病也相继发病，于12月10日死亡。张某昌之妻张某于12月17日到北京医科大 学第二人民医院（北医大人民医院）就诊，诊断为放射病。经中辐院根据受照条 件，对张某昌、张某双、张某亮估算了受照剂量，张某昌为44Gy,张某双为8.9Gy, 张某亮为8.1Gy。 1992年12月31日，得知张某住北医大人民医院，诊断为急性放射病。省 卫生厅成立了事故调查组，抽调5名专业技术人员赴忻州追寻放射源。1992年 12月31日-1993年2月3日，组织专业技术人员曾先后8次对死者住地、火葬 场、坟地、周围环境及钴源辐照室源井旧址等可疑地方进行了全面监测，均未找 到放射源。 从张某昌的岳父张某处了解到，其在山医一院陪侍张某昌时，曾看见从张某 昌的皮夹克衣袋中掉出一个“铁疙瘩”。另据山西医学院一位学生提供，1992 年11月26日晚，在急诊室给张某昌检查诊断中，发现从张某昌皮夹克右侧兜里 掉出一个褐色圆柱金属体，病人家属拾起，问张某昌有没有用，张当时摇了摇头， 于是家属就把那个金属体扔到废纸篓里了。为此，省卫生厅组织省防疫站有关技 术人员，对山医一院所有垃圾堆、急诊室、传染科、厕所和山医一院垃圾站到市 垃圾场沿途等可疑地点进行了监测，均为本底水平。从1993年1月6日到2月 1日，组织有关技术人员6次对民工倒垃圾现场和东山50米深的大沟内垃圾进 行监测。经反复做倒垃圾工人的工作，最后倒垃圾工人翟某终于承认，从1992 年11月26日后，他将山医一院的垃圾倒在晋祠公路旁的田地里。2月1日下午， 省卫生厅技术人员携带仪器在晋祠公路南屯村以南发现了钴-60放射源。由卫生 厅与省公安厅联系，对现场进行了警戒。同时与中辐院联系，请该院制定收源方 案。经过40多分钟的紧张工作，将放射放射源挖出倒在指定位置上，源回收装 入铅罐，运到中辐院废物库暂存，并经中辐院和省防疫站在收源的地方进行了监 测，未再发现辐射水平升高现象。 1.2事故处理 为了查清忻州辐射事故的真实情况，须对忻州地区科委所有放射源的数量、 活度、尺寸、几何形状以及省辐射环境管理站到底收贮了几个放射源进行鉴定。 2
2 病也相继发病，于 12 月 10 日死亡。张某昌之妻张某于 12 月 17 日到北京医科大 学第二人民医院（北医大人民医院）就诊，诊断为放射病。经中辐院根据受照条 件，对张某昌、张某双、张某亮估算了受照剂量，张某昌为 44Gy，张某双为 8.9Gy， 张某亮为 8.1Gy。 1992 年 12 月 31 日，得知张某住北医大人民医院，诊断为急性放射病。省 卫生厅成立了事故调查组，抽调 5 名专业技术人员赴忻州追寻放射源。1992 年 12 月 31 日-1993 年 2 月 3 日，组织专业技术人员曾先后 8 次对死者住地、火葬 场、坟地、周围环境及钴源辐照室源井旧址等可疑地方进行了全面监测，均未找 到放射源。 从张某昌的岳父张某处了解到，其在山医一院陪侍张某昌时，曾看见从张某 昌的皮夹克衣袋中掉出一个“铁疙瘩”。另据山西医学院一位学生提供，1992 年 11 月 26 日晚，在急诊室给张某昌检查诊断中，发现从张某昌皮夹克右侧兜里 掉出一个褐色圆柱金属体，病人家属拾起，问张某昌有没有用，张当时摇了摇头， 于是家属就把那个金属体扔到废纸篓里了。为此，省卫生厅组织省防疫站有关技 术人员，对山医一院所有垃圾堆、急诊室、传染科、厕所和山医一院垃圾站到市 垃圾场沿途等可疑地点进行了监测，均为本底水平。从 1993 年 1 月 6 日到 2 月 1 日，组织有关技术人员 6 次对民工倒垃圾现场和东山 50 米深的大沟内垃圾进 行监测。经反复做倒垃圾工人的工作，最后倒垃圾工人翟某终于承认，从 1992 年 11 月 26 日后，他将山医一院的垃圾倒在晋祠公路旁的田地里。2 月 1 日下午， 省卫生厅技术人员携带仪器在晋祠公路南屯村以南发现了钴-60 放射源。由卫生 厅与省公安厅联系，对现场进行了警戒。同时与中辐院联系，请该院制定收源方 案。经过 40 多分钟的紧张工作，将放射放射源挖出倒在指定位置上，源回收装 入铅罐，运到中辐院废物库暂存，并经中辐院和省防疫站在收源的地方进行了监 测，未再发现辐射水平升高现象。 1.2 事故处理 为了查清忻州辐射事故的真实情况，须对忻州地区科委所有放射源的数量、 活度、尺寸、几何形状以及省辐射环境管理站到底收贮了几个放射源进行鉴定
省卫生厅组织召开了有省卫生、公安、环保、科委有关领导参加的会议，研究布 署了将放射源运往北京，委托中国原子能科学研究院同位素所进行鉴定有等关事 宜，并决定由卫生厅、公安厅、环保局、科委和中辐院派人员到现场监察鉴定工 作。放射源运到同位素所后，1993年4月7日组织专家进行了鉴定，其结果为： 1号放射源即肇事放射源，活度为466.2GBq(12.6Ci)、尺寸为26mm×27mm、圆 柱形、颜号较暗、焊口平滑。2-6号即从忻州科委钴-60室收贮的5个，均为圆 柱形、表面略带水锈，有光泽，其中4个是放射源，1个确是没有放射性(“假 源”)。 1.3事故后果 事故造成3人相继死亡和多人受照致病的严重后果。11月19日张某昌发病， 后来陪侍人张某双、张某亮也发病先后进行抢救治疗无效，相继在家中死亡。魏 某于11月19-23日在地区医院急诊室与张某昌同住观察室治疗而受到照射，于 1993年1月12日到北医大人民医院住院治疗。张某母女在中辐院附属医院及北 医大人民医院检查住院治疗三次。 这次事故发生后，有关部门和单位对放射事故开展了生物剂量估算及血象分 析。按受照剂量大小将受照人员分为七类，见下表。 表1受照剂量当量情况（引用资料） HE表示人体的有效剂量当量，Gy He>1 5人 0.5<H<1 3人 0.25<HE<0.5 7人 0.1<HE<0.25 25人 0.05<HE<0.1 28人 0.01<HE<0.05 58人 0.005<H<0.01 16人 共计 142人 1997年10月9日，忻州地区中级人民法院下达终审刑事判决书，纠正了曾
3 省卫生厅组织召开了有省卫生、公安、环保、科委有关领导参加的会议，研究布 署了将放射源运往北京，委托中国原子能科学研究院同位素所进行鉴定有等关事 宜，并决定由卫生厅、公安厅、环保局、科委和中辐院派人员到现场监察鉴定工 作。放射源运到同位素所后，1993 年 4 月 7 日组织专家进行了鉴定，其结果为： 1 号放射源即肇事放射源，活度为 466.2GBq(12.6Ci)、尺寸为 26mm×27mm、圆 柱形、颜号较暗、焊口平滑。2-6 号即从忻州科委钴-60 室收贮的 5 个，均为圆 柱形、表面略带水锈，有光泽，其中 4 个是放射源，1 个确是没有放射性（“假 源”）。 1.3 事故后果 事故造成 3 人相继死亡和多人受照致病的严重后果。11 月 19 日张某昌发病， 后来陪侍人张某双、张某亮也发病先后进行抢救治疗无效，相继在家中死亡。魏 某于 11 月 19-23 日在地区医院急诊室与张某昌同住观察室治疗而受到照射，于 1993 年 1 月 12 日到北医大人民医院住院治疗。张某母女在中辐院附属医院及北 医大人民医院检查住院治疗三次。 这次事故发生后，有关部门和单位对放射事故开展了生物剂量估算及血象分 析。按受照剂量大小将受照人员分为七类，见下表。 表 1 受照剂量当量情况（引用资料） HE表示人体的有效剂量当量,Gy HE > 1 5 人 0.5<HE <1 3 人 0.25< HE <0.5 7 人 0.1< HE <0.25 25 人 0.05<HE <0.1 28 人 0.01<HE <0.05 58 人 0.005<HE <0.01 16 人 共计 142 人 1997 年 10 月 9 日，忻州地区中级人民法院下达终审刑事判决书，纠正了曾
于1994年11月28日忻州市人民法院的错误判决。法院查明：忻州科委作为钴 -60放射源的拥有者，自1973年购进放射源至停止使用18年间，没有办理登记、 许可、注销、退役手续，也没有建卡立薄，资料缺乏妥善保存，以致钴-60放射 源处于无账目、无档案、底数不清的状况。在法庭上，无人拿出证据证明那只肇 事源何时丢失，当然也无法证明肇事源是在倒装时被失落。终审刑事判决贺某2 年有期徒刑，判陈某、韩某、白某、卜某和李某无罪。 1.4事故原因分析 本起事故的肇事钴源何时失控及如何失控至今还不很清楚。造成该事故的直 接原因有：一是收源操作人员工作不严谨。当放射源从不锈钢管倒到白瓷盘里时， 发现放射源数目与科委报告的不符，只有口头质疑和询问，没有用文字记载放射 源数目的变更情况。二是放射源倒装、收贮过程中，操作规程不规范。倒装放射 源期间有专人照相，放射源从不锈钢管倒到白瓷盘里时，在储源井边上的人员都 清楚地看到了5枚源，事后得知，负责照相的人听说放射源倒出来了，因害怕放 射性，使这一张关键照片没有拍下来。 事故的根本原因：一是地区科委作为钴源所有权的单位，在移交过程中，对 房屋移交以及迁源手续的办理检查不严，对钴源管理不严，账目不清。二是放射 源送贮前没有办理注销许可登记、申请退役和相关评价，就实施倒装、收贮。三 是贺某身为放射源的专职管理人员，工作失职，对放射源实际数目掌握不准。四 是在倒装、收贮时，未通知所有相关人员到场监督。 1.5经验教训 忻州放射源事故后果是惨痛的，教训是多方面的。 (1)放射源使用单位，从事放射源倒装、收贮单位，都应重视辐射防护及 安全工作，增强法制意识，认真执行国家相关法规、规章。放射源的拥有者应严 格遵循相关管理要求，建立完善的管理规章制度，务必使放射源时时处处处于有 效监控之下。 (2)从事放射源使用与安全管理工作，要提高专业技术人员的基本专业知 识，树立认真负责的工作精神及严谨的工作方法和实事求是的科学态度
4 于 1994 年 11 月 28 日忻州市人民法院的错误判决。法院查明：忻州科委作为钴 -60 放射源的拥有者，自 1973 年购进放射源至停止使用 18 年间，没有办理登记、 许可、注销、退役手续，也没有建卡立薄，资料缺乏妥善保存，以致钴-60 放射 源处于无账目、无档案、底数不清的状况。在法庭上，无人拿出证据证明那只肇 事源何时丢失，当然也无法证明肇事源是在倒装时被失落。终审刑事判决贺某 2 年有期徒刑，判陈某、韩某、白某、卜某和李某无罪。 1.4 事故原因分析 本起事故的肇事钴源何时失控及如何失控至今还不很清楚。造成该事故的直 接原因有：一是收源操作人员工作不严谨。当放射源从不锈钢管倒到白瓷盘里时， 发现放射源数目与科委报告的不符，只有口头质疑和询问，没有用文字记载放射 源数目的变更情况。二是放射源倒装、收贮过程中，操作规程不规范。倒装放射 源期间有专人照相，放射源从不锈钢管倒到白瓷盘里时，在储源井边上的人员都 清楚地看到了 5 枚源，事后得知，负责照相的人听说放射源倒出来了，因害怕放 射性，使这一张关键照片没有拍下来。 事故的根本原因：一是地区科委作为钴源所有权的单位，在移交过程中，对 房屋移交以及迁源手续的办理检查不严，对钴源管理不严，账目不清。二是放射 源送贮前没有办理注销许可登记、申请退役和相关评价，就实施倒装、收贮。三 是贺某身为放射源的专职管理人员，工作失职，对放射源实际数目掌握不准。四 是在倒装、收贮时，未通知所有相关人员到场监督。 1.5 经验教训 忻州放射源事故后果是惨痛的，教训是多方面的。 （1）放射源使用单位，从事放射源倒装、收贮单位，都应重视辐射防护及 安全工作，增强法制意识，认真执行国家相关法规、规章。放射源的拥有者应严 格遵循相关管理要求，建立完善的管理规章制度，务必使放射源时时处处处于有 效监控之下。 （2）从事放射源使用与安全管理工作，要提高专业技术人员的基本专业知 识，树立认真负责的工作精神及严谨的工作方法和实事求是的科学态度
(3)从事与放射源安全相关的工作，要仔细严谨，避免失误，确保安全。 倒装放射源是一项技术性、专业性强的工作，需制定周密工作计划，工作人员须 经过专业培训和实际操作训练后方可从事此工作。 (4)医务人员缺乏放射病诊断治疗的基本知识。在这起事故中，所发生的 放射病临床症状典型，但在太原、北京部分医院及地区医院住院治疗，都未能确 诊，最后专业机构才确诊为急性放射病。 (5)须普及核与辐射安全文化。按照安全文化的理念，在核与辐射领域出 了安全问题，首先应是查找和分析问题的原因，而不是在情况不明时追究人员责 任，更不应先抓人逼供。第一时间追究责任不利于查找和分析真正原因，也难以 使“失败变为成功之母”。忻州事故先抓人，在高压下取证，不符合安全文化的 理念。在事故处理中部分人存在一种狭隘的偏见，在涉及到人命关天的重大问题 上，这种偏见对事件的分析和处理会产生干扰，甚至酿成冤案。 (6)监管部门须依据按照法律、法规进一步加强对放射源的安全管理，强 化辐射安全防护监督检查，宣传并普及防护知识和安全文化
5 （3）从事与放射源安全相关的工作，要仔细严谨，避免失误，确保安全。 倒装放射源是一项技术性、专业性强的工作，需制定周密工作计划，工作人员须 经过专业培训和实际操作训练后方可从事此工作。 （4）医务人员缺乏放射病诊断治疗的基本知识。在这起事故中，所发生的 放射病临床症状典型，但在太原、北京部分医院及地区医院住院治疗，都未能确 诊，最后专业机构才确诊为急性放射病。 （5）须普及核与辐射安全文化。按照安全文化的理念，在核与辐射领域出 了安全问题，首先应是查找和分析问题的原因，而不是在情况不明时追究人员责 任，更不应先抓人逼供。第一时间追究责任不利于查找和分析真正原因，也难以 使“失败变为成功之母”。忻州事故先抓人，在高压下取证，不符合安全文化的 理念。在事故处理中部分人存在一种狭隘的偏见，在涉及到人命关天的重大问题 上，这种偏见对事件的分析和处理会产生干扰，甚至酿成冤案。 （6）监管部门须依据按照法律、法规进一步加强对放射源的安全管理，强 化辐射安全防护监督检查，宣传并普及防护知识和安全文化
2山东济宁某辐照厂人员受超剂量照射事故 2.1事故经过 山东省济宁市某辐照厂是一家民营企业，其静态堆码式钴-60辐照装置（设 计装源活度30万Ci,事故时活度约3.8万Ci),建于上世纪90年代，用于辐射 加工大蒜、圆葱、中药和医疗器具等。辐照室规模较小，主屏蔽材料为石材及土 砖等，设备设施十分简陋，后来自行改造加装了货物自动输送系统。 2004年10月21日17时，由于该辐照装置的铁网门安全联锁、降源限位开 关、踏板降源装置、三道防人误入光电联锁、拉线开关等安全联锁系统全部失灵， 放射源未能正常回落到井下安全位置，该辐照厂两名工作人员在未携带辐射监测 仪器及个人剂量报警仪的情况下，通过迷道（与货物输送同一通道）进入辐照室， 查看装有脱水蔬菜的货架是否到位。两人在辐照室距放射源约0.8-1.7m距离内 整理和摆放货物，10分钟左右感觉有些不舒服，便跑出辐照室，进控制室观察 发现放射源在升起位置，随即降源到安全位置，之后不久出现呕吐症状。 事故发生后，该单位立即将两人送往县医院就治，于22日6时30分将两人 送往山东省疾病预防控制中心，之后转入省立医院诊治，23日下午又将两人送 往北京307医院接受治疗，最终治疗无效身亡。 图1静态辐照时人员通过门（左箭头)，事发时人员进入途径（右箭头） 2.2事故处理 10月22日12时40分，山东省环保局接到济宁市环保局事故报告后，立即 启动辐射事故应急预案，与当地有关部门展开事故现场调查，在确认放射源己安 全归位的前提下，对该厂辐照室进行了查封，责令其停止辐照室的使用。 6
6 2 山东济宁某辐照厂人员受超剂量照射事故 2.1 事故经过 山东省济宁市某辐照厂是一家民营企业，其静态堆码式钴-60 辐照装置（设 计装源活度 30 万 Ci，事故时活度约 3.8 万 Ci），建于上世纪 90 年代，用于辐射 加工大蒜、圆葱、中药和医疗器具等。辐照室规模较小，主屏蔽材料为石材及土 砖等，设备设施十分简陋，后来自行改造加装了货物自动输送系统。 2004 年 10 月 21 日 17 时，由于该辐照装置的铁网门安全联锁、降源限位开 关、踏板降源装置、三道防人误入光电联锁、拉线开关等安全联锁系统全部失灵， 放射源未能正常回落到井下安全位置，该辐照厂两名工作人员在未携带辐射监测 仪器及个人剂量报警仪的情况下，通过迷道（与货物输送同一通道）进入辐照室， 查看装有脱水蔬菜的货架是否到位。两人在辐照室距放射源约 0.8-1.7m 距离内 整理和摆放货物，10 分钟左右感觉有些不舒服，便跑出辐照室，进控制室观察 发现放射源在升起位置，随即降源到安全位置，之后不久出现呕吐症状。 事故发生后，该单位立即将两人送往县医院就治，于 22 日 6 时 30 分将两人 送往山东省疾病预防控制中心，之后转入省立医院诊治，23 日下午又将两人送 往北京 307 医院接受治疗，最终治疗无效身亡。 图 1 静态辐照时人员通过门（左箭头），事发时人员进入途径（右箭头） 2.2 事故处理 10 月 22 日 12 时 40 分，山东省环保局接到济宁市环保局事故报告后，立即 启动辐射事故应急预案，与当地有关部门展开事故现场调查，在确认放射源已安 全归位的前提下，对该厂辐照室进行了查封，责令其停止辐照室的使用