真菌性皮肤病 第一节概述 一、定义：真菌性皮肤病亦可称皮肤真菌病，是指由医学真菌所引起 的人类皮肤、粘膜及皮肤附属器的一大类感染性疾病，是皮肤科的常 见病、多发病。 二、真菌的特点：具有真正细胞核，产生孢子，以寄生或腐生等方式 吸收养料，仅少数类群为单细胞，多有分支或不分支的丝状体，能进 行有性生殖和（或）无性生殖、具有甲壳质的微纤维或纤维素（或其 他葡聚糖)或两者兼有的细胞壁的有机体。 三、真菌的种类：发现近20万种真菌，其中仅有极少数真菌具有相 当毒力，能侵袭人体。多数真菌平时无害，只有当宿主免疫受损时它 们才具有侵袭性，甚至危及患者生命。 真菌按其形态可分为两大类，即酵母菌和丝状真菌，后者分为皮肤癣 菌和非皮肤癣菌的霉菌。 四、真菌病的分类：共有五种表现形式：侵袭性感染、机会性感染、 真菌性变态反应、真菌中毒及真菌致癌； 若按感染部位来分，则可分为浅部真菌病、皮下组织真菌病和系统性 真菌病三大类。 1.浅部真菌病：是指限于表皮、皮肤附属器和粘膜的真菌感染，主要 致病微生物为皮肤癣菌和念珠菌，大多表现轻微，容易诊断，疗 效良好；
1 真 菌 性 皮 肤 病 第一节 概 述 一、定义：真菌性皮肤病亦可称皮肤真菌病，是指由医学真菌所引起 的人类皮肤、粘膜及皮肤附属器的一大类感染性疾病，是皮肤科的常 见病、多发病。 二、真菌的特点：具有真正细胞核，产生孢子，以寄生或腐生等方式 吸收养料，仅少数类群为单细胞，多有分支或不分支的丝状体，能进 行有性生殖和（或）无性生殖、具有甲壳质的微纤维或纤维素（或其 他葡聚糖）或两者兼有的细胞壁的有机体。 三、真菌的种类：发现近20万种真菌，其中仅有极少数真菌具有相 当毒力，能侵袭人体。多数真菌平时无害，只有当宿主免疫受损时它 们才具有侵袭性，甚至危及患者生命。 真菌按其形态可分为两大类，即酵母菌和丝状真菌，后者分为皮肤癣 菌和非皮肤癣菌的霉菌。 四、真菌病的分类：共有五种表现形式：侵袭性感染、机会性感染、 真菌性变态反应、真菌中毒及真菌致癌； 若按感染部位来分，则可分为浅部真菌病、皮下组织真菌病和系统性 真菌病三大类。 1. 浅部真菌病:是指限于表皮、皮肤附属器和粘膜的真菌感染，主要 致病微生物为皮肤癣菌和念珠菌，大多表现轻微，容易诊断，疗 效良好；
2.深部真菌病：则指那些累及真皮及以下、内脏、血液和系统性真菌 感染，主要致病微生物为念珠菌、曲霉、隐球菌及毛霉等，大多 为机会性感染，患者多有较严重的基础疾患或免疫抑制，如不能 早期诊断和及时有效治疗可危及生命 第二节浅部真菌病 头癣 一、定义：是一种累及头皮毛囊的皮肤癣菌病，通常可导致炎症性或 非炎症性脱发，主要发生在青春期前儿童。 二、致病微生物和发病机制 头癣患者的毛发在显微镜下有三种主要类型，即发外型、发内型和黄 癣，反映真菌侵入毛干的模式，但不论哪一种模式，其临床均基本表 现为脱发和鳞屑并常伴炎症反应。 三、临床表现 头癣的临床表现呈多样性，头癣的临床表现可分为黄癣、黑癣、白癣 和脓癣4种类型。 ◆黄癣或称黄癣菌病，主要发生在儿童，其典型皮损为黄癣痂和黄 癣发，前者是黄癣菌孢子在侵入头皮部位的脓疱内大量繁殖，形成圆 形碟状的黄痂所致，其中央微凹，界限明显，2~5mm直径或更大， 中央有一根头发穿过，可融合成片，甚至可覆盖整个头皮，可嗅及一 种难闻的鼠臭味。黄癣菌的溶组织作用可破坏毛囊，故黄癣愈后常遗 留萎缩性瘢痕，导致永久性脱发。 ◆黑癣可见于儿童及成人。皮损初起以丘疹为主，渐向周围蔓延，形 2
2 2. 深部真菌病:则指那些累及真皮及以下、内脏、血液和系统性真菌 感染，主要致病微生物为念珠菌、曲霉、隐球菌及毛霉等，大多 为机会性感染，患者多有较严重的基础疾患或免疫抑制，如不能 早期诊断和及时有效治疗可危及生命。 第二节 浅部真菌病 头 癣 一、定义：是一种累及头皮毛囊的皮肤癣菌病，通常可导致炎症性或 非炎症性脱发，主要发生在青春期前儿童。 二、致病微生物和发病机制 头癣患者的毛发在显微镜下有三种主要类型，即发外型、发内型和黄 癣，反映真菌侵入毛干的模式，但不论哪一种模式，其临床均基本表 现为脱发和鳞屑并常伴炎症反应。 三、临床表现 头癣的临床表现呈多样性,头癣的临床表现可分为黄癣、黑癣、白癣 和脓癣4种类型。 ◆黄癣 或称黄癣菌病，主要发生在儿童，其典型皮损为黄癣痂和黄 癣发，前者是黄癣菌孢子在侵入头皮部位的脓疱内大量繁殖，形成圆 形碟状的黄痂所致，其中央微凹，界限明显，2～5mm直径或更大， 中央有一根头发穿过，可融合成片，甚至可覆盖整个头皮，可嗅及一 种难闻的鼠臭味。黄癣菌的溶组织作用可破坏毛囊，故黄癣愈后常遗 留萎缩性瘢痕，导致永久性脱发。 ◆黑癣可见于儿童及成人。皮损初起以丘疹为主，渐向周围蔓延，形
成钱币大小的环状皮损，中央有愈合倾向，可见少许鳞屑。随着病程 进展，毛发渐失去光泽、弯曲以至折断，在毛囊口形成以断发为标志 的所谓“黑点”，镜检可见充满全长病发的发内型关节孢子，但也有病 发高位折断的情形，即在出头皮2~4mm或更长处折断，片状分布 类似白癣，但无菌鞘。 ◆白癣：早期表现为环状体癣样皮损，边缘隆起，为病菌侵入部位形 成的丘疹或水疱/脓疱向周围等距离扩散所致，以后演变为以鳞屑为 主的斑片，无明显边缘隆起；斑内头发大部或全部距头皮2~4mm 处折断，外围绕以灰白色菌鞘：镜检见成堆密集发外小孢子；有时原 发斑疹的周边有小的“子斑”，系菌鞘脱落播散传染所致。 ◆脓癣：主要由一些亲动物性或亲土性皮肤癣菌引起，机制为患者对 真菌抗原产生迟发性变态反应。临床表现为明显炎症性反应。初发为 密集的炎性毛囊丘疹和小脓疱，迅速进展为核桃大或更大的隆起性肿 块、脓肿，常单发，界限清楚，触之有波动感，甚至可见挤压排脓现 象，局部毛发松动易拔除，愈后可形成瘢痕。 四、诊断和鉴别诊断 1.真菌学检查 (1)镜检：黄癣应取黄癣痂或病发做检查，痂内可见充满视野的大 小不等的孢子和鹿角菌丝，病发显示发内型，其内的菌丝和气泡数量 与病期进展相关；黑癣选择点状断发或失去光泽的病发，可见发内型 关节菌丝充满整个病发：白癣则采集带菌鞘的断发，可见发外密集小 孢子镶嵌于发周，发内也可见菌丝，故白癣实为发内外型。 3
3 成钱币大小的环状皮损，中央有愈合倾向，可见少许鳞屑。随着病程 进展，毛发渐失去光泽、弯曲以至折断，在毛囊口形成以断发为标志 的所谓“黑点”，镜检可见充满全长病发的发内型关节孢子，但也有病 发高位折断的情形，即在出头皮2～4mm或更长处折断，片状分布 类似白癣，但无菌鞘。 ◆白癣：早期表现为环状体癣样皮损，边缘隆起，为病菌侵入部位形 成的丘疹或水疱／脓疱向周围等距离扩散所致，以后演变为以鳞屑为 主的斑片，无明显边缘隆起；斑内头发大部或全部距头皮2～4mm 处折断，外围绕以灰白色菌鞘；镜检见成堆密集发外小孢子；有时原 发斑疹的周边有小的“子斑”，系菌鞘脱落播散传染所致。 ◆脓癣：主要由一些亲动物性或亲土性皮肤癣菌引起，机制为患者对 真菌抗原产生迟发性变态反应。临床表现为明显炎症性反应。初发为 密集的炎性毛囊丘疹和小脓疱，迅速进展为核桃大或更大的隆起性肿 块、脓肿，常单发，界限清楚，触之有波动感，甚至可见挤压排脓现 象，局部毛发松动易拔除，愈后可形成瘢痕。 四、诊断和鉴别诊断 1．真菌学检查 （1）镜检：黄癣应取黄癣痂或病发做检查，痂内可见充满视野的大 小不等的孢子和鹿角菌丝，病发显示发内型，其内的菌丝和气泡数量 与病期进展相关；黑癣选择点状断发或失去光泽的病发，可见发内型 关节菌丝充满整个病发；白癣则采集带菌鞘的断发，可见发外密集小 孢子镶嵌于发周，发内也可见菌丝，故白癣实为发内外型
(2)培养：采取病发、皮屑或脓液常规接种、培养即可。黄癣的唯 一致病微生物为许兰黄癣菌，黑癣主要由紫色毛癣菌、断发毛癣菌以 及须癣毛癣菌引起，而白癣则由犬小孢子菌和石膏样小孢子菌所致， 偶见铁锈色小孢子菌。菌种的鉴定结果对头癣诊断有决定意义 2.鉴别诊断 本病应与头皮脂溢性皮炎、头皮屑、特应性皮炎、湿疹、石棉样糠疹、 银屑病、斑秃、脓皮病和拔毛癖等皮肤病进行鉴别：断发的有无是重 要指征，而真菌学检查是关键依据。 五、治疗 1.治疗原则：“五字疗法”，即“服、擦、洗、剃、煮”。脓癣由于炎 症反应剧烈，可酌情服用小量糖皮质激素，合并细菌感染者选用抗生 素。头癣单依靠外用治疗无效，因为药物难以到达毛囊，故需口服抗 真菌制剂。 2.现行治疗的金标准仍为口服灰黄霉素，普通微粒化灰黄霉素按 15~25mg/kgd,分3次饭时口服，因为脂餐可以加强吸收；如 果服用的是超细微粒化制剂，则应按10~15mg/kgd剂量。国内 学者建议疗程为2~3周，而国外同行认为至少需6~8周。本药对大 多数患者疗效满意且安全，儿童也能很好耐受。口服灰黄霉素的同时 还应建议外用酮康唑香波或硫化硒洗剂，至少每周2次。 3.对种种原因不能使用灰黄霉素者，可考虑服用新的抗真菌药物， 如特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑。特比奈芬剂量按体重计算(<20kg 用量62.5mg/d,20~40kg用量125mg/d,>40kg用量
4 （2）培养：采取病发、皮屑或脓液常规接种、培养即可。黄癣的唯 一致病微生物为许兰黄癣菌，黑癣主要由紫色毛癣菌、断发毛癣菌以 及须癣毛癣菌引起，而白癣则由犬小孢子菌和石膏样小孢子菌所致， 偶见铁锈色小孢子菌。菌种的鉴定结果对头癣诊断有决定意义。 2.鉴别诊断 本病应与头皮脂溢性皮炎、头皮屑、特应性皮炎、湿疹、石棉样糠疹、 银屑病、斑秃、脓皮病和拔毛癖等皮肤病进行鉴别；断发的有无是重 要指征，而真菌学检查是关键依据。 五、治疗 1. 治疗原则：“五字疗法”，即“服、擦、洗、剃、煮” 。脓癣由于炎 症反应剧烈，可酌情服用小量糖皮质激素，合并细菌感染者选用抗生 素。头癣单依靠外用治疗无效，因为药物难以到达毛囊，故需口服抗 真菌制剂。 2. 现行治疗的金标准仍为口服灰黄霉素，普通微粒化灰黄霉素按 15～25mg／kg·d，分3次饭时口服，因为脂餐可以加强吸收；如 果服用的是超细微粒化制剂，则应按10～15mg／kg·d剂量。国内 学者建议疗程为2～3周，而国外同行认为至少需6～8周。本药对大 多数患者疗效满意且安全，儿童也能很好耐受。口服灰黄霉素的同时 还应建议外用酮康唑香波或硫化硒洗剂，至少每周2次。 3. 对种种原因不能使用灰黄霉素者，可考虑服用新的抗真菌药物， 如特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑。特比奈芬剂量按体重计算（<20kg 用量62.5mg／d，20～40kg用量125mg／d，>40kg用量
250mg/d)；伊曲康唑则按3~5mg/kgd计算，但由于该药物 为胶囊制剂，不宜机械拆开细分，以免影响生物利用度，可采用隔日 变换剂量的方法，例如患儿若需服用150mg/d,可头日100mg 次日200mg,再次日100mg,依次轮换。 体癣、股癣 一、定义：体癣和股癣是指光滑皮肤表皮的皮肤癣菌感染，股癣系专 指发生于腹股沟、会阴、肛周和臀部的体癣。 二、致病微生物和发病机制 皮肤癣菌常寄生在人表皮角质层，很少侵犯表皮下结构，但近年有 关皮肤癣菌深层感染的报道在增多。 三、临床表现 初起为红丘疹或小水疱，继之形成鳞屑，然后再向周围逐渐扩展为边 缘隆起、界限清楚的环形皮损，在边缘不断外展的同时皮损中央趋于 消退。股癣的下缘往往显著，上缘并不清晰。阴囊受累少见：环形皮 损有时单发，有时则可见多环形皮损，可重叠，也可散在，伴有不同 程度的瘙痒。 四、诊断和鉴别诊断 诊断主要根据临床表现结合真菌学检查结果。 五、治疗 患处应注意透气、干燥。治疗以外用药为主，各类抗真菌药物（包括 5
5 250mg／d）；伊曲康唑则按3～5mg／kg·d计算，但由于该药物 为胶囊制剂，不宜机械拆开细分，以免影响生物利用度，可采用隔日 变换剂量的方法，例如患儿若需服用150mg／d，可头日100mg， 次日200mg，再次日100mg，依次轮换。 体癣、股癣 一、定义：体癣和股癣是指光滑皮肤表皮的皮肤癣菌感染，股癣系专 指发生于腹股沟、会阴、肛周和臀部的体癣。 二、致病微生物和发病机制 皮肤癣菌常寄生在人表皮角质层，很少侵犯表皮下结构，但近年有 关皮肤癣菌深层感染的报道在增多。 三、临床表现 初起为红丘疹或小水疱，继之形成鳞屑，然后再向周围逐渐扩展为边 缘隆起、界限清楚的环形皮损，在边缘不断外展的同时皮损中央趋于 消退。股癣的下缘往往显著，上缘并不清晰。阴囊受累少见；环形皮 损有时单发，有时则可见多环形皮损，可重叠，也可散在，伴有不同 程度的瘙痒。 四、诊断和鉴别诊断 诊断主要根据临床表现结合真菌学检查结果。 五、治疗 患处应注意透气、干燥。治疗以外用药为主，各类抗真菌药物（包括