为国医多羽 www.chinayikao.com 第十章 雷诺现象与雷诺病850 第十一章 骨关节炎 852 第十二章 痛风 58贴6 第十三章 骨质疏松症 860月 第十四章 纤维肌痛综合征 5器5866用 参考文献 868 第九篇理化因素所致疾病 869 第一章总论 869 第二章 中毒 872 第一节概述872 第二节农药中毒882 一、急性有机磷杀虫药中毒 二、急性百草枯中毒888 三、基甲酸类杀虫剂中毒 890 四、灭鼠药中毒 892 第三节急性毒品中毒 895 第四节急性乙醇中毒 900 第五节镇静催眠药中毒 902 第六节急性一氧化碳中毒906 第七节有机溶剂中毒 909 第八节毒蛇咬伤中毒 911 第三章 中 916 第四章 920 第五章 高原 923 31
为压天者网 ai吧 第六章 淹溺 中928 第七章 电击 931 参考文献 摇933 中英文名词对照索引934 32
为国医多羽 (一）内科学的发展 1。社会的发展推动医学进步近年来，随着中国社会转型和现代化的飞速发展，城镇化、信 息化、人口迁移、居住与交通的变化、工农业和各行业的生产方式变化以及随之而来的生态变 化、环境污染、人口老龄化等，使人们的社会环境、生活习惯和行为方式都在发生着变化，临床疾 病谱也相应发生了明显的改变。例如，随着中国社会向小康社会的发展，人民的居住和饮食条 件提高，全国范围内的寄生虫类疾病发病率降低，肥胖和生活方式改变引发的心血管疾病发病 率升高。过去，几乎所有的肿瘤都会导致极高的死亡率，现在，随着诊断和治疗技术的迅速发 展，越来越多的症可以成功治疗 乙型肝炎曾经在社会上大规模流行，现在，通过接种乙型肝 炎疫苗和应用相关诊断治疗技术，乙型肝炎、肝硬化和肝细胞癌都可以得到预防和有效治疗。 过去，人们对人类免疫缺陷病毒(HⅣ)感染谈虎色变，艾溢病被看成是一个席卷全球的致命灾 难，现在，随着诊断技术的进展和新药的研发，艾滋病逐步成为一种可以治疗的慢性疾病。总 之，时代的变化强烈呼唤医学理论的发展 2.现代医学的兴起自有人类以来，医学就伴随着人与自然的共存而发展。在远古蒙昧时 代，先民在与自然灾害、猛兽、疾病的斗争中开始了医疗保健活动，逐步发现了一些可以治疗疾 病的药物和疗法，在生与死中不断积累经验，逐步形成了原始的经验型医学知识。我国古代文 献（帝王世纪》记载了伏袭氏“造书契以代结绳之政，画八卦以通神明之德，以类万物之情，所 六气六腑六脏，五行阴阳，四时水火升降得以有象，百病之理，得以有类。.乃尝百药而制九 针，以标天狂焉。”司马迁的《史记》和朱喜的《细鉴》记载了神农氏“神农尝百草，始有医药”。 通鉴外纪》记载了黄帝所创之医，“乃上穷下际，察五色，立五运，洞性命，记阴阳，咨于岐伯而作 《内经》。”战国至秦汉时期，历代许多医家广泛收集整理当时积累的医疗经验和思想，不断丰高 增补汇集而成《黄帝内经》，这是我国古代经验型医学理论的代表文献。 西方经验型医学发展的早期文款记载了西方“医学之父”一古希腊的希波克拉底(H of Cos,约前460-前37m,古希腊名医)，他提出的（从医誓词》(Hip atic Oath)绵延至 今。希波克拉底的弟子和后人整理汇集他的医学著述并融入同时代其他古希腊医界论著而成 的《希波克拉底文集》(Corpus Hippocraticum)集中代表了古希腊时期的经验型医学理论。1948 年，世界医学协会(The World Medical Association,WMA)大会对希波克拉底誓词加以修改，定名 为（日内瓦宜言》(D: ration of Geneva),后来经过1968年到2006年的五次修订，将《日内瓦 言》作为国际医务道德规范。 十六世纪至十八世纪，近代自然科学的发展为医学科学理论的诞生莫定了基础。近代科学 注重实验，从人类早期的经验型医疗知识的积累，发展为机械自然观方法论指导下的实验科学 体系。例如，维萨利(Andreas Vesalius,l514-1564,比利时医生)在人体解削的实验基础上发表 了《论人体结构》，塞尔维特(Michael Servetus,1509~1553,西班牙医生)和哈维(William Harvey, 1578-1657,英国医生)发现了人体血液循环，马尔比基(Marcello Malpighi,1628-1694,意大利 解剖学家、医生)和列文虎克(Antor nhoek,1632-1723,荷兰显微镜学家、微生物学 家)发现了显微镜下的微观世界。十九世纪后，巴斯德(Louis Pasteur,l82-1895,法国微生物学 家、化学家)和科赫(Robert Koch,1843-1910,德国医生、细菌学家)在一系列微生物学实验的基 笔记
为压天子网 2 密第一篇绪论 www.chinayikao.com 础上，最终确立了“微生物导致传染病”的理论，这已经成为现代医学生的常识。 19世纪至20世纪，随着细胞病理学的兴起、乙醚麻醉术的发明、抗生素的问世、听诊器与叩 诊法在临床的应用、医学各专业分支学科的不断完善、医学教育体系的逐步形成，现代医学以生 物学、微生物学和化学为基础，依靠解剖学、细胞学的实验，借助新兴科技发展的医药、医疗器械 等辅助，进入了以科学为基础的全新时代。在第二次世界大战后，现代医学在全世界传播，成为 全球医学事业的主流学派。 3.现代科技的发展对医学的影响历史告诉我们，医学最重要的进展均来自科技的重大突 破，无论是抗生素的发现，或是预防天花、小儿麻痹症和许多其他传染病的疫苗，让艾滋病患者 重获新生的抗反转录病毒药物，能控制某些类型白血病的药物的发明，都毫无例外。 20世纪后半叶至21世纪，现代医学进入高速发展的时代。分子细胞学、分子遗传学、分子 生物学的出理.分子理学的发居，使医学进人了分子时代。计算机图像处理技术与X射线、招 声波、磁共振技术相结合，促进了新型复杂成像技术的发展。生物信息学、计算机辅助药物设计 以及大数据分析在医学临床和科研中的广泛应用，从根本上改变了疾病的诊断、治疗和预防的 理念与技术。20世纪人们还不曾想到的许多新技术，如微创冠状动脉搭桥术、肝癌选择性定位 与导向治疗技术，肝驻肿瘤的磁共振成像诊断等，现已成为临床常规的医疗方法。 目前正在进行第三次工业革命，数字制造技术、互联网技术和再生能源技术的重大创新与 融合，将导致社会生产方式、制造模式甚至生产组织方式等方面的重要变革，也将深刻地影响现 代医学的发展。例如，数字化医疗记录和互联网的广泛使用，已经全方位改变了医学信息的存 储、分析、统计和交换的方式，直接影响到医生的临床实践和整个医疗体系的运转方式：新材料 的应用3D打印、机器人远程网络协作、个性化服务等全新生产方式，将导致医疗模式的变革 以生物3D打印机为例，这是迄今最具想象力和实用性的三维打印技术，可以用来复 一些简单 的生物体组织，如肌肉、皮肤、血管等，其至为患者定制和打印出供人体手术置换的膀胱、肾脏等 器官。2010年2月，0rg 0医学公司生产出首台3D生物打印机，能够打印出人体的组织和器 官，误差控制在20μm之内 ,近年来，医学界对人体内各类干细胞(emc心)技术的临床研究促 进了医学材料科学的新发展，激发了组织器官工程学和“再生医学”(regeneration medicine)的兴 起。人们期望通过干细胞的植人和诱导，能够修复人体器官因疾病而丧失的机能，例如，胰岛细 胞（幼年型糖尿病）、心肌细胞（心肌梗死）、免疫细胞（免疫缺陷）、骨髓造血细胞（贫血）等。目 前，干细胞技术在血液病方面的研究进展很快，造血干细胞是最早用于临床的成体干细胞 4.各分支学科的发展在现代内科学的发展过程中，为了更加精准地诊断和治疗各类疾 病，逐步向着专科化发展，现代内科学已经形成了包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系 统、血液系统、内分泌系统、代谢和风湿性疾病等分支学科的庞大科学体系。21世纪后，各分支 学科随着科技的发展，在临床治疗和病理研究方面都有很多新的发展。例如，在近年来治疗 预防非典型肺炎(SARS)及人禽流感的实践中，针对大规模流行的SARS和人禽流感已经有了初 步的防治方案：冠心病的支架植人、心律失常的消融治疗、先天性心驻病的封堵治疗等取得了较 好的效果；针对PM/RARa基因的全反式维A酸治疗早幼粒细胞白血病，抗CD20的利妥昔单 抗治疗B淋巴细胞疾病，特异性抑制BCR-ABL阳性细胞增殖的伊马替尼治疗慢性粒细胞白血 病等已用于临床治疗：重组DNA技术的成熟，EPO、G-CSF,TPO及干扰素提高了临床疗效。综上 所述，各分支学科的共同发展促成了现代内科学的整体进步。 5。医学观念的进步 随着现代医学的发展，人们对疾病和医学的认识也在发生着深刻的变 化，表现在以下几个方面 (1)从经验医学到循证医学：从19世纪发展起来的现代医学律立在解割、寅理、生化、药理 等基础学科的实验基础之上，逐渐远离了古代经验型医学的范式，形成了循证医学体系，成为现 笔记 代临床医学的基础。 循证医学( edicine,EBM)是指在临床研究中采用前瞻性随
为速医多羽 第一篇绪 3 机双盲对照及多中心研究的科学方法，系统地收集、整理大样本研究所获得的客观证据作为医 疗决策的基础。循证医学保障了临床医疗决策基于科学实验的数据支持，避免了过去仅依据医 生（即使最有经验的优秀医生）个体经验积累来进行医疗决策时可能发生的偏见和失误。循证 医学在日常医学实践中已成为 个越来越重要的核心组成部分，临床诊疗的实践需求导致大量 实践指南的循证医学出版物发行，在这些正式出版的诊疗指南中，对某一诊疗措施，如果已经有 多个大规模前籍性双盲对照研究得出一致性的结论，则证据水平最高，常被列为强烈推荐：如尚 无循证医学证据，仅为逻辑推理，但已被临床实践接受的则证据级别水平为最低，常被列为专家 共识或临床诊治参考。需要强调指出的是，循证医学研究的结论或者诊疗指南的推荐，都只能 是给临床医生提供重要的参考依据，不能作为临床医疗决策的唯一依据，更不能忽视临床医生 对于每一个具体患者认真的个体化分析」 (2)从整体医学、分科医学到心理社会-生物医学：古希腊时代的医学是“整体医学 (hoist medicine),中国古代也是“整体辨证”医学，即从机体的整体症状进行辨证治疗。但随 着人们对病因的探究从整体比较笼统的认识，逐步精确到细菌、病毒、营养、遗传、内分泌、兔疫 缺略、辐射等复杂因素：对病变部位的认识，从一般的驻器水平，深入到组织、细胞、亚细胞、大分 、甚至基因突变的水平：对疾病的诊断手段，从依靠医生五官的望、触、叩、听，发展到早期的温 度计、血压计、X射线透视、心电图、超声扫描、内镜，直至现代计算机断层扫描(CT)、磁共振成 像(MR)、正电子发射型计算机断层显像(PET)等，促进了现代医学的发展主流向着分科医学和 生物学-医学模式”(biomedical mode)不断深入」 在近代科学发展史上，医学与物理、化学、数学、生命科学等其他学科一样，经历了从混沌到 科学，从综合到分科的发展阶段，其核心哲学观是“还原论”(reductionism)。“还原论”是西方自 然科学领域中占主体地位的一种哲学思想，认为复杂的系统、事物、现象可以通过将其分解为名 部分之组合的方法加以理解和描述。整个现代自然科学体系就是建立在还原论基础之上的分 科体系 西方医学在20O0多年的发展历程中，对疾病的认识是建立在莫甘尼(Giovanni Battista Mor gagni,l682-1771,意大利病理解剖学家)的“病在脏器”和微尔啸(Rudolf Ludwig Karl Virchow 1821一1902，德国细胞病理学家)的“病在细胞”的理论基础之上，采用实验和分析为主的方法 按照“观察假设求证结论“的科学研究程序，通过将生命过程分割成部分的途径了解其本质 对人类健康及疾病的认识从纯生物学的角度去分析，把人体从整体细分为系统组织细胞等若 干层级，分门别类地进行深人研究，强调生物学因素及人体病理生理过程，关注躯体器官疾病的 防治，形成了“生物学医学模式”。历史证明这种医学模式获得了极为丰富的有关人类生命与 疾病防治的知识，为人类健康做出了卓越的贡献。 进人21世纪后，随着全球化和科技的迅猛发展，医学界发现，人类的社会环境、生活习惯和 行为方式对人类健康发生着深刻的影响，仅仅从分科医学的观点来研究和防治疾病已经不够。 “生物学-医学模式”忽略了心理、社会及环境等因素对人体的作用，这种基于“还原论”的科学方 法论比较适合用于简单事物的分析，对于复杂事物（例如生命，社会、自然的共同体）而言 被分割为局部，将会丧失许多局部之间的关联信息而失真，而且事物的复杂程度越高，因整体到 局部的分割而产生的失真程度就越严重。基于对现代医学的反思，“整体医学“和“心理社会 生物医学模式”(biopsychosocial medical model.BpS)开始引起人们的关注和重视 心理社会生物医学模式认为，生物机体、心理和社会是一个整体，社会环境会影响人脑，人 脑会影响人体脏器，需要从人与环境的整体来分析病因。 一个典型的临床例子是一种代谢性疾 病一2型糖尿病（又名非胰岛素依赖型糖尿病，NDDM)。在发达国家，2型糖尿病患者迅速增 加.全球有招过15亿人号2刑尿病的闲找而这一数字预计将在2025年增加一倍。2型 尿病患者在世界不同地区疾病谱中比例悬殊，几乎可以确定是受到环境和生活方式的影响，其 笔记