头晕、恶心、呕吐，不能继续劳动，由同事董某将其送 回南关家中。下午，其兄张某双等人陪同张某昌到地区医院就诊。张某双在陪侍 张某昌的第四天也发病住院，两兄弟的症状体征基本相同。 11 月 26 日，张某昌，张某双病情进一步恶化，下午转入山西医学院第一附 属医院（山医一院）继续治疗，医治无效，张某昌于 12 月 2 日出院回到家中死 亡。陪侍的张某双于 12 月 7 日也在家中死亡。其父张某亮一直陪侍两个儿子看