为压天子网 4 第一篇绪论 www.chinayixao.com 他的一些危险因素还包括年龄、高脂饮食、静坐生活方式等。2型糖尿病在很大程度上可以通过 合理营养和适量运动来预防。哈佛医学院2006年的一个报告称：“90%的糖尿病病例可以通过 健康的仗食和生活方式来预防，其中也包括运动。 需要指出的是，在未来的10~20年内，随着社会与科技的飞速发展，内科学的主流仍将在 高度专业化、高科技化、信息化方向进一步发展：环境、社会、心理等因素将越来越受到关注； 些目前所认为的临床难症，如癌症、心血管疾病、糖尿病、肺部疾病、中风等都将是可以预防的 将成为常规治疗疾病：绿色环境、预防保健、全民健康水平提升等逐步成为医学关注的主题 鉴于社会和医学的发展，我们在人民卫生出版杜的大力支持下，在（内科学）第7版的基础 上，充实了当代内科学的新发展，根据社会的发展和当前临床的实际情况，编辑成了《内科学》第 8版教材。在第7版成功经验的基础上，保持第7版的科学性、系统性、完整性、权威性、实用性 的编著特色，充分兼顾内科学的教学、科研、临床的实际需要，保留和精选内科学的核心知识，适 当调整全书的框架结构，使之更能符合当代内科学的发展，以适应医学实践的发展现状。 （二)学习内科学的方法 健康是人生的第一财富，医学是保护人类健康的科学，医生是人类最高的职业选择。对 于献身医学事业的医学生，《内科学)是做好未来职业准备的大学课程中最核心的基础课程之 。《内科学)系统介绍了人体各系统和各种疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗与预 防，是整个临床医学的基础。要通过《内科学》的系统学习，树立起“一切为了病人”的医学道德 见念，握《内科学》各篇章所介绍的医学基本知识和技能，深人理解“循证医学“的基本规范和 程序，培养”临床思维”的科学思维方法，为学习后续课程和进人临床实打下坚实的理论基。 1.高度重视基础知识和技能的学习《内科学)第8版在前面七版的基础上，汇集了国内 外众多资深医学专家的集体智慧，增补了当前内科学的最新发展，根据临床实践精选了教学内 容，是医学生必须掌握的最基本的内科学知识。 医学生要把《内科学》作为精读教材来学习，深 入掌握好内科学介绍的基本概念和知识。内科学作为临床医学的基础学科，内容洁瀚丰高，学 习过程中要善于抓住要领，总结归纳，梳理知识脉络，化繁为简，并与临床实践紧密结合，按照 “理论实践再理论再实践”的认识论，不断深化对内科学知识体系的整体把握 2.掌握基于“循证医学”的临床诊断和治疗技术 “循证医学”已经被现代医学史证明是有 效的医学策略。通过内科学的学习，熟练掌握“循证医学“的操作程序，善于从多元化信息资海 获取“循证医学”的数据，不仅要充分利用“循证医学”的传统“指南手册”作为诊疗依据，而且要 不断提高计算机和网络使用技能，充分利用国内外网络和计算机数据库的最新数据。 3。培养“临床思维”，掌握医学科学思维方法 医学教育，重要的不是培养学生记住 一大堆 海量的医学知识，而是培养学生善于运用已有的医学知识去有效地解决具体的临床病例。近年 来国内外医学界兴起的“临床思维"观，就是从认识论和解决临床问题的高度看待医学知识的学 习和运用的关系。 所谓“临床思维”(clinical thinking),是指临床医生在诊治疾病的过程中，对病例进行信息我 取、分析推理、判断决策、处理治疗、分析疗效的思维活动方式与过程。它包括医生与患者的沟 通(communication)、病史和电者体征的获取(clinical data),医生对电者病情的分析与判 (clinical reasoning)、根据“循证医学"指南数据与患者个体情况的匹配和独立分析(clinical judg- ment)、医疗方案（处方）的制订与实施( aking)、治疗效果的评价(clinica ment),根据前一轮治疗效果的反馈进行下一轮治疗方案的调整((clinical feedback and redesign), 如此形成临床的治疗循环周期。 “临床思维”是科学与经验相结合的一种“实践性智”(ctical wisdom),是循“一万小 时定律”的“隐性知识”，不是先天就有或仅靠读书和临床实习掌握的，需要在临床实践中通过不 笔记 断积累得来。医学生锻炼和提高“临床思维”能力的途径是：牢牢树立以病人为中心和临床实践
为哇医多羽 为中心的理念，深人临床实践，善于向周围的同行、期刊、学术会议、网络资源、医治对象一病 人等学习，认真反思总结每一个病例，善于透过现象看本质，长期坚持，逐步形成临床思维的智 戴。这是医学生成长为 个合格医师的必由之路 4.拓宽视野，掌握医学的科学与艺术随着现代生物化学、细胞生物学和基因学的重大发 展，待别是计算机影像技术在临床上的广泛运用，临床医学可以探究到人体细胞的内部结构，甚 至可以深人到单细胞和基因层次上研究病因。现代医学的发展已经让医生对复杂疾病的认识 和理解远远超越了历史上的任何一个时代。科技的发展提供给临床医生的诊断、治疗和预防疾 病的新仪器、新药物、新材料、新方法日新月异，层出不穷。但是，仅仅依靠先进科技和最新治疗 模式的医生并不是一个好医生。要记住，医学的最终目标是预防疾病和治疗病人。当医生面对 患者的时候。一个优秀的医生不仅依靠实的医学知识和先讲的医学科技，单纯地根据“循证医 学”的原则办事，而是与所面对的具体患者个体进行深入交流与互动，综合运用医学科学知识 社会知识、丰富的临床经验.进行综合判断与决策。这不仅仅是一种逻辑推理判断，甚至包 括直觉与顿悟判断，这就是被人们赞誉的“医学的科学与艺术”境界(the science and art of medi- cine) 医学生要努力拓宽自己的医学视野，关注“科学与人文精神”的结合，丰富专业和人文底蕴 在学好分科专业知识的基础上，广泛涉猎天文、地理、气象、社会、历史、哲学、艺术、信息技术等 多元化知识，积极参与琴、棋、书、画、体育、音乐、舞蹈等活动，发展形象思维，从而丰富自己的临 床思维。这样，当面对临床病例时，才能够做到思想敏锐，触类旁通。 (葛均波徐永健】 笔记
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国医多 呼吸系统疾病 的2 第一章总。论 呼吸系统疾病是严重危害人民健康的常见病、多发病，已经构成影响公共健康的重大问题 2009年卫生部全国居民死因调查结果表明，呼吸系统疾病（不包括肺癌、慢性肺源性心脏病和肺 结核)在城市的死亡原因中占第四位(10.54%)，在农村占第四位(14.96%)。由于大气污染加 重、吸烟等不良生活习惯滋长、人群结构的老龄化等多种因素，呼吸系统疾病的流行病学和疾病 谱分布正在发生改变。支气管哮喘患病率出现明显增高趋势，肺癌发病的年递增率居各种恶性 肿瘤之首，慢性阻塞性肺疾病(C0D,简称慢阻肺)患病率居高不下(40岁以上人群中超过 8%)。肺结核在我国目前仍属于高发传染病。更应注意的是，尽管新的抗生素不断问世，但由 于病原体的变化和免疫功能受损的宿主增加，肺部感染的发病率和死亡率仍有增无减。2002年 年底在我国及世界范围内开始发生的传染性非典型肺炎疫情（严重急性呼吸综合征，v acute respiratory syndrome,SARS)引起大范围的恐慌，给国民经济造成了巨大损失。流感在我国 每年的发病率约为10%30%，其侵人体内的主要肥器官也是肺。呼吸系统疾病不仅发病率 高，许多疾病起病隐袭，肺功能逐渐损害，致残率也高，给社会和国民经济带来沉重负担。例如， 世界银行/世界卫生组织的资料表明，至2020年馒阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位：美国 估计其全国每年由慢阻肺造成的直接经济负担高达295亿美元，间接经济负担高达204亿美元： 欧盟每年用于慢阻肺的费用估计高达386亿欧元。我国虽无全国性的统计数据，但一些局部调 查的资料也表明，由慢阻肺造成的直接和间接经济负担是十分沉重的。 【呼吸系统的结构功能特点】 呼吸系统与体外环境相通，成人在静息状态下，每天约有10000L的气体进出人呼吸道。吸 人氧气，排出二氧化碳，这种气体交换是肺最重要的功能。肺具有广泛的呼吸面积，成人的总呼 吸面积约有100m2,在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、蛋白变应 原有害气体等，皆可进人呼吸道及肺引起各种疾病，因而呼吸系统的防御功能至关重要。 呼吸系统的防御功能包括物理防御功能（鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛 运输系统)、化学防御功能（溶菌酶、乳铁蛋白，蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化 酶等)、细胞吞灌（肺泡巨噬细胞、多形核粒细跑）及免疫防御功能(B细胞分泌IgA、IgM等，T细 胞介导的迟发型变态反应和细胞毒作用等)等。当各种原因引起防御功能下降或外界的刺激过 强均可引起呼吸系统的损伤或病变。此外，肺对某些生理活性物质、脂质及蛋白质、活性氧等物 质有代谢功能。肺还有神经内分泌功能，起源于肺组织内某种具有特殊功能细胞的恶性或良性 肿瘤常表现为“异位”神经内分泌功能，引起肥大性骨关节病、皮质醇增多症等。 与体循环比境.肺循环具右低压（肺循环血压仅为体循环的110）、低阻及高容的特点。当 二尖瓣狭窄、左心功能低下时，肺毛细血管压可增高，继而发生肺水肿。在各种原因引起的低蛋 白血症时，会发生肺间质水肿或胸膜腔液体漏出。肺有两组血管供应，肺循环的动静脉为气体 交换的功能血管，体循环的支气管动静脉为气道和脏层胸膜的营养血管。肺与全身各器官的血 笔记
为压天子网 8 www.chinayikao.com ”第二篇呼吸系统疾病 液及淋巴循环相通，所以皮肤软组织疖痈的菌栓、深静脉形成的血栓、癌肿的癌栓，都可以到达 肺脏，分别引起继发性肺脓肿、肺血栓栓塞症和转移性肺癌等。消化系统的肿瘤，如胃癌经腹膜 后淋巴结转移至肺，引起两肺转移癌病灶。肺部病变亦可向全身播散，如肺、肺结核播散至 骨、脑、肝等器官，同样亦可在肺本身发生病灶播散。此外，全身免疫性疾病（如结节病、系统性 红斑狼疮、类风湿关节炎)、肾脏病（如尿毒症）及血液病（如白血病）等均可累及肺。 【平吸系统疾宾的诊斯】 疾病的临床诊斯是建立在医学知识和临床经验的基础之上，并通过对患者进行必要的医学 检查，对疾病的表现进行辩证逻辑思维所做出的结论。在呼吸系统疾病的诊断中，详细的病史 和体格检查是基础，影像学检查，如普通X线和电子计算机X线体层显像(CT)胸部检查对肺部 疾病的诊斯具有特殊的重要意义。同时，还应结合常规化验及其他特殊检查结果，进行全面综 合分析，去伪存真、由表及里地获得客观准确的结论。 （一)两平 了解与肺部传染性疾病患者（如活动性肺结核）的密切接触史，对诊断十分重要。对于主诉 呼吸困难，双肺表现为弥漫性病变的患者，应询问无机粉尘、有机粉尘接触的职业史：对不能用 其他原因解释的肺动脉高压、肺心病患者，应询问是否有睡眠中严重打鼾或下肢静脉血栓以确 定是否由睡眠呼吸惭停综合征或肺栓塞所致：对于反复发生两肺下叶背段和后基底段肺炎的忠 者，考虑吸入性的可能性大，应问清是否经常醉酒，有无饮水呛咳史：对怀疑寄生虫感染的患者 应询问有无生食溪蟹、蝴蛄等食史；询问吸烟史时，应有年包数的定量记载：此外，还应注意导 致肺部病变的某些药物，如胺碘酮可引起肺纤维化，血管紧张素转化酶抑制剂可引起顽固性咳 嗽，B受体拈抗剂可引起支气管痉李等。某些疾病，如支气管哮喘、特发性肺纤维化、囊性肺纤维 化和肺泡藏结石定等可有家族史。 (二)症状 呼吸系统的局部症状主要有咳嗽、咳痰、略血、气促（急）、嘴鸣和胸痛等，在不同的肺部疾病 中，他们有各自的特点。 1,咳嫩急性发作的划激性干咳伴有发热、声断常为急性喉、气管、支气管炎。常年咳赚 秋冬季加重提示慢阻肺 。急性发作的咳嗽伴胸痛，可能是肺炎。发作性干咳，且夜间多发者，可 能是咳嗽变异性哮喘。高亢的干咳伴有呼吸困难可能是支气管肺癌累及气管或主支气管。持 续而逐渐加重的刺激性干咳伴有气促（急）则考虑特发性肺纤维化或支气管肺泡癌。 2.咳痰表的性状、量及气味对诊断有一定的帮助。痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为 细菌性感 ,大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张，铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染，红棕色 胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染。大肠杆菌感染时，脓痰有恶臭，肺阿米巴病呈咖啡样痰 肺吸虫病为果酱样痰。痰量的增减反映感染的加刷或炎症的缓解，若痰量突然减少，且出现体 温升高，可能与支气管引流不畅有关。肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰。 3.咯血痰中经常带血是肺结核，肺癌的常见症状。咯鲜血多见于支气管扩张，也可见于 肺结核、急性支气管炎、肺炎和肺血栓栓塞症，二尖瓣狭窄可引起各种不同程度的咯血。 4.呼吸困难呼吸困难可表现在呼吸频率、深度及节律改变等方面。按其发作快慢分为急 性、慢性和反复发作性。突发胸痛后出现气急应考虑气胸陶，若再有咯血则要警惕肺梗死。夜间 发作性端坐呼吸提示左心衰竭或支气管哮端发作。數日或数周内出现的渐进性呼吸困难伴 侧胸闷，要注意大量胸腔积液。慢性进行性呼吸困难多见于慢阻肺和弥漫性肺纤维化。反复 发作性呼吸困难且伴有哮鸣音主要见于支气管哮喘。在分析呼吸困难时还应注意是吸气性还 是呼气性呼吸困难，前著见于肿瘤或异物堵塞引起的大气道狭窄、喉头水肿、喉气管炎定等：后 者主要见于支气管哮嘴、慢性支气管炎、肺气肿等。 大量气胸、大量胸腔积液及胸廓限制性疾病 笔记 则表现为混合型呼吸困难