对ICD-10精神与行为障碍分类中某些大类的说明 (诊断)精神分裂症所需的症状时程 (F20.-) 前驱期 在典型精神分裂症症状出现以前,有时会有一段数周或数月的时间 出现非特异性前驱症状(如丧失兴趣、避免与人一道、回避工作、易激 惹和过敏),在年轻人尤其如是。这些症状对任何障碍都不具有诊断价 值,但也不是健康状态的典型表现。这些症状常给家庭带来纷扰,也会 象后来出现的更具病理意义的症状如妄想和幻觉一样使病人功能丧失 回顾起来,前驱状态看似精神分裂症的一个重要发展阶段,但几乎没有 系统的资料说明其它精神科障碍是否也有类似的前驱表现,也不知道从 不出现具有诊断价值的精神科障碍的人会不会时常有类似的状态显现和 消失。 如可辨别出一种典型的精神分裂症的特异性前驱症状群,能被可靠 的描述,在其它精神科障碍以及正常状态下都很少见,就可在精神分裂 症的选择标准中添加一前驱症状群。对ICD-10的目的而言,我们以为 目前尚没有足够的资料可资将前驱状态纳入诊断指标之中。另一个密切 相关也悬而未决的问题是,这种前驱症状群在多大程度上可与分裂性和 偏执性人格障碍相鉴别。 急性和一过性精神障碍(F23.-) 与精神分裂症(F20.-)的区分 在ICD-10,精神分裂症的诊断依据典型的妄想、幻觉或其它症状 (在72-74页描述)的存在,以及至少持续一个月。 在几个国家里,基于描述而不是流行学研究的临床传统强烈显示这 样的结论,即无论 Kraepelin的早发性痴呆和 Bleuler的精神分裂症的 性质如何,它(或它们)与突发的、时程很短(几周乃至几天)而且预 后良好的急性精神病并不一样。一些术语如“妄想阵发”( bouffee delirante)、“心因性精神病”、“精神分裂样精神病”、“环性精神病”和 短暂反应性精神病”显示了已经广泛应用但又各有不同的意见和传统 就下述问题的看法和证据也存在分歧:上述障碍可否产生短暂但特异的 精神分裂症症状,是否通常或总是伴有急性心理应激(至少原始描述的
ICD-10精神与行为障碍分类 妄想阵发通常不伴有显著的心理诱因)。 鉴于当前缺乏有关精神分裂症和这类急性障碍的知识,我们认为 ICD-10的最佳选择是给出足够的时间让急性障碍的症状出现、被认出 且大部分已消失,然后再做精神分裂症的诊断。大多数临床报告和权威 人土觉得,患此类急性精神病的大多数病人的精神病症状在几天或最多 1-2周内发生,多数病人无论用药与否都在2-3周内恢复。由此看来 以一个月为界来区分具有精神分裂症型特征性症状的急性障碍与精神分 裂症本身是可取的。对于具有精神病性但非精神分裂症性症状,且其症 状持续一个月以上的病人,其诊断不应更动,除非符合妄想性障碍 (F22.-)的病程(三个月,见下面)。 当考虑症状性精神病(苯丙胺精神病是最好的例子)时,类似的病 程也同样说明问题。停用中毒药物通常在8-10天内症状消失,但由于症 状明显化和招致麻烦(并促使病人到精神科机构看病)常需7-10天,总 的病程常常为20天或更长。由是,如果典型症状一直存在,在考虑精神 分裂症的诊断之前应有大约30天,或一个月的病程。采纳一个月的典型 精神病性症状时程作为诊断精神分裂症的必需标准排斥了精神分裂症必 须有比较长的时程的假定。不少国家的分类中采纳了六个月的病程标准, 但在目前无知的状态下,采用如此严格的精神分裂症诊断标准似乎并无 好处。两个有关精神分裂症及其相关障碍的国际协作研究0(第二个以流 行学为基础)发现,相当一部分病人的明显而典型的精神分裂症状持续 一个月以上六个月以下,并且恢复良好(如非彻底)。由此看来,为ICD- 10的目的,应回避任何有关精神分裂症必需慢性病程的假定,并将精神 分裂症这个术语看作是对原因不同(多数仍不清楚)、预后各异的综合征 的描述,而且其预后取决于遗传、生理、社会和文化影响的相对强弱。 对确诊持久性妄想障碍(F22.-)所必需的最恰当的症状时程存在 较大的争议。最后差强人意地选择了三个月的时程,因为将时程选为六 个月或更长就需要在一过性精神病性障碍(F23.-)与持久性妄想障碍 之间引入另一个中介类别。此处讨论的诸障碍之间的关系还需(当前所 没有的)更多更好的资料方能揭示;一种较简单的解决办法,即急性一 过性状态诊断优先似乎是最佳选择,或许也更能促进研究 在急性和一过性精神病性障碍(F23.-)中应用了这样的原则,即 d the international pilot study of schizophrenia.日内瓦,世界卫生组织,1973胶印出 物,第2期 artorius, N. et al. Early manifestations and first contact incidence of schizophrenia in different cul tures. A preliminary report on the initial evaluation phase of the WHo Collaborative Study on determi- nants of Outcome of Severe Mental Disorders. Psychological medicine, 16:.909-928.(1986)
对ICD-10精神与行为障碍分类中某些大类的说明 描述并分类一种或一组障碍进而给出各种选择可能性,而不采用既定的假 设;这些以及有关的要点在该类别的引言中有简要的讨论(第80-82页)。 精神分裂样”这一术语在本分类中不用于某种确定的障碍。因为 它在最近几十年间被用作几种不同的临床概念,涉及若干特征的不同组 合如急性起病、较短的病程、不典型的症状或症状混合以及较良好的预 后。应用中尚无迹象表明这是一种较好的选择,因此将之用作诊断术语 意义不大。另外,对这一中间类别的需要也因为F23.-(急性和一过 性精神病性障碍)及其亚型的釆用以及将诊断精神分裂症所需的精神病 症状时程定为一个月而得到避免。对仍在使用精神分裂样作为一诊断术 语者,这一术语在几种意义最为接近的相关障碍项下作为包含术语插 入。它们是,F20.8(其它精神分裂症)中的“精神分裂样精神病发 作,NOS”和F23.2(急性类精神分裂症精神病性障碍)中的“短暂 精神分裂样障碍或精神病”。 单纯型精神分裂症(F20.6) 保留这一类别是因为一些国家仍在使用,也因为其性质不确定,与 分裂性人格障碍和分裂型障碍的关系不清,需要更多的资料证实。推荐 的鉴别诊断标准突出了用临床术语划定这一大类障碍的相互分界的 问题。 分裂情感性障碍(F25 关于ICD-10定义的分裂情感性障碍(F25.-)应分在F20-F29 (精神分裂症,分裂型和妄想性障碍)或F30-F39(心境〔情感〕障碍) 节,现有证据可说是平分秋色。最后将之放入F20-F29是受到1987 年版本的现场测试的反馈影响和该版本在世界精神科学会成员中传阅所 得结果的影响。在世界范围内显然存在支持将之保留在精神分裂症和妄 想性障碍之中的根深蒂固的临床传统。论及此事时应当注意到,如果具 有一系列情感症状,只添加与心境不协调的妄想不足以在分裂情感性类 别中作诊断。分裂情感性障碍的同一次发作中除情感症状外至少应存在 个典型的精神分裂症状。 心境〔情感〕障碍(F30F39) 精神科医师可能仍不同意对心境障碍的分类,直到出现至少部分地
ICD-10精神与行为障碍分类 依据生理或生化的测量而不只限于目前对情绪和行为的临床描述做出临 床综合征的区分。只要这种局限性依然存在,就只能在只区分几种不同 严重程度的较简单分类与区分更详细的较多亚型之间做出选择 ICD-101987年用于现场测试的版本具有简单的优点,例如,只包 含轻度和重度抑郁发作,不区分轻躁狂和躁狂症,也不推荐某些特定的 临床概念的存在与否,如“躯体”综合征或情感性幻觉妄想。然而,从 包括现场测试单位在内的许多临床家那里反馈回来的信息,以及其它许 多不同来源的评论显示,人们普遍需要有机会将若干不同程度的抑郁和 上述其它特征特别标明。另外,对现场测试数据的初步分析明确显示, 在许多中心里,“轻度抑郁发作”类别评分者间的信度较低。 显然,临床家最常遇到哪类病人,强烈影响到他们所需要的抑郁症 亚型数目。工作于基层保健站、门诊和联络部门的人需要将病人描述为 轻度但具有临床意义的抑郁状态,而主要工作于病房的人则常需要使用 更严重的类别。 向专家就情感性障碍做进一步咨询的结果就形成了目前的版本。它 包含情感障碍若干方面的特征,这些尽管缺乏足够的科学性,但世界上 许多地方的精神病学家认为它们具有临床实用性。希望将它们纳入能促 进对它们的临床价值的进一步讨论和研究。 有关如何最好地定义妄想与心境的不协调性并将之用于诊断目的仍 有待解决。把心境协调或心境不协调的妄想纳人,至少作为一个“任选 的附加”,似乎有充分的证据和足够的临床需求。 复发性短暂抑郁障碍 自ICD9问世以来,已积累了足够的证据认为有必要提供一个特 定的类别,即短暂的抑郁发作。它符合抑郁发作(F32.-)的严重程度 标准但不符合其病程标准。这种复发状态的疾病分类学意义不明,为它 提供一个类别以便记录应能鼓励人们收集资料,更好地了解其频度和长 期病程。 广场恐怖症和惊恐障碍 最近,有关广场恐怖症和惊恐障碍孰为原发有过不少争论。根据 项国际跨文化研究,现有证据的数量和类型并未能推翻现仍广泛采用的 意见,即最好将恐怖障碍视为原发障碍,而惊恐的发作通常表示其严重 程度
对ICD-10精神与行为障碍分类中某些大类的说明 焦虑和抑郁的混合类别 在基层卫生保健机构工作的精神科医师以及其它人会发现F41.2 (混合性焦虑和抑郁障碍)、F41.3(其它混合障碍)、F43.2(适应障 碍)的数种亚型以及F44.?(混合性分离〔转换〕障碍)非常有用, 尤其在发展中国家。釆用这些类别的目的是为了有利于对表现为混合症 状的障碍的描述,对于这类障碍,较简单和传统的精神科标志并不适 用,但它们却代表了一类很常见的严重病态,产生痛苦并干扰功能发 挥。这些障碍也常被转诊到基层保健机构、医院和精神科。应用这些类 别时可能会遇到信度上的困难,但对它进行测试并在必需时改进其定义 也很重要 分离与躯体形式障碍,与癔症有关的 癔症”这一术语在ICD-10第五章中并不用作任何障碍的标题, 因它具有许多各式各样的意义。推荐使用“分离”一词将过去称为癔症 的分离与转换型障碍归在一起。这主要因为罹患各种分离与转换障碍的 病人常具有数种相同的其它特征,另外,他们也常同时或先后表现出分 离与转换两种类型的症状。假定这两种类型的症状具有相同(或很类 似)的心理机制看来也是合理的 看来在世界范围内业已承认,将几种以生理或躯体症状为主的障碍 放在一起,定名为“躯体形式”障碍是有用的。但是,鉴于已经提到的 原因,这一新概念并非作为将遗忘症与漫游从分离性感觉与运动丧失中 单独分出去的理由 如果多重人格障碍(F44.81)确实存在而不是某种与文化相关的 甚或是医源性状况,最好的办法或许是将它放入此组分离性障碍之中。 神经衰弱 尽管某些分类系统中已不存在神经衰弱,但在ICD-10中仍作为 个类别保留,因为它在几个国家中仍被广泛采用。在不同的地方进行的 研究已经证实,相当一部分诊为神经衰弱的病例亦可分类为抑郁或焦 虑:然而,也有些病例的临床综合征并不符合其它任何类别的描述但却 完全符合特定的神经衰弱综合征的标准。希望将神经衰弱作为一个独立 的类别纳入能促进对它的进一步研究。 ·11