1 第十三章 内分泌疾病 一、基本要求 1．掌握甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺肿瘤的病理变化 2．掌握糖尿病病理改变 二、知识点纲要 （一）非毒性甲状腺肿又称单纯性甲状腺肿，可分为地方性和散发性两种。地方性甲状腺肿 是在世界许多地方和相当多的人口中发病，一般易于发生在远隔海岸的内陆山区和半山区。 祖国医学称之为瘿或瘿病。 病理改变： 1．增生期：肉眼观察，甲状腺呈弥漫性肿大，表面光滑无结节。镜下，滤泡上 皮活跃增生并伴有小滤泡新生，滤泡上皮呈立方形或柱形，胶质含量少。 2．胶质贮积期：肉眼观察，甲状腺均匀肿大。切面淡褐色半透明状。镜下，滤 泡高度扩张，滤泡腔内充满大量浓厚胶质。上皮细胞立方或扁平状。 3．结节期：由于甲状腺内不同部分的滤泡上皮增生与复旧变化不一致，乃逐渐 形成不规则的结节，称结节性甲状腺肿。 （二）弥漫性毒性甲状腺肿，临床上主要表现为甲状腺肿大，心悸、多食、消瘦， 多汗、眼球突出等症状，故又有突眼性毒性甲状腺肿之称，又称 Graves 病。 病理变化：肉眼观察：甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大，可达正常 2-4 倍，表面 光滑，有包膜，质实，状如牛肌肉。切面灰白、胶质含量少。镜下，增生的滤泡 大小不等，滤泡上皮多呈高柱状，向腔内突出形成乳头，腔内胶质少而稀薄，靠 近上皮的胶质内，出现很多吸收空泡；间质中血管丰富，显著充血，并有淋巴细 胞浸润和淋巴滤泡形成。 （三）甲状腺炎有急性、亚急性、慢性三种。其中亚急性和慢性甲状腺炎是甲状 腺的特征性病变。 1．急性甲状腺炎，甚为少见。通常表现为急性间质炎或化脓性炎。 2．亚急性甲状腺炎，又称巨细胞性甲状腺炎或肉芽肿性甲状腺炎。其病因不明， 可能与病毒感染或其后的变态反应有关。 3．慢性甲状腺炎，可分以下二种类型： （1）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（亦称挢本氏病） 肉眼观察：甲状腺弥漫性中度肿大，质硬，包膜完整，极少与周围组织粘连。切 面呈分叶状灰白色。 镜下改变：甲状腺滤泡被破坏变形或消失，常见嗜酸变性的滤泡上皮细胞。间质 内有大量激活的单个核细胞浸润，常有淋巴滤泡形成，不同程度纤维组织增生。 （2）纤维性甲状腺炎，亦称 Riedel 甲状腺炎。甚少见。病变多从一侧开始肿大， 但不明显，表面略呈结节状与周围组织明显粘连。切面灰白、甚硬。 镜下，滤泡显著萎缩，纤维组织明显增生、玻变，甲状腺组织完全破坏。血管壁 显著肥厚，纤维组织内可见少量淋巴细胞。因增生的纤维组织压迫周围组织，患 者常有吞咽困难及呼吸困难或声音嘶哑等。亦可引起甲状腺功能低下。 （四）甲状腺肿瘤 1．甲状腺腺瘤：为甲状腺最常见的良性肿瘤，多见于 30-50 岁，女略于多男。 肉眼，肿块大小由数毫米至数厘米不等，边界清楚，有完整包膜，一般为单发。 镜下，可分为滤泡性腺瘤（胚胎性腺瘤、胎儿性腺瘤、单纯型腺瘤、胶样腺瘤、 嗜酸性细胞腺瘤）和乳头状腺瘤二大类
1 第十三章 内分泌疾病 一、基本要求 1．掌握甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺肿瘤的病理变化 2．掌握糖尿病病理改变 二、知识点纲要 （一）非毒性甲状腺肿又称单纯性甲状腺肿，可分为地方性和散发性两种。地方性甲状腺肿 是在世界许多地方和相当多的人口中发病，一般易于发生在远隔海岸的内陆山区和半山区。 祖国医学称之为瘿或瘿病。 病理改变： 1．增生期：肉眼观察，甲状腺呈弥漫性肿大，表面光滑无结节。镜下，滤泡上 皮活跃增生并伴有小滤泡新生，滤泡上皮呈立方形或柱形，胶质含量少。 2．胶质贮积期：肉眼观察，甲状腺均匀肿大。切面淡褐色半透明状。镜下，滤 泡高度扩张，滤泡腔内充满大量浓厚胶质。上皮细胞立方或扁平状。 3．结节期：由于甲状腺内不同部分的滤泡上皮增生与复旧变化不一致，乃逐渐 形成不规则的结节，称结节性甲状腺肿。 （二）弥漫性毒性甲状腺肿，临床上主要表现为甲状腺肿大，心悸、多食、消瘦， 多汗、眼球突出等症状，故又有突眼性毒性甲状腺肿之称，又称 Graves 病。 病理变化：肉眼观察：甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大，可达正常 2-4 倍，表面 光滑，有包膜，质实，状如牛肌肉。切面灰白、胶质含量少。镜下，增生的滤泡 大小不等，滤泡上皮多呈高柱状，向腔内突出形成乳头，腔内胶质少而稀薄，靠 近上皮的胶质内，出现很多吸收空泡；间质中血管丰富，显著充血，并有淋巴细 胞浸润和淋巴滤泡形成。 （三）甲状腺炎有急性、亚急性、慢性三种。其中亚急性和慢性甲状腺炎是甲状 腺的特征性病变。 1．急性甲状腺炎，甚为少见。通常表现为急性间质炎或化脓性炎。 2．亚急性甲状腺炎，又称巨细胞性甲状腺炎或肉芽肿性甲状腺炎。其病因不明， 可能与病毒感染或其后的变态反应有关。 3．慢性甲状腺炎，可分以下二种类型： （1）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（亦称挢本氏病） 肉眼观察：甲状腺弥漫性中度肿大，质硬，包膜完整，极少与周围组织粘连。切 面呈分叶状灰白色。 镜下改变：甲状腺滤泡被破坏变形或消失，常见嗜酸变性的滤泡上皮细胞。间质 内有大量激活的单个核细胞浸润，常有淋巴滤泡形成，不同程度纤维组织增生。 （2）纤维性甲状腺炎，亦称 Riedel 甲状腺炎。甚少见。病变多从一侧开始肿大， 但不明显，表面略呈结节状与周围组织明显粘连。切面灰白、甚硬。 镜下，滤泡显著萎缩，纤维组织明显增生、玻变，甲状腺组织完全破坏。血管壁 显著肥厚，纤维组织内可见少量淋巴细胞。因增生的纤维组织压迫周围组织，患 者常有吞咽困难及呼吸困难或声音嘶哑等。亦可引起甲状腺功能低下。 （四）甲状腺肿瘤 1．甲状腺腺瘤：为甲状腺最常见的良性肿瘤，多见于 30-50 岁，女略于多男。 肉眼，肿块大小由数毫米至数厘米不等，边界清楚，有完整包膜，一般为单发。 镜下，可分为滤泡性腺瘤（胚胎性腺瘤、胎儿性腺瘤、单纯型腺瘤、胶样腺瘤、 嗜酸性细胞腺瘤）和乳头状腺瘤二大类
2 2．甲状腺癌: ① 乳头状腺癌：出现真性乳头及毛玻璃样核为特点，间质常有砂粒体存在，但 为非特异性，此型最常见，约占 50%。 ② 滤泡性腺癌：由不同分化程度的滤泡构成，分化好者细胞异型性小，分化差 者，细胞异型性大，排列常呈实体状，有嗜酸性细胞出现者，称嗜酸性细胞 腺癌。 ③ 髓样癌：来源于滤泡旁细胞（C 细胞），属 APUD 瘤，可分泌多种激素。瘤细 胞似类癌的结构，嗜银染色可见胞浆内含嗜银细颗粒。电镜下，瘤细胞内有 神经内分泌颗粒。间质中常有淀粉样物和钙盐沉积。约占 5%。 ④ 未分化癌：恶性度高，早期即有周围组织浸润和转移。分小细胞癌、巨细胞 癌和梭形细胞癌。约占 15%。 (五)糖尿病的病理改变： 1、胰岛：不同类型的糖尿病及其不同时期，病变差异很大 Ⅰ型：早期胰岛呈炎症改变以淋巴细胞为主的炎细胞浸润，后期 胰岛数目减少破坏、消失、纤维化。 Ⅱ型：早期常规方法见不到变化，后期 B 细胞可减少。 2、其它组织变化及合并症： （1）血管病变：动脉粥样硬化、细动脉玻变。 （2）肾病变：肾小球硬化（弥漫性肾小球硬化及结节性肾小球硬化。） 动脉硬化性肾硬化 急性和慢性肾盂肾炎 肾近曲小管远端上皮细胞有糖原沉积 （3）糖尿病性视网膜病：背景性视网膜病、增殖性视网膜病、白内障。 （4）神经系统病变： 周围神经：由血管病引起缺血性损伤，出现相应症状。 脑：可发生广泛变性 （5）其它器官病变：肝细胞核内糖原沉积。皮肤：黄色瘤结节或斑块。 （6）糖尿病性昏迷：酮血症酸中毒高血糖引起高渗透压性利尿脱水 （7）感染：因代谢障碍及血管、病变使组织缺血，极易合并各种感染。 （六）胰岛细胞瘤：胰岛细胞瘤在功能上应区分出功能性和非功能性两类。功能 性肿瘤因起源于不同的细胞，分泌不同的激素，从而引起不同的临床症状，这在 HE 染色的切片上不能解决，需借助于特殊染色、电镜及免疫组化技术来加以鉴 别。肉眼上肿瘤为黄色结节，可达鸡卵大，有完整包膜，质硬。根据来源于不同 的细胞可分成β细胞肿瘤，α细胞肿瘤等。 1．β细胞肿瘤：镜下，瘤细胞似胰岛细胞，形成条索、巢状、菊形团样排列， 周围绕以血窦。恶性者称胰岛细胞癌，可分泌过多之胰岛素，因而患者出现低血 糖症状。 2．α细胞肿瘤：较少见，分泌过量高血糖素，引起高血糖和糖尿、体重下降等 症状。 3．Zollinger-Ellison 综合征：以胰岛非β细胞腺瘤（可能来源于δ细胞）、分 泌大量胃泌素样物质，引起胃、十二指肠、空肠消化性溃疡及脂肪腹泻和水样腹 泻为特点
2 2．甲状腺癌: ① 乳头状腺癌：出现真性乳头及毛玻璃样核为特点，间质常有砂粒体存在，但 为非特异性，此型最常见，约占 50%。 ② 滤泡性腺癌：由不同分化程度的滤泡构成，分化好者细胞异型性小，分化差 者，细胞异型性大，排列常呈实体状，有嗜酸性细胞出现者，称嗜酸性细胞 腺癌。 ③ 髓样癌：来源于滤泡旁细胞（C 细胞），属 APUD 瘤，可分泌多种激素。瘤细 胞似类癌的结构，嗜银染色可见胞浆内含嗜银细颗粒。电镜下，瘤细胞内有 神经内分泌颗粒。间质中常有淀粉样物和钙盐沉积。约占 5%。 ④ 未分化癌：恶性度高，早期即有周围组织浸润和转移。分小细胞癌、巨细胞 癌和梭形细胞癌。约占 15%。 (五)糖尿病的病理改变： 1、胰岛：不同类型的糖尿病及其不同时期，病变差异很大 Ⅰ型：早期胰岛呈炎症改变以淋巴细胞为主的炎细胞浸润，后期 胰岛数目减少破坏、消失、纤维化。 Ⅱ型：早期常规方法见不到变化，后期 B 细胞可减少。 2、其它组织变化及合并症： （1）血管病变：动脉粥样硬化、细动脉玻变。 （2）肾病变：肾小球硬化（弥漫性肾小球硬化及结节性肾小球硬化。） 动脉硬化性肾硬化 急性和慢性肾盂肾炎 肾近曲小管远端上皮细胞有糖原沉积 （3）糖尿病性视网膜病：背景性视网膜病、增殖性视网膜病、白内障。 （4）神经系统病变： 周围神经：由血管病引起缺血性损伤，出现相应症状。 脑：可发生广泛变性 （5）其它器官病变：肝细胞核内糖原沉积。皮肤：黄色瘤结节或斑块。 （6）糖尿病性昏迷：酮血症酸中毒高血糖引起高渗透压性利尿脱水 （7）感染：因代谢障碍及血管、病变使组织缺血，极易合并各种感染。 （六）胰岛细胞瘤：胰岛细胞瘤在功能上应区分出功能性和非功能性两类。功能 性肿瘤因起源于不同的细胞，分泌不同的激素，从而引起不同的临床症状，这在 HE 染色的切片上不能解决，需借助于特殊染色、电镜及免疫组化技术来加以鉴 别。肉眼上肿瘤为黄色结节，可达鸡卵大，有完整包膜，质硬。根据来源于不同 的细胞可分成β细胞肿瘤，α细胞肿瘤等。 1．β细胞肿瘤：镜下，瘤细胞似胰岛细胞，形成条索、巢状、菊形团样排列， 周围绕以血窦。恶性者称胰岛细胞癌，可分泌过多之胰岛素，因而患者出现低血 糖症状。 2．α细胞肿瘤：较少见，分泌过量高血糖素，引起高血糖和糖尿、体重下降等 症状。 3．Zollinger-Ellison 综合征：以胰岛非β细胞腺瘤（可能来源于δ细胞）、分 泌大量胃泌素样物质，引起胃、十二指肠、空肠消化性溃疡及脂肪腹泻和水样腹 泻为特点
3 三、复习思考题 （一）概念和名词 1、毒性甲状腺肿 2、克汀病 3、阿狄森病 4、糖尿病 （二）填空： 1．桥本甲状腺炎时甲状腺结构为大量 ① 细胞和 ② 细胞所取代，常有 ③ 形成。 2．区别甲状腺肿瘤的良恶性主要依据其 ① 。 3．甲状腺髓样癌是从 ① 细胞发生的癌。 4．地甲肿的主要病因是 ① ，导致 ② 的合成减少，通过反馈机制使垂体 ③ 分泌增多，使 ④ 细胞增生肥大，因而甲状腺肿大。 （三）选择题 [A 型题] 1．地方性甲状腺肿的病因主要是： A、高氟 B、缺硅 C、缺硼 D、缺碘 E、遗传 2．有关弥漫性毒性甲状腺肿下列哪项错误： A、系统性自身免疫病 B、甲状腺肿大 C、甲亢 D、眼球突出 E、心脏肥大 3．非毒性甲状腺肿，甲状腺素分泌_，垂体分泌促甲状腺素_。 A、增多，减少 B、减少，增多 C、增多，增多 D、减少，减少 E、增多，不变 4．有关毒性甲状腺肿镜下改变下列哪项错误： A、滤泡上皮多呈高柱状 B、上皮增生向腔内突出形成乳头 C、胶质出现吸收空泡 D、间质血管丰富 E、无淋巴细胞浸润 5．桥本氏病镜下见甲状腺组织内可有大量下列哪种细胞浸润： A、嗜酸性粒细胞 B、单核细胞 C、巨噬细胞 D、淋巴细胞
3 三、复习思考题 （一）概念和名词 1、毒性甲状腺肿 2、克汀病 3、阿狄森病 4、糖尿病 （二）填空： 1．桥本甲状腺炎时甲状腺结构为大量 ① 细胞和 ② 细胞所取代，常有 ③ 形成。 2．区别甲状腺肿瘤的良恶性主要依据其 ① 。 3．甲状腺髓样癌是从 ① 细胞发生的癌。 4．地甲肿的主要病因是 ① ，导致 ② 的合成减少，通过反馈机制使垂体 ③ 分泌增多，使 ④ 细胞增生肥大，因而甲状腺肿大。 （三）选择题 [A 型题] 1．地方性甲状腺肿的病因主要是： A、高氟 B、缺硅 C、缺硼 D、缺碘 E、遗传 2．有关弥漫性毒性甲状腺肿下列哪项错误： A、系统性自身免疫病 B、甲状腺肿大 C、甲亢 D、眼球突出 E、心脏肥大 3．非毒性甲状腺肿，甲状腺素分泌_，垂体分泌促甲状腺素_。 A、增多，减少 B、减少，增多 C、增多，增多 D、减少，减少 E、增多，不变 4．有关毒性甲状腺肿镜下改变下列哪项错误： A、滤泡上皮多呈高柱状 B、上皮增生向腔内突出形成乳头 C、胶质出现吸收空泡 D、间质血管丰富 E、无淋巴细胞浸润 5．桥本氏病镜下见甲状腺组织内可有大量下列哪种细胞浸润： A、嗜酸性粒细胞 B、单核细胞 C、巨噬细胞 D、淋巴细胞
4 E、中性粒细胞 6．甲状腺髓样癌是从下列哪种细胞发生的癌： A、主细胞 B、C 细胞 C、滤泡上皮 D、淋巴细胞 E、甲状旁腺细胞 7．甲状腺癌最常见的组织类型是： A、乳头状腺癌 B、髓样癌 C、滤泡性腺癌 D、未分化癌 E、粘液癌 8．有关亚急性甲状腺炎不正确的是： A、与病毒感染有关 B、常见于婴幼儿 C、常伴发热 D、甲状腺疼痛 E、形成肉芽肿 9．有关甲状腺腺瘤，不正确的是： A、边界清楚 B、包膜完整 C、包膜内外病变一致 D、一般为单发 E、镜下分为滤泡型和乳头状两大类 10．下列关于糖尿病的说法，哪一项是正确的： A、I 型糖尿病与肥胖有关 B、Ⅱ型糖尿病与遗传有关 C、常伴有明显的动脉粥样硬化 D、病变不累及细动脉 E、肾脏一般不受累 [B 型题] 问题 11-13．A、砂粒体 B、降钙素阳性 C、皮肤粘膜黑色素沉着增加 D、化脓性炎 E、肉芽肿性炎 11 阿狄森病 12 甲状腺髓样癌 13 亚急性甲状腺炎 问题 14-15．A、突眼性甲状腺肿 B、非突眼性甲状腺肿 C、巨人症或肢端肥大症 D、身材矮小，智力正常 E、身材矮小，智力低下 14 克汀病 15 Graves 病
4 E、中性粒细胞 6．甲状腺髓样癌是从下列哪种细胞发生的癌： A、主细胞 B、C 细胞 C、滤泡上皮 D、淋巴细胞 E、甲状旁腺细胞 7．甲状腺癌最常见的组织类型是： A、乳头状腺癌 B、髓样癌 C、滤泡性腺癌 D、未分化癌 E、粘液癌 8．有关亚急性甲状腺炎不正确的是： A、与病毒感染有关 B、常见于婴幼儿 C、常伴发热 D、甲状腺疼痛 E、形成肉芽肿 9．有关甲状腺腺瘤，不正确的是： A、边界清楚 B、包膜完整 C、包膜内外病变一致 D、一般为单发 E、镜下分为滤泡型和乳头状两大类 10．下列关于糖尿病的说法，哪一项是正确的： A、I 型糖尿病与肥胖有关 B、Ⅱ型糖尿病与遗传有关 C、常伴有明显的动脉粥样硬化 D、病变不累及细动脉 E、肾脏一般不受累 [B 型题] 问题 11-13．A、砂粒体 B、降钙素阳性 C、皮肤粘膜黑色素沉着增加 D、化脓性炎 E、肉芽肿性炎 11 阿狄森病 12 甲状腺髓样癌 13 亚急性甲状腺炎 问题 14-15．A、突眼性甲状腺肿 B、非突眼性甲状腺肿 C、巨人症或肢端肥大症 D、身材矮小，智力正常 E、身材矮小，智力低下 14 克汀病 15 Graves 病
5 [X 型题] 16．毒性甲状腺肿的镜下特点： A 滤泡显著增生，大小不等 B 滤泡高度扩张，含大量胶质 C 滤泡上皮高柱状，向腔内突出形成乳头 D 胶质少而稀薄，含较多吸收空泡 E 胶质多而浓厚 17．下列哪些是桥本氏病的镜下组织学特点： A 甲状腺结构破坏，滤泡萎缩 B 大量淋巴细胞浸润 C 常有嗜酸变的上皮细胞 D 结缔组织增生 E 常有淋巴滤泡形成 18．滤泡性甲状腺瘤根据其分化程度和组织学特征可分为： A 胚胎性腺瘤 B 胎儿型腺瘤 C 单纯型腺瘤 D 胶样腺瘤 E 嗜酸性细胞腺瘤 19．甲状腺癌镜下可分为： A 乳头状腺癌 B 髓样癌 C 胶样癌 D 未分化癌 E 滤泡性腺癌 20．下列关于甲状腺功能低下的说法，哪些是正确的： A 甲低可见于长期缺碘 B 克汀病是新生儿或幼儿时期甲低的表现 C 粘液水肿是成人甲低的表现 D 查血 T4，T3 降低及 TSH 升高，可确定为甲低 E 克汀病患儿可形成侏儒，身材矮少，但智力正常 21．Cushing 综合征常见的病因有下列哪几种： A 垂体 ACTH 细胞腺瘤 B 异位分泌 ACTH 肿瘤 C 肾上腺皮质结节性增生 D 功能性肾上腺肿瘤 E 长期使用糖皮质激素药物，双侧肾上腺皮质萎缩 22．异位性分泌 ACTH 的肿瘤有： A 肺的燕麦细胞癌 B 肺腺癌 C 胰腺癌 D 支气管类癌 E 嗜铬细胞癌
5 [X 型题] 16．毒性甲状腺肿的镜下特点： A 滤泡显著增生，大小不等 B 滤泡高度扩张，含大量胶质 C 滤泡上皮高柱状，向腔内突出形成乳头 D 胶质少而稀薄，含较多吸收空泡 E 胶质多而浓厚 17．下列哪些是桥本氏病的镜下组织学特点： A 甲状腺结构破坏，滤泡萎缩 B 大量淋巴细胞浸润 C 常有嗜酸变的上皮细胞 D 结缔组织增生 E 常有淋巴滤泡形成 18．滤泡性甲状腺瘤根据其分化程度和组织学特征可分为： A 胚胎性腺瘤 B 胎儿型腺瘤 C 单纯型腺瘤 D 胶样腺瘤 E 嗜酸性细胞腺瘤 19．甲状腺癌镜下可分为： A 乳头状腺癌 B 髓样癌 C 胶样癌 D 未分化癌 E 滤泡性腺癌 20．下列关于甲状腺功能低下的说法，哪些是正确的： A 甲低可见于长期缺碘 B 克汀病是新生儿或幼儿时期甲低的表现 C 粘液水肿是成人甲低的表现 D 查血 T4，T3 降低及 TSH 升高，可确定为甲低 E 克汀病患儿可形成侏儒，身材矮少，但智力正常 21．Cushing 综合征常见的病因有下列哪几种： A 垂体 ACTH 细胞腺瘤 B 异位分泌 ACTH 肿瘤 C 肾上腺皮质结节性增生 D 功能性肾上腺肿瘤 E 长期使用糖皮质激素药物，双侧肾上腺皮质萎缩 22．异位性分泌 ACTH 的肿瘤有： A 肺的燕麦细胞癌 B 肺腺癌 C 胰腺癌 D 支气管类癌 E 嗜铬细胞癌