二、一般状态、头、颈部、淋巴结病理体征 【教学目标】 1.正确识别一般状态及皮肤的病理体征。 2,能正确识别淋巴结及头、面、颈部的病理体征：浅表淋巴结肿大，眼球突出 或下陷，巩膜黄染，瞳孔形状、大小及对光反射异常，口唇苍白、发绀或疮疹，口 腔粘膜溃疡或真菌感染，扁桃体肿大。 3.能分析上述病理体征的发生机制及其临床意义 【实习方法】 1.预习课堂上讲授内容 2.学生分组，每组由1名教师带领，进病室观察上述异常体征，教师边床旁示教 病理体征，边解释其评估要点及临床意义。 【实习内容】 一般状态、头、颈部、淋巴结病理体征 步骤 方法和要点 1. 一般状态病理体征 如发有异常（巨人症、株儒症）、异常营养状态（肥胖 消瘦、恶液质入、意识障碍（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏 迷、谚妄人特殊面容与表情（慢性面容、尿毒症面容、 贫血面容、甲状腺功能亢进面容、粘液性水肿面容、肢 端肥大症面容、二尖瓣面容。满月面容、脱水面容)、体 位（被动体位、强迫体位)和异常步态。 2.头、面部病理体征 头颅异常如小颅、巨颅、头部不随意颤动：眼的异常 如上脸下垂，眼睑闭合障碍，眼脸水肿，结膜苍白、充 血、出血点，眼球突出或下陷，巩膜黄染，瞳孔大小改 变，对光反射迟钝或消失，调节与集合反射消失：耳、 鼻异常：口腔病变如口唇苍白、发钳，口唇疱疹，口腔 粘膜色素沉着、出血点或瘀斑：咽及扁桃体异常如咽部 粘膜充血、红肿，扁桃体红肿、增大，口腔异常气味： 腮腺肿大等。 3.颈部病理体征 颈静脉怒张、甲状腺肿大及描述方法、气管移位等
6 二、一般状态、头、颈部、淋巴结病理体征 【教学目标】 1．正确识别一般状态及皮肤的病理体征。 2．能正确识别淋巴结及头、面、颈部的病理体征：浅表淋巴结肿大，眼球突出 或下陷，巩膜黄染，瞳孔形状、大小及对光反射异常，口唇苍白、发绀或疮疹，口 腔粘膜溃疡或真菌感染，扁桃体肿大。 3．能分析上述病理体征的发生机制及其临床意义 【实习方法】 1.预习课堂上讲授内容 2.学生分组，每组由１名教师带领，进病室观察上述异常体征，教师边床旁示教 病理体征，边解释其评估要点及临床意义。 【实习内容】 一般状态、头、颈部、淋巴结病理体征 步骤 方法和要点 1．一般状态病理体征 2．头、面部病理体征 3．颈部病理体征 如发育异常（巨人症、株儒症）、异常营养状态（肥胖、 消瘦、恶液质）、意识障碍（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏 迷、谚妄）、特殊面容与表情（慢性面容、尿毒症面容、 贫血面容、甲状腺功能亢进面容、粘液性水肿面容、肢 端肥大症面容、二尖瓣面容。满月面容、脱水面容）、体 位（被动体位、强迫体位）和异常步态。 头颅异常如小颅、巨颅、头部不随意颤动；眼的异常 如上脸下垂，眼睑闭合障碍，眼脸水肿，结膜苍白、充 血、出血点，眼球突出或下陷，巩膜黄染，瞳孔大小改 变，对光反射迟钝或消失，调节与集合反射消失；耳、 鼻异常；口腔病变如口唇苍白、发钳，口唇疱疹，口腔 粘膜色素沉着、出血点或瘀斑；咽及扁桃体异常如咽部 粘膜充血、红肿，扁桃体红肿、增大，口腔异常气味； 腮腺肿大等。 颈静脉怒张、甲状腺肿大及描述方法、气管移位等
三、正常胸廓及肺部评估 【教学目标】 1.能指出胸部的体表标志、人工划线及分区 2.能掌握肺部检查的基本方法 3.能掌握间接叩诊法，分辨四种叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音） 4.能正确进行三种呼吸音的听诊（支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音） 5.能正确判断胸廓形态和肺的正常状态 【练习用具】 听诊器、直尺、标记笔、笔记本 【步骤和方法】 步骤 方法和要点 备物、洗手、解释 物品准备齐全，推检查车到病室，当病人的面洗手，向病人 解释检查目的和要求，解除病人的紧张。 一、正常胸部标志 划线及分区的确认 1.锁骨 锁骨中线 锁骨肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。 锁骨上窝 锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部 2.胸骨角 由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。两侧分别与 左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。 胸骨上窝 胸骨柄上方的凹陷部，气管位于其后。 3.腋窝 腋前线 通过腋窝前皱襞，沿前侧胸壁向下的垂直线 腋后线 通过腋窝后皱嬖，沿后侧胸壁向下的垂直线。 腋中线 自腋窝顶端位于上述2线之间的向下的垂直线。 4.第七颈椎棘突 低头时最突出，其下为第一胸椎。为计数胸椎的标志。 5.肩胛下角 肩胛骨的最下端，可作为后胸部计数肋骨的标志。被检 查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可以作为第7肋 或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。 肩胛下角线 双臂下垂时通过肩胛下角，与后正中线平行的垂直线。 肩胛间区 两肩胛骨内缘之间的区域，上线为肩胛岗，下线为肩胛 下角的连线。 肩胛下区 两肩胛下角连线与第12胸椎水平线之间的区域
7 三、正常胸廓及肺部评估 【教学目标】 1.能指出胸部的体表标志、人工划线及分区 2.能掌握肺部检查的基本方法 3.能掌握间接叩诊法，分辨四种叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音） 4.能正确进行三种呼吸音的听诊（支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音） 5.能正确判断胸廓形态和肺的正常状态 【练习用具】 听诊器、直尺、标记笔、笔记本 【步骤和方法】 步 骤 方 法 和 要 点 备物、洗手、解释 一、正常胸部标志、 划线及分区的确认 1.锁骨 锁骨中线 锁骨上窝 2.胸骨角 胸骨上窝 3.腋窝 腋前线 腋后线 腋中线 4.第七颈椎棘突 5.肩胛下角 肩胛下角线 肩胛间区 肩胛下区 物品准备齐全，推检查车到病室，当病人的面洗手，向病人 解释检查目的和要求，解除病人的紧张。 锁骨肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。 锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。 由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。两侧分别与 左右第 2 肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。 胸骨柄上方的凹陷部，气管位于其后。 通过腋窝前皱襞，沿前侧胸壁向下的垂直线。 通过腋窝后皱襞，沿后侧胸壁向下的垂直线。 自腋窝顶端位于上述 2 线之间的向下的垂直线。 低头时最突出，其下为第一胸椎。为计数胸椎的标志。 肩胛骨的最下端，可作为后胸部计数肋骨的标志。被检 查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可以作为第 7 肋 或第 8 肋骨水平的标志，或相当于第 8 胸椎的水平。 双臂下垂时通过肩胛下角，与后正中线平行的垂直线。 两肩胛骨内缘之间的区域，上线为肩胛岗，下线为肩胛 下角的连线。 两肩胛下角连线与第 12 胸椎水平线之间的区域
二、平卧位检查 平卧，充分暴露前胸部 (一)视诊 营养状态、皮肤（是否有皮疹、局部有无炎症、溃烂及 1.一般情况 突起)等。 2.胸壁静脉 正常胸壁无明显静脉可见。当上腔静脉或下腔静脉血流 受阻建立侧支循环时，胸壁静脉充盈或曲张。 3.呼吸运动 呼吸运动类型、呼吸频率、节律，两侧呼吸运动是否对 称、肋间隙的宽度（肺气肿形成的桶状胸肋间隙常增宽） 4.胸廓外形 两侧是否对称，是否有鸡胸或漏斗胸：观察并比较胸廓 的前后径（从被检查者的侧面观察）和左右径，正常成人前 后径：左右径=11.5，如果前后径：左右径<1：2，则为扁平胸： 如果前后径=左右径，则为桶状胸。 5.乳房 ①是否对称性、皮肤有无发红，皮肤有无溃疡、色素沉着 和瘢痕、有无桔皮样改变等。©乳头的位置、大小，两侧是 否对称，有无分泌物：⑤男性有无乳房增大。 三、触诊 1.胸壁 用双手手掌前部分别按压两侧胸廓的上、中、下三部分， 观察有无压痛和皮下气肿（捻发感）。 2.胸骨压痛 用拇指依次按压胸骨柄和胸骨体的各部分，询问有无压 痛，如果仅在胸骨下13处有压痛，可称为“胸骨压痛阳性” 提示有恶性血液病。 3.乳房触诊 乳房、乳晕和乳头三部分 ①先健侧后患侧： @②均从外上象限开始检查： ⊙左侧乳房按顺时针、右侧乳房按逆时针顺序进行： ④采用滑行触诊法：检查者的手指和手掌平置在乳房上， 用指腹轻轻施加压力，滑动触诊，一般以能触及肋骨但不引 起疼痛为度。触诊时注意有无红肿热痛和包块，包块的部位、 数量、大小、外形、硬度、活动度、有无压痛等。 ⊙检查乳晕：用拇指和示指按压乳晕，观察有无硬结。 ⑥检查乳头：用拇指和示指挤压乳头，观察有无分泌物。 4.胸廓扩张度 即呼吸时的胸廓动度，在胸廓前下部检查最为明显。 检查者两手掌及伸展的手指置于胸廓两侧下部的对称位 置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距为2cm, 然后嘱被检查者作深呼吸，可以观察到两拇指间距随呼吸运 动扩大和缩小，而且左右两侧分别移动的距离始终相等
8 二、平卧位检查 （一）视诊 1.一般情况 2. 胸壁静脉 3.呼吸运动 4.胸廓外形 5.乳房 三、触诊 1.胸壁 2.胸骨压痛 3.乳房触诊 4.胸廓扩张度 平卧，充分暴露前胸部 营养状态、皮肤（是否有皮疹、局部有无炎症、溃烂及 突起）等。 正常胸壁无明显静脉可见。当上腔静脉或下腔静脉血流 受阻建立侧支循环时，胸壁静脉充盈或曲张。 呼吸运动类型、呼吸频率、节律，两侧呼吸运动是否对 称、肋间隙的宽度（肺气肿形成的桶状胸肋间隙常增宽） 两侧是否对称，是否有鸡胸或漏斗胸；观察并比较胸廓 的前后径（从被检查者的侧面观察）和左右径，正常成人前 后径:左右径＝1:1.5，如果前后径:左右径<1：2，则为扁平胸； 如果前后径＝左右径，则为桶状胸。 ○1 是否对称性、皮肤有无发红，皮肤有无溃疡、色素沉着 和瘢痕、有无桔皮样改变等。○2 乳头的位置、大小，两侧是 否对称，有无分泌物；○3 男性有无乳房增大。 用双手手掌前部分别按压两侧胸廓的上、中、下三部分， 观察有无压痛和皮下气肿（捻发感）。 用拇指依次按压胸骨柄和胸骨体的各部分，询问有无压 痛，如果仅在胸骨下 1/3 处有压痛，可称为“胸骨压痛阳性”， 提示有恶性血液病。 乳房、乳晕和乳头三部分 ○1 先健侧后患侧； ○2 均从外上象限开始检查； ○3 左侧乳房按顺时针、右侧乳房按逆时针顺序进行； ○4 采用滑行触诊法：检查者的手指和手掌平置在乳房上， 用指腹轻轻施加压力，滑动触诊，一般以能触及肋骨但不引 起疼痛为度。触诊时注意有无红肿热痛和包块，包块的部位、 数量、大小、外形、硬度、活动度、有无压痛等。 ○5 检查乳晕：用拇指和示指按压乳晕，观察有无硬结。 ○6 检查乳头：用拇指和示指挤压乳头，观察有无分泌物。 即呼吸时的胸廓动度，在胸廓前下部检查最为明显。 检查者两手掌及伸展的手指置于胸廓两侧下部的对称位 置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距为 2cm， 然后嘱被检查者作深呼吸，可以观察到两拇指间距随呼吸运 动扩大和缩小，而且左右两侧分别移动的距离始终相等
5.触觉语颤 ①方法：检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对 称部位，然后嘱被检查者用同等的强度发“y”长音，并双手 交换部位，以排除两手感觉的误差。 ②部位：上、中（偏外侧）、下 ③注意：比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增 强或减弱。 6.胸膜摩擦感 双手手掌置于被检查者胸廓下侧部，触诊有无胸膜摩擦 感。（急性胸膜炎患者呼吸时，因脏层和壁层腹膜相互摩擦造 成的) (三)叩诊 1.间接叩诊手法 动作要领：“一贴四起，放平贴紧，腕指灵活，快打快起 ①左手中指紧贴被检查者皮肤，其余四手指抬起：以第二 指节作为叩诊板，右手中指指端作为叩诊锤，以垂直方向叩 击于板指上，判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。 ②叩诊应有适当节奏，不可过快，每一部位每次叩诊只需 连续叩击2次，最多不超过3次。 ③每次叩击后，右手中指应迅速抬起离开板指。 ④叩诊力度应均匀适中，以便于对比。 ⊙叩诊应从容进行，不能过急或过缓，应仔细分辨音响变 化，同时应注意叩诊时板指下产生的震动感觉的差异。 辨别四种叩诊音 沿右锁骨中线，自第二肋间开始直至脐部，分别可以叩 出清音、浊音、实音和鼓音。 2.肺部叩诊音 检查胸部叩诊音分布，以胸骨角为标志，确定肋间隙。 板指与肋骨平行，由第一肋间至第四肋间，按由外向内 自上而下、两侧对比的原则即诊。注意即诊音的改变及板指 的震动感。 (四)听诊 1.听诊顺序 自上而下，以胸部各条径线为重点，由前胸到侧胸再到 背部，左右对称位置对比 2.听诊内容 (1)明确三种呼吸 ①支气管呼吸音：在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎 音 及第1、2胸椎附近听见。响亮、音调高，吸：呼=1：3 ②支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧1、2肋间、肩胛间区3、 4胸椎水平可听见。在其他部位听见属于异常情况。声音强度 中等，音调中等；吸：呼=1：1 ③肺泡呼吸音：在大部分肺野内均能听到。叹息样或吹风
9 5.触觉语颤 6.胸膜摩擦感 （三）叩诊 1.间接叩诊手法 辨别四种叩诊音 2.肺部叩诊音 （四）听诊 1.听诊顺序 2.听诊内容 （1）明确三种呼吸 音 ○1 方法：检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对 称部位，然后嘱被检查者用同等的强度发“yi”长音，并双手 交换部位，以排除两手感觉的误差。 ○2 部位：上、中（偏外侧）、下 ○3 注意：比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增 强或减弱。 双手手掌置于被检查者胸廓下侧部，触诊有无胸膜摩擦 感。（急性胸膜炎患者呼吸时，因脏层和壁层腹膜相互摩擦造 成的） 动作要领：“一贴四起，放平贴紧，腕指灵活，快打快起” ○1 左手中指紧贴被检查者皮肤，其余四手指抬起；以第二 指节作为叩诊板，右手中指指端作为叩诊锤，以垂直方向叩 击于板指上，判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。 ○2 叩诊应有适当节奏，不可过快，每一部位每次叩诊只需 连续叩击 2 次，最多不超过 3 次。 ○3 每次叩击后，右手中指应迅速抬起离开板指。 ○4 叩诊力度应均匀适中，以便于对比。 ○5 叩诊应从容进行，不能过急或过缓，应仔细分辨音响变 化，同时应注意叩诊时板指下产生的震动感觉的差异。 沿右锁骨中线，自第二肋间开始直至脐部，分别可以叩 出清音、浊音、实音和鼓音。 检查胸部叩诊音分布，以胸骨角为标志，确定肋间隙。 板指与肋骨平行，由第一肋间至第四肋间，按由外向内、 自上而下、两侧对比的原则叩诊。注意叩诊音的改变及板指 的震动感。 自上而下，以胸部各条径线为重点，由前胸到侧胸再到 背部，左右对称位置对比。 ○1 支气管呼吸音：在喉部、胸骨上窝、背部第 6、7 颈椎 及第 1、2 胸椎附近听见。响亮、音调高，吸:呼＝1:3 ○2 支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧 1、2 肋间、肩胛间区 3、 4 胸椎水平可听见。在其他部位听见属于异常情况。声音强度 中等，音调中等；吸:呼＝1:1 ○3 肺泡呼吸音：在大部分肺野内均能听到。叹息样或吹风
样，声音柔和，音调低沉，吸：呼=3】 (2)啰音 注意肺部有无干、湿啰音。 (3)语音共振 听诊器体件放置位置同语音震颤的检查，上、中、下三 个部位，从内到外。嘱被检者以一般声音强度重复发“y”长 音，作两侧对比，有无增强或减弱。正常情况下，听到的言 词并非响亮清晰，音节含糊难辨。一般在肺底部较弱。 (4)胸膜摩擦音 嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音。 三、坐位背部检查 (一)触诊 1.胸廓扩张度 将两手平置于被检查者背部约第10肋骨水平，拇指与 中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推，嘱被检查者作深呼吸 运动，观察比较两手的动度是否一致。 2.触觉语颤 位置及手法同前胸。 (二)叩诊 1.肩胛间区的叩诊 板指与脊柱平行，左右对比，从上到下。 2.肩胛下区的叩诊 板指与肋间隙平行，同样左右对比，从上到下。 3.肺下界移动度叩 方法是：先叩出平静呼吸状态时的肩胛线肺下界（由清 诊 音叩至出现浊音)，板指不移动位置，在原位翻转使手指腹侧 向外，用笔在该处作一标记。让病人深吸气，屏住片刻，迅 速向下由清音区叩至浊音区，在此处作标记。当病人恢复平 静呼吸时，再嘱病人作深呼气，屏住片刻，重新由上向下叩 出己上升的肺下界，作标记。测量深吸气至深呼气两个标记 之距离，即为肺下界移动度，正常时为6~8cm。 (四)听诊 方法同前，左右对称听肺部呼吸音。 10
10 （2）啰音 （3）语音共振 （4）胸膜摩擦音 三、坐位背部检查 （一）触诊 1.胸廓扩张度 2.触觉语颤 （二）叩诊 1.肩胛间区的叩诊 2.肩胛下区的叩诊 3.肺下界移动度叩 诊 （四）听诊 样，声音柔和，音调低沉，吸:呼＝3:1 注意肺部有无干、湿啰音。 听诊器体件放置位置同语音震颤的检查，上、中、下三 个部位，从内到外。嘱被检者以一般声音强度重复发“yi”长 音，作两侧对比，有无增强或减弱。正常情况下，听到的言 词并非响亮清晰，音节含糊难辨。一般在肺底部较弱。 嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音。 将两手平置于被检查者背部约第 10 肋骨水平，拇指与 中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推，嘱被检查者作深呼吸 运动，观察比较两手的动度是否一致。 位置及手法同前胸。 板指与脊柱平行，左右对比，从上到下。 板指与肋间隙平行，同样左右对比，从上到下。 方法是：先叩出平静呼吸状态时的肩胛线肺下界（由清 音叩至出现浊音），板指不移动位置，在原位翻转使手指腹侧 向外，用笔在该处作一标记。让病人深吸气，屏住片刻，迅 速向下由清音区叩至浊音区，在此处作标记。当病人恢复平 静呼吸时，再嘱病人作深呼气，屏住片刻，重新由上向下叩 出已上升的肺下界，作标记。测量深吸气至深呼气两个标记 之距离，即为肺下界移动度，正常时为 6～8cm。 方法同前，左右对称听肺部呼吸音