四、肺部病理体征评估 【教学目标】 1·能运用所学知识正确判断下列肺部病理体征：呼吸频率。节律及深度的改变，呼吸 运动和触觉语颜的改变，异常听诊音，异常呼吸音和啰音。 2,能分析肺部病理体征的发生机制及其临床意义。 【实习方法】 1,提前预习课堂教授内容： 2.听诊器或多道听诊器。 3。学生分组，每组由一名教师带入病室，在教师指导下，见习肺部病理体征。 选择病种：慢性支气管炎、肺气肿：支气管哮喘、胸腔积液、气胸等。 【实习内容】 1.异常胸廓桶状胸、畸形胸等。 2.视诊呼吸运动增强或减弱，三凹征，呼吸节律改变如潮式呼吸、间停呼吸。 3.触诊触觉语颤增强、减弱或消失。 4.病理性叩诊音，包括在正常肺部清音区出现的浊音、实音、鼓音或过清音。 5.听诊病理性肺泡呼吸音，包括肺泡呼吸音增强、减弱或消失，呼气延长：异常支气 管呼吸音：啰音，包括干哆音（鼾音、哮鸣音）、湿啰音（大、中、小水泡音等），胸膜摩擦 音。 11
11 四、肺部病理体征评估 【教学目标】 １．能运用所学知识正确判断下列肺部病理体征：呼吸频率。节律及深度的改变，呼吸 运动和触觉语颤的改变，异常听诊音，异常呼吸音和啰音。 ２．能分析肺部病理体征的发生机制及其临床意义。 【实习方法】 １．提前预习课堂教授内容； ２．听诊器或多道听诊器。 ３．学生分组，每组由一名教师带入病室，在教师指导下，见习肺部病理体征。 选择病种：慢性支气管炎、肺气肿；支气管哮喘、胸腔积液、气胸等。 【实习内容】 １．异常胸廓桶状胸、畸形胸等。 ２．视诊呼吸运动增强或减弱，三凹征，呼吸节律改变如潮式呼吸、间停呼吸。 ３．触诊触觉语颤增强、减弱或消失。 ４．病理性叩诊音，包括在正常肺部清音区出现的浊音、实音、鼓音或过清音。 ５．听诊病理性肺泡呼吸音，包括肺泡呼吸音增强、减弱或消失，呼气延长；异常支气 管呼吸音；啰音，包括干啰音（鼾音、哮鸣音）、湿啰音（大、中、小水泡音等），胸膜摩擦 音
五、正常心血管系统评估 【教学目标】 1.评估正常心尖搏动（位置、强弱、性质和范围）。 2.掌握心脏相对浊音界的叩诊和测量 3.初步掌握心脏听诊方法和内容： ()心音的性质、强度、节律、频率 (2)第一心音与第二心音的鉴别。 4.熟悉外周大血管的评估。 【练习用具】 听诊器、直尺、标记笔、记录本 【步骤和方法】 步骤 方法和要点 备物、洗手、解释 物品准备齐全，推检查车到病室，当病人的面洗手，向 病人解释检查目的和要求，解除病人的紧张。 一、心脏评估 1.视诊 被检查者取平卧位 检杳者下题，视线以切线方向观察受检者心，前区是否降起。观 察心尖搏动的位置（第五肋间左锁骨中线内侧0.5~1.0cm、强弱和 范围，心前区有无异常搏动。 2.触诊 检查者先以手掌或手掌尺侧置于心前区，感觉心尖搏动的位置 以及心前区有无震颤。再食指和中指并拢，以指腹进一步触摸心尖 搏动的位置、范围（直径为2.02.5cm),节律、强度，是否弥散， 有无拍举性搏动以及其它异常搏动。最后以手掌在胸骨左缘第4肋 间触诊有无心包摩擦感。 3.叩诊 (1)左界 先左后右，自下而上，从外向内。 从心尖搏动的肋间开始，在心尖搏动外2~3Cm处（通常为第5 肋间锁骨中线稍外)由外向内进行叩诊，当叩诊音由清音变为相对 浊音时，表示己达心界，用笔作一标记，用此方法逐一肋间确定心 (2)右界 界，直至上移至第2肋间为止。 先沿右锁骨中线自上而下叩出肺肝界，在肺肝界上一肋间由外 向内叩诊，直至第2肋间，辨音及标记同前。 用直尺测量前正中线至各标记点的垂直距离：再测量左锁骨中 线至前正中线的距离。按统一格式纪录结果。 12
12 五、正常心血管系统评估 【教学目标】 1．评估正常心尖搏动（位置、强弱、性质和范围）。 2．掌握心脏相对浊音界的叩诊和测量。 3．初步掌握心脏听诊方法和内容： (1)心音的性质、强度、节律、频率； (2)第一心音与第二心音的鉴别。 4．熟悉外周大血管的评估。 【练习用具】 听诊器、直尺、标记笔、记录本 【步骤和方法】 步 骤 方 法 和 要 点 备物、洗手、解释 一、心脏评估 1.视诊 2.触诊 3.叩诊 （1）左界 （2）右界 物品准备齐全，推检查车到病室，当病人的面洗手，向 病人解释检查目的和要求，解除病人的紧张。 被检查者取平卧位 检查者下蹲，视线以切线方向观察受检者心前区是否隆起，观 察心尖搏动的位置（第五肋间左锁骨中线内侧 0.51.0cm）、强弱和 范围，心前区有无异常搏动。 检查者先以手掌或手掌尺侧置于心前区，感觉心尖搏动的位置 以及心前区有无震颤。再食指和中指并拢，以指腹进一步触摸心尖 搏动的位置、范围(直径为 2.02.5cm)，节律、强度，是否弥散， 有无抬举性搏动以及其它异常搏动。最后以手掌在胸骨左缘第 4 肋 间触诊有无心包摩擦感。 先左后右，自下而上，从外向内。 从心尖搏动的肋间开始，在心尖搏动外 23cm 处（通常为第 5 肋间锁骨中线稍外）由外向内进行叩诊，当叩诊音由清音变为相对 浊音时，表示已达心界，用笔作一标记，用此方法逐一肋间确定心 界，直至上移至第 2 肋间为止。 先沿右锁骨中线自上而下叩出肺肝界，在肺肝界上一肋间由外 向内叩诊，直至第 2 肋间，辨音及标记同前。 用直尺测量前正中线至各标记点的垂直距离；再测量左锁骨中 线至前正中线的距离。按统一格式纪录结果
4.听诊 (1)顺序 逆时针方向听诊五个听诊区。 二尖瓣区（心尖区）一 +肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间） ·主动脉瓣听诊区（胸骨右缘第2肋间）一主动脉瓣第二听诊 区（胸骨左缘第3、4肋间）→三尖瓣区（胸骨下端近剑突左 侧处)。 (2)内容 心率(1)、心律（齐与不齐、心音（强度改变、心音分裂、 额外心音：第一心音心尖部最强且清晰，音调低，持续时间长，标 志心室收缩开始：第二心音心底部最强且清晰，音调高，清脆，持 续时间短，标志心室舒张开始：第三心音在部分青少年心室舒张早 期第二心音后可有，也可见于先天性心脏病及二尖瓣或三尖瓣关闭 不全的人)：杂音：如果听到杂音，应认真辨别其最响的部位、时 期、性质、传导、强度及与体位、呼吸、运动的关系。心包摩擦音 胸骨左缘第3、4肋间听诊。 二、外周大血管评 估 1、视诊和触诊 大血管的位置、管壁的弹性，脉搏、速率、节律、紧张度、强弱 颈动脉：胸锁乳突肌前缘，深部 颗动脉：耳前方 肱动脉：上臂肱二头肌内侧向肱骨方向按压可扪及 桡动脉：腕部曲面桡侧，桡骨茎突的内方易扪及，两侧对比 股动脉：腹股沟韧带下方于酪前上棘与耻骨联合的中内1/3交界 处，两侧对比 足背动脉：内外踝连线的中点与第1、2趾间的连线上 判断有无： 水冲脉：坐位：将病人手臂抬高过头，紧握其手腕掌面，若脉 搏骤起骤降，急促有力者。若仰卧位则将病人手臂前伸超过头。 奇脉：吸气时脉搏的幅度明显减弱或消失者。 短绌脉：脉率和心率不一致者，记数时两人分别记数心率和脉率 毛细血管搏动征：手指轻压被检者指甲末端，观察甲床苍白有无 随脉搏跳动而变窄继而又扩大。 2.听诊 颈静脉、颈动脉有无血管杂音，股动脉有无射枪音、Durozie2 双重杂音等。 13
13 4.听诊 （1）顺序 （2）内容 二、外周大血管评 估 1、视诊和触诊 2.听诊 逆时针方向听诊五个听诊区。 二尖瓣区（心尖区） 肺动脉瓣区（胸骨左缘第 2 肋间） 主动脉瓣听诊区（胸骨右缘第 2 肋间） 主动脉瓣第二听诊 区（胸骨左缘第 3、4 肋间） 三尖瓣区（胸骨下端近剑突左 侧处）。 心率（1 ，）、心律（齐与不齐）、心音（强度改变、心音分裂、 额外心音；第一心音心尖部最强且清晰，音调低，持续时间长，标 志心室收缩开始；第二心音心底部最强且清晰，音调高，清脆，持 续时间短，标志心室舒张开始；第三心音在部分青少年心室舒张早 期第二心音后可有，也可见于先天性心脏病及二尖瓣或三尖瓣关闭 不全的人）；杂音：如果听到杂音，应认真辨别其最响的部位、时 期、性质、传导、强度及与体位、呼吸、运动的关系。心包摩擦音： 胸骨左缘第 3、4 肋间听诊。 大血管的位置、管壁的弹性，脉搏、速率、节律、紧张度、强弱 颈动脉：胸锁乳突肌前缘，深部 颞动脉：耳前方 肱动脉：上臂肱二头肌内侧向肱骨方向按压可扪及 桡动脉：腕部曲面桡侧，桡骨茎突的内方易扪及，两侧对比 股动脉：腹股沟韧带下方于髂前上棘与耻骨联合的中内 1/3 交界 处，两侧对比 足背动脉：内外踝连线的中点与第 1、2 趾间的连线上 判断有无： 水冲脉：坐位：将病人手臂抬高过头，紧握其手腕掌面，若脉 搏骤起骤降，急促有力者。若仰卧位则将病人手臂前伸超过头。 奇脉：吸气时脉搏的幅度明显减弱或消失者。 短绌脉：脉率和心率不一致者，记数时两人分别记数心率和脉率。 毛细血管搏动征：手指轻压被检者指甲末端，观察甲床苍白有无 随脉搏跳动而变窄继而又扩大。 颈静脉、颈动脉有无血管杂音，股动脉有无射枪音、Duroziez 双重杂音等
六、心血管病理体征评估 【教学目标】 1.能运用所学知识正确判断下列心脏病理体征：心尖搏动位置、强弱和范围的改变， 心浊音界的改变，心率、心律、心音的改变，二尖瓣及主动脉瓣区收缩期及舒张期杂音。 2.能分析常见异常脉形的特征和临床意义。 3.掌握毛细血管搏动症、周围血管征阳性的特点和临床意义。 【实习方法】 1.提前预习课堂教授内容： 2.带听诊器或多道听诊器 3。学生分组，每组由1名教师带人病室，在教师指导下，见习心脏及外周血管的病 理体征。要求示教病种：风湿性心瓣膜病、心功能不全、心脏扩大，其次为先天性心脏病等。 【实习内容】 1视诊心前区隆起、心尖搏动弥散、二尖瓣面容、端坐呼吸、颈静脉怒张、颈动脉 搏动、毛细血管搏动征。 2.触诊心尖抬举样搏动、心前区震颤、水冲脉、奇脉、肝颈静脉返流征。 3,叩诊心脏浊音界扩大。 4.听诊心房颤动、过早搏动、收缩期与舒张期杂音，枪击音、Duroziez双重杂音、 并描述杂音强度。 14
14 六、心血管病理体征评估 【教学目标】 1．能运用所学知识正确判断下列心脏病理体征：心尖搏动位置、强弱和范围的改变， 心浊音界的改变，心率、心律、心音的改变，二尖瓣及主动脉瓣区收缩期及舒张期杂音。 2．能分析常见异常脉形的特征和临床意义。 3．掌握毛细血管搏动症、周围血管征阳性的特点和临床意义。 【实习方法】 １．提前预习课堂教授内容； ２．带听诊器或多道听诊器 ３．学生分组，每组由１名教师带人病室，在教师指导下，见习心脏及外周血管的病 理体征。要求示教病种：风湿性心瓣膜病、心功能不全、心脏扩大，其次为先天性心脏病等。 【实习内容】 １．视诊心前区隆起、心尖搏动弥散、二尖瓣面容、端坐呼吸、颈静脉怒张、颈动脉 搏动、毛细血管搏动征。 ２．触诊心尖抬举样搏动、心前区震颤、水冲脉、奇脉、肝颈静脉返流征。 ３．叩诊心脏浊音界扩大。 ４．听诊心房颤动、过早搏动、收缩期与舒张期杂音，枪击音、Duroziez 双重杂音、 并描述杂音强度
七、正常腹部评估 【教学目标】 1.能正确指出腹部体表标志、体表划线和分区。 2.能正确实施腹部触诊的基本手法（浅、深触诊法）。 3.能正确实施肝、脾触诊。 【练习用具】 软尺、听诊器、笔 【步骤和方法】 步骤 方法和要点 备物、洗手、解释 物品准备齐全，推检查车到病室，当病人的面洗手， 向病人解释检查目的和要求，解除病人的紧张。 一、指出体表标志 肋弓、剑突、腹直肌外缘、胆囊点、季肋点、髂前上棘 麦氏点、肋脊角。 腹直肌外缘（属受检者半怡上半身以使腹直肌收缩而显露） 胆囊点（右侧腹直肌与肋缘交点，压痛为胆囊病变） 季肋点（第10肋前端，压痛表明肾病变） 麦氏点（脐与右侧骼前上棘连线中外1/3处，压痛示阑尾炎） 二、腹部分区法 通过脐做水平和垂直线，将腹部分为四个区，分别称为左 上腹部、右上腹部和左下腹部、右下腹部。 1.四区法 分别于左右肋弓下缘、左右骷前上棘作两条横线，再从左 右两侧髂前上棘与前正中线之交点作两条横线的垂直线，将腹 部分为9个区，分别称为： 2.九区法 右上腹 上腹 左上腹 脐部 下腹 左下腹 三、腹部检查方法 1.视诊 腹部检查顺序为视、听、叩、触。 嘱被检者取仰卧位，充分暴露腹部。蹲下平视腹部外形是 否平坦。再视腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠形及蠕动 等，脐的状态。通过脐围绕腹部一周，测量腹围。 15
15 七、正常腹部评估 【教学目标】 1.能正确指出腹部体表标志、体表划线和分区。 2.能正确实施腹部触诊的基本手法（浅、深触诊法）。 3.能正确实施肝、脾触诊。 【练习用具】 软尺、听诊器、笔 【步骤和方法】 步 骤 方 法 和 要 点 备物、洗手、解释 一、指出体表标志 二、腹部分区法 1.四区法 2.九区法 三、腹部检查方法 1. 视诊 物品准备齐全，推检查车到病室，当病人的面洗手， 向病人解释检查目的和要求，解除病人的紧张。 肋弓、剑突、腹直肌外缘、胆囊点、季肋点、髂前上棘、 麦氏点、肋脊角。 腹直肌外缘（嘱受检者半抬上半身以使腹直肌收缩而显露） 胆囊点（右侧腹直肌与肋缘交点，压痛为胆囊病变） 季肋点（第 10 肋前端，压痛表明肾病变） 麦氏点（脐与右侧髂前上棘连线中外 1/3 处，压痛示阑尾炎） 通过脐做水平和垂直线，将腹部分为四个区，分别称为左 上腹部、右上腹部和左下腹部、右下腹部。 分别于左右肋弓下缘、左右髂前上棘作两条横线，再从左 右两侧髂前上棘与前正中线之交点作两条横线的垂直线，将腹 部分为 9 个区，分别称为： 腹部检查顺序为视、听、叩、触。 嘱被检者取仰卧位，充分暴露腹部。蹲下平视腹部外形是 否平坦。再视腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠形及蠕动 等，脐的状态。通过脐围绕腹部一周，测量腹围。 右上腹 上 腹 左上腹 左腰部 脐 部 右腰部 右下腹 下 腹 左下腹