口齿不灵、流涎，查口角歪斜右下颌骨左偏，右耳屏前可及一 凹陷，压痛。 诊断：右颓颌关节脱位。 治疗：以复位方法(2)复位，跌打膏外敷，固定3天。嘱半 流质饮食，再诊，张口自如，患侧酸痛，手法按摩之，局部无症 状而愈。 24
上肢关节脱位 肩关节脱位 肩关节脱位，又称肩肱关节脱位。肩关节脱位好发于 20~50岁的男性。肩关节乃由肩胛骨的关节孟与肱骨头所构 成。肩关节的解剖特点是：肱骨头大，呈半球形，关节孟小而 浅，约为肱骨头关节面的1/3，关节囊和韧带薄弱松弛，关节 囊的前下方缺少韧带和肌肉覆盖。肩关节属球窝关节，其运动 的幅度很大，能使上臂前屈、后伸、内收、外展，又可作旋前与 旋后等动作，是人体活动最灵活的关节。由于肩关节结构的灵 活性和不稳定性，因此，肩关节脱位是临床中最常见的脱位之 根据脱位的时间与复发次数，分为新鲜、陈旧和习惯性3 种；根据脱位后肱骨头的位置又可分为前脱位与后脱位两类； 前脱位还可分为喙突下、盂下、锁骨下脱位3种（图3）。前脱 位较常见，其中以喙突下脱位最多，后脱位极少见。 【病因病机】 肩关节脱位的病因不外直接和间接暴力两种。 25
(2) (3) 图3肩关节前脱位的类型 1.直接暴力多因打击或冲撞等外力直接作用于肩关 节面引起，但较为少见。临床常见向后跌倒时，以肩部着地，或 因来自后方的冲击力，使肱骨头向前脱位。 2,间接暴力可分为传达暴力与杠杆作用力两种。 (1)传达暴力：患者侧向跌倒，患侧手掌向后撑地，暴力 沿肱骨干传达到肱骨头，肱骨头可冲破较薄弱的肩关节囊前 壁，向前滑出至喙突下间隙，形成喙突下脱位，较为多见，若暴 力继续作用，肱骨头可能被推到锁骨下部成为锁骨下脱位，较 为少见。 (2)杠杆作用力：当上肢过度高举，外展外旋，肱骨颈受 到肩峰冲击，成为杠杆的支点，使肱骨头向前下部滑脱，先呈 盂下脱位、后可滑至肩前部成为喙突下脱位。 肩关节脱位的主要病理变化为关节囊撕裂及肱骨头移 位。肩关节周围的软组织可发生不同程度的损伤，或合并肩胛 孟边缘骨折，肱骨头骨折与肱骨大结节骨折等。其中以肱骨大 结节骨折最为常见，约有30%~40%的病例合并有大结节撕 脱骨折。偶见腋神经损伤，故复位前后应注意神经检查。 【临床表现】 忠者有明显的外伤史，或既往有习惯性肩关节脱位史，稍 受外力作用又复发。 1.症状肩部疼痛、肿胀、功能障碍，若合并肱骨大结节 26
撕脱者，局部肿张明显，可有瘀斑及骨擦音。 2.体征患者常用健手扶托患肢前臂。患肩失去圆形膨 隆外形，肩峰显著突出，肩峰下部空虚，形成“方肩”畸形，并弹 性固定于肩外展20~30°位置，在喙突下，腋窝内或锁骨下可 触及肱骨头，搭肩试验(Dugas征)阳性（患侧肘关节屈曲，肘 不能贴紧胸壁，若勉强将肘贴及胸壁，则患侧的手不能搭在健 侧肩部)。盂下脱位时患肢较健侧长。此外，患肢还可能有神 经、血管损伤的表现。 3.X线检查可了解肱骨头移位的方向与位置，确定脱位 的类型并可了解有无并发骨折。 【诊断】 1.诊断要点有明显病史，肩部疼痛，患者常用健手扶 托患肢前臂；“方肩”畸形，弹性固定功能障碍：在喙突下或腋 窝内或锁骨下可触及肱骨头，搭肩试验阳性；X线检查可确 诊。 2.鉴别诊断肱骨外科颈骨折局部虽有外伤史、疼痛、 肿胀，还并有移位、成角畸形、异常活动、骨擦音等一般骨折特 征，但无肩关节脱位的“方肩”畸形，及弹性固定和关节孟空 虚，在喙突下或腋窝内或锁骨下可触及肱骨头。X线检查可明 确诊断。 【治疗】 1.手法复位 (1)新鲜肩关节脱位：对新鲜肩关节脱位，尽可能争取早 期手法复位，因早期局部瘀肿、疼痛与肌痉孪较松，给予止痛 药物即可，不必麻醉。若脱位后超过24h者，可选用针刺麻醉、 血肿内麻醉、全身麻醉或局部中药热敷，配合按摩，以松解筋 肉紧张。 27
①拔伸足蹬法：虑者仰卧，术者立于伤侧，用两手握住伤 肢腕部，并用足抵于腋窝内，右侧脱位用右足，左侧脱位用左 足，在肩外旋、稍外展位置沿伤肢纵轴方向，缓慢而有力地牵 引，继而徐徐内收、内旋，利用足跟为支点的杠杆作用，将肱骨 头挤入关节盂内，当有回纳感觉，复位即告完成。在足避时不 可使用暴力，以免引起腋窝血管神经损伤，若用此法而肱骨头 尚未复位，可能系肱二头肌长腱阻碍，可将伤肢进行旋转。使 肱骨头绕过肱二头肌长 腱，然后再按上法进行复 位（图4）： ②椅背整复法：此法 让患者坐在靠背椅上，把 患肢放在椅背上外，腋肋 紧靠椅背，用衣服（或大卷 脱脂棉)垫于腋部，避免损 图4拔伸足蹬法 伤，然后一人扶住患者和椅背，术者握住患肢，先外展、外旋拔 伸牵引，再慢慢内收将患肢下垂，然后内旋曲肘复位，用绷带 固定。 ③拔伸托入法：患者坐位，术者站患肩外侧，以两手拇指 压其肩峰，其余4指插入腋窝（亦可左侧脱位，术者右手握拳 穿过腋下部，用手腕提托肱骨头；右侧脱位，术者用左手腕提 托)。第一助手站于患者键侧肩后，两手斜形环抱固定患者，第 二助手一手握忠侧肘部，一手握腕上部，外展外旋患肢，由轻 而重地向前外下方作拔伸牵引。与此同时，术者插入腋窝的手 将肱骨头向外上方钩托，第二助手逐渐将患肢向内收、内旋位 继续拔伸，直至肱骨头有回纳感觉，复位即告完成（图5）。 ④屈肘旋转法：患者坐位或仰卧位，术者立于伤侧。以右 28