2.听诊 (1)肠鸣音 (2)振水音 用听诊器置于脐周或右下腹，听诊1分钟，以“次/分” (3)腹部血管音 记录，并判断肠鸣音有无增强、减弱或消失。 被检者仰卧位，医生将听诊器放在左上腹部，用稍弯曲之 3.叩诊 手指在被检者上腹部作连续迅速的冲击动作，如胃内有液体存 (1)肝浊音界 在，可听到振水音。 用听诊器在脐部和脐上两侧可听到腹主动脉搏动音，并注 意有无血管杂音。 沿右锁骨中线自第2肋间向下逐一肋间即诊，至叩诊音由 (2)胃泡鼓音区 清音变为相对浊音的肋间为肝上界。正常肝上界在第5肋间。 肝下界叩诊常以触诊为主，也可两者互相配合引证。如触及肝 (3)移动性浊音 下缘时，记录肝上界至下缘之距离，即为肝脏的上下径，正常 人约为10~11cm。一般病人不测量肝径。 于左前胸下部，左肋缘以上，呈半月形鼓音区，正常时其 大小与胃内气体多少有关。 先从脐部开始，向左侧叩诊，直达左中腹边缘，如叩诊变 为浊音，叩诊板指位置固定（不离开皮肤），嘱被检者向右侧卧 (4)肾脏叩诊 位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。然后向右侧移动叩诊 直达浊音区或右中腹边缘，叩诊板指固定位置，鼎病人向左侧 翻身作左侧卧位，再次叩诊，听取音调之变化。这种浊音区随 4.触诊 体位变动而变动的现象，称为移动性浊音。 被检者侧卧位，医生用左手掌平放在被检者的肾区（即肋 脊角)，右手握拳，用轻到中等度的力量向左手背进行叩击，了 解有无叩击痛。 总要求： ①被检者取仰卧位，两手放在躯干两侧，两腿弯曲，使腹 壁肌肉松弛。 ②先训练被检者作均匀而较深的腹式呼吸，利用被检者的 (1)浅触诊法 呼吸运动讲行触诊。 ③检查者站于被检者右侧床边，面对被检者，右手平放于 腹壁表面，手指并拢，要温暖、轻巧、用力要均匀，并随时观 (2)深部触诊法 察被检者的面部表情。 ①深插触诊法 ④注意腹壁紧张度及有无腹壁紧张度、压痛及反跳痛、腹 16
16 2. 听诊 （1）肠鸣音 （2）振水音 （3）腹部血管音 3.叩诊 （1）肝浊音界 （2）胃泡鼓音区 （3）移动性浊音 （4）肾脏叩诊 4. 触诊 （1）浅触诊法 （2）深部触诊法 ① 深插触诊法 用听诊器置于脐周或右下腹，听诊 1 分钟，以“次／分” 记录，并判断肠鸣音有无增强、减弱或消失。 被检者仰卧位，医生将听诊器放在左上腹部，用稍弯曲之 手指在被检者上腹部作连续迅速的冲击动作，如胃内有液体存 在，可听到振水音。 用听诊器在脐部和脐上两侧可听到腹主动脉搏动音，并注 意有无血管杂音。 沿右锁骨中线自第 2 肋间向下逐一肋间叩诊，至叩诊音由 清音变为相对浊音的肋间为肝上界。正常肝上界在第 5 肋间。 肝下界叩诊常以触诊为主，也可两者互相配合引证。如触及肝 下缘时，记录肝上界至下缘之距离，即为肝脏的上下径，正常 人约为 10～11cm。一般病人不测量肝径。 于左前胸下部，左肋缘以上，呈半月形鼓音区，正常时其 大小与胃内气体多少有关。 先从脐部开始，向左侧叩诊，直达左中腹边缘，如叩诊变 为浊音，叩诊板指位置固定（不离开皮肤），嘱被检者向右侧卧 位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。然后向右侧移动叩诊， 直达浊音区或右中腹边缘，叩诊板指固定位置，嘱病人向左侧 翻身作左侧卧位，再次叩诊，听取音调之变化。这种浊音区随 体位变动而变动的现象，称为移动性浊音。 被检者侧卧位，医生用左手掌平放在被检者的肾区（即肋 脊角），右手握拳，用轻到中等度的力量向左手背进行叩击，了 解有无叩击痛。 总要求： ①被检者取仰卧位，两手放在躯干两侧，两腿弯曲，使腹 壁肌肉松弛。 ②先训练被检者作均匀而较深的腹式呼吸，利用被检者的 呼吸运动进行触诊。 ③检查者站于被检者右侧床边，面对被检者，右手平放于 腹壁表面，手指并拢，要温暖、轻巧、用力要均匀，并随时观 察被检者的面部表情。 ④注意腹壁紧张度及有无腹壁紧张度、压痛及反跳痛、腹
部肿块、波动感 ②双手触诊法 ③滑行触诊法 用自然平放的手指掌心面不加压力轻柔地进行腹壁的一般 试探式触诊，以了解腹壁软硬度，有无抵抗及疼痛。 用一个或两个垂直于腹壁的手指指尖，逐渐而均匀用力地 深按极为局限的某一部位，用以确定腹腔的压痛点。 用左手把被检查的区域或器官保持于一定的位置，并将其 略推向右手方向，同时右手随被检者的腹式呼吸运动进行触诊。 此法常用于检查肝、脾、肾和腹内肿物。 在被检者呼气时利用腹壁的松弛，将稍变曲而并拢的手指 ④冲击触诊法 逐渐压向腹腔后壁的脏器或包块，并连同该处的腹壁皮肤一起， 在被触及的脏器或包块上，作上下左右的滑动触摸，如为肠管 或索条状包块则应作与长轴相垂直方向（即横轴方向）的滑动 触诊。此法有利于腹腔深部和胃肠病变的检查。 以三、四个并拢的手指，取几乎垂直的角度，置于腹壁上 (3)腹部脏器触诊 相应的部位，作数次急速而有力的冲击动作，在冲击时指端即 ①肝脏触诊 会感觉出脏器在腹腔内的浮沉。此法只用于大量腹水时对肝脾 的大致了解，不宜用力过猛而引起病人不适。 被检者取仰卧位，两膝关节弯曲，使腹壁放松。用双手触 诊法。检查者用左手拇指于季肋部，其余四指置于背部。右手 三指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右骼窝，沿 右锁骨中线，患者呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向前迎 触下移的肝缘，逐渐向肋缘滑行移动。在前正中线触诊肝脏， ②胆囊触诊 一般从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸运动配合。剑突 (胆囊触痛检查) 下肝脏的测量是以两侧肋弓缘在前正中线相交处（腹上角顶端， 为起点。正常人剑突下肝脏大小应不超过其剑突基底部（胸骨 下端与剑突联结处)至脐连线的上1/3。 左手掌放在被检者的右肋缘部，将拇指放在胆囊点（腹直 ③脾脏触诊 肌外缘与肋弓交界处)，先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱 被检者深吸气，若被检者因胆囊触及拇指而疼痛称为胆囊触痛， 此时如突然屏气，称莫非(Murphy)征阳性。若胆囊肿大，应 描述其大小、形状、质地、压痛与呼吸关系等特征 脾脏双手触诊法，左手掌置于被检者左腰部第7~10肋处， 右手掌平放于腹壁。一般从脐部开始，随呼吸运动深部滑行向 (4)膀胱触诊 左肋弓方向触诊脾脏。必要时取右侧卧位，右下肢伸直，左下 肢屈曲，再做触诊。若脾脏肿大明显，可用浅触诊法。触及脾 脏时，要了解其大小、表面形状、边缘、硬度、压痛等特征。 17
17 ② 双手触诊法 ③ 滑行触诊法 ④ 冲击触诊法 （3）腹部脏器触诊 ① 肝脏触诊 ② 胆囊触诊 （胆囊触痛检查） ③脾脏触诊 （4）膀胱触诊 部肿块、波动感。 用自然平放的手指掌心面不加压力轻柔地进行腹壁的一般 试探式触诊，以了解腹壁软硬度，有无抵抗及疼痛。 用一个或两个垂直于腹壁的手指指尖，逐渐而均匀用力地 深按极为局限的某一部位，用以确定腹腔的压痛点。 用左手把被检查的区域或器官保持于一定的位置，并将其 略推向右手方向，同时右手随被检者的腹式呼吸运动进行触诊。 此法常用于检查肝、脾、肾和腹内肿物。 在被检者呼气时利用腹壁的松弛，将稍变曲而并拢的手指 逐渐压向腹腔后壁的脏器或包块，并连同该处的腹壁皮肤一起， 在被触及的脏器或包块上，作上下左右的滑动触摸，如为肠管 或索条状包块则应作与长轴相垂直方向（即横轴方向）的滑动 触诊。此法有利于腹腔深部和胃肠病变的检查。 以三、四个并拢的手指，取几乎垂直的角度，置于腹壁上 相应的部位，作数次急速而有力的冲击动作，在冲击时指端即 会感觉出脏器在腹腔内的浮沉。此法只用于大量腹水时对肝脾 的大致了解，不宜用力过猛而引起病人不适。 被检者取仰卧位，两膝关节弯曲，使腹壁放松。用双手触 诊法。检查者用左手拇指于季肋部，其余四指置于背部。右手 三指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右骼窝，沿 右锁骨中线，患者呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向前迎 触下移的肝缘，逐渐向肋缘滑行移动。在前正中线触诊肝脏， 一般从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸运动配合。剑突 下肝脏的测量是以两侧肋弓缘在前正中线相交处（腹上角顶端） 为起点。正常人剑突下肝脏大小应不超过其剑突基底部（胸骨 下端与剑突联结处）至脐连线的上 1／3。 左手掌放在被检者的右肋缘部，将拇指放在胆囊点（腹直 肌外缘与肋弓交界处），先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱 被检者深吸气，若被检者因胆囊触及拇指而疼痛称为胆囊触痛， 此时如突然屏气，称莫非（Murphy）征阳性。若胆囊肿大，应 描述其大小、形状、质地、压痛与呼吸关系等特征 脾脏双手触诊法，左手掌置于被检者左腰部第 7～10 肋处， 右手掌平放于腹壁。一般从脐部开始，随呼吸运动深部滑行向 左肋弓方向触诊脾脏。必要时取右侧卧位，右下肢伸直，左下 肢屈曲，再做触诊。若脾脏肿大明显，可用浅触诊法。触及脾 脏时，要了解其大小、表面形状、边缘、硬度、压痛等特征
巨脾应测第Ⅱ、Ⅲ线，并作图示。 膀胱触诊一般采用单手滑行法，以右手自脐开始向耻骨方 向触摸。但膀胱无充盈胀大时则不能触及。 18
18 巨脾应测第Ⅱ、Ⅲ线，并作图示。 膀胱触诊一般采用单手滑行法，以右手自脐开始向耻骨方 向触摸。但膀胱无充盈胀大时则不能触及
八、腹部病理体征评估 【教学目标】 1·能运用所学知识正确判断下列腹部病理体征：腹部外形的改变，腹壁压痛和反跳痛 肝大、牌大，胆囊触痛、腹水征、肠鸣音异常。 2.能分析腹部常见病理体征的发生机制及其临床意义。 【实习方法】 1,预习课觉上讲授内容。 2,带听诊器或多道听诊器。 3。学生分组，每组由1名教师带人病室，在教师指导下，见习腹部病理体征。示教病 种：肝硬化腹水、慢性粒细胞性白血病脾大，其次为腹膜炎、不完全性幽门梗阻、肠梗阻等。 【实习内容】 1·视诊慢性肝病面容、黄疽、肝掌、蜘蛛痣、腹部隆起、蛙腹、舟状腹、脐疝、腹壁 静脉曲张等。 2,触诊压痛和反跳痛、溃疡病压痛点，胆囊炎压痛点，腹块触诊，肝、脾触诊。 3。叩诊移动性浊音及液波感的叩诊。 4.听诊肠鸣音活跃、亢进或减弱、振水音。 19
19 八、腹部病理体征评估 【教学目标】 １．能运用所学知识正确判断下列腹部病理体征：腹部外形的改变，腹壁压痛和反跳痛、 肝大、脾大，胆囊触痛、腹水征、肠鸣音异常。 ２．能分析腹部常见病理体征的发生机制及其临床意义。 【实习方法】 １．预习课堂上讲授内容。 ２．带听诊器或多道听诊器。 ３．学生分组，每组由１名教师带人病室，在教师指导下，见习腹部病理体征。示教病 种：肝硬化腹水、慢性粒细胞性白血病脾大，其次为腹膜炎、不完全性幽门梗阻、肠梗阻等。 【实习内容】 １．视诊 慢性肝病面容、黄疽、肝掌、蜘蛛痣、腹部隆起、蛙腹、舟状腹、脐疝、腹壁 静脉曲张等。 ２．触诊 压痛和反跳痛、溃疡病压痛点，胆囊炎压痛点，腹块触诊，肝、脾触诊。 ３．叩诊 移动性浊音及液波感的叩诊。 ４．听诊 肠鸣音活跃、亢进或减弱、振水音
九、脊柱、四肢和神经系统评估 【教学目标】 1.掌握脊柱、四肢的检查内容和方法： 2.熟练掌握常用神经反射的检查方法。 【练习用具】 叩诊锤、棉签 【步骤和方法】 步骤 方法和要点 备物、洗手、解释 物品准备齐全，推检查车到病室，当病人的面洗手，向 病人解释检查目的和要求，解除病人的紧张。 一、脊柱的评估 1.正常弯曲度 被检查者取坐位或立位 从侧面观察，正常人脊柱有四个生理弯曲（颈椎前凸、胸椎后 凸、腰椎前凸、骶椎后凸)。 2.脊椎畸形 从后面观察脊柱是否驼背，左、右侧弯。 检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划 压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。 正常人脊柱无侧弯。 被检查者取坐位，身体稍向前倾。检查者用右手拇指自上而下 3.压痛 逐个按压脊柱棘突直至骶部，询问有无压痛。正常每个棘突均无压 痛。 4.叩击痛 (1)间接叩击法 嘱被检者坐正，将左手掌置于被检者头顶部，右手半握拳叩击 左手背，观察被检者有无疼痛。 (2)直接叩诊法 用叩诊垂直接叩击胸椎和腰椎棘突，询问有无叩击痛。如有压 痛和叩痛，则计数病变椎体位置。 二、四肢评估 常用视诊与触诊 检查四肢及关节的形态、肢体位置、活动度或运动等情况。 ①腕、掌、肘关节：手腕翻转、肘部屈仲 ②肩关节：手指绕过头顶摸对侧耳朵 ③髋部关节和膝关节运动：伸臂下蹲、前后踢腿、下肢伸直外 展、内旋等
20 九、脊柱、四肢和神经系统评估 【教学目标】 1.掌握脊柱、四肢的检查内容和方法； 2.熟练掌握常用神经反射的检查方法。 【练习用具】 叩诊锤、棉签 【步骤和方法】 步 骤 方 法 和 要 点 备物、洗手、解释 一、脊柱的评估 1.正常弯曲度 2.脊椎畸形 3.压痛 4.叩击痛 （1）间接叩击法 （2）直接叩诊法 二、四肢评估 物品准备齐全，推检查车到病室，当病人的面洗手，向 病人解释检查目的和要求，解除病人的紧张。 被检查者取坐位或立位 从侧面观察，正常人脊柱有四个生理弯曲（颈椎前凸、胸椎后 凸、腰椎前凸、骶椎后凸）。 从后面观察脊柱是否驼背，左、右侧弯。 检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划 压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。 正常人脊柱无侧弯。 被检查者取坐位，身体稍向前倾。检查者用右手拇指自上而下 逐个按压脊柱棘突直至骶部，询问有无压痛。正常每个棘突均无压 痛。 嘱被检者坐正，将左手掌置于被检者头顶部，右手半握拳叩击 左手背，观察被检者有无疼痛。 用叩诊垂直接叩击胸椎和腰椎棘突，询问有无叩击痛。如有压 痛和叩痛，则计数病变椎体位置。 常用视诊与触诊 检查四肢及关节的形态、肢体位置、活动度或运动等情况。 ○1 腕、掌、肘关节：手腕翻转、肘部屈伸 ○2 肩关节：手指绕过头顶摸对侧耳朵 ○3 髋部关节和膝关节运动：伸臂下蹲、前后踢腿、下肢伸直外 展、内旋等