深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系 生活方式、酗酒等高风险行为以及空气污染等环 不高或有关服务质量的信息有限，高级医疗机构 境因素。交通安全的挑战也日益突出。 的候诊时间长，人们对他们与服务提供者之间的 互动有所不满。这种情况在一定程度上影响了人 与此同时，还需要扩展当前的改革，在已有 们对医疗机构的信心。 的创新试点的基础上进一步提高中国卫生服务提 供体系的有效性和效率。2008年以来，中国的卫 中国领导人已经认识到了这些挑战，并制订 生总费用的增长明显高于GDP的增速。尽管原有 了影响深远的政策，以改革卫生服务提供体系。 费用基数和占GDP的比重较低，2015年尚仍未 2009年新医改以来，中国政府投入大量资金开展 达到6%，但由于被抑制的需求，流行病和人口 基层卫生基础设施建设，推进建立全科医生制度， 结构的变化，收人增长和技术创新，支出压力持 基层医疗服务体系得到强化，服务能力进一步提 续加大，医疗费用快速上升的趋势在短期内难以 升，基本公共卫生服务覆盖面显著扩大。特别是 扭转。一些高收人国家的经历表明，如果没有适 近期国务院办公厅颁布了《关于推进分级诊疗制 当的控制，过快的卫生支出增长会加重个人、企业、 度建设的指导意见》（国办发[2015]70号）。 政府的负担，难以持续。 2015年10月29日，十八届五中全会提出了“健 康中国”国家战略，将改善全民健康作为卫生系 世界银行为此联合研究专门开展的财政投入 统的主要战略目标。这一战略将指导“十三五” 预测显示，若继续现有的服务提供模式，不进行 (2016-2020)期间卫生改革的规划和实施。中国 改革，中国卫生总费用将由2014年占GDP的 政府也加快了卫生领域立法的步伐。涉及基层卫 5.6%增长至2035年占GDP的9%的以上，分阶 生筹资、服务提供、医药和社会力量投资等各方 段预测的平均年增长率为8.4%。这些增长中超过 面的《基本卫生法》也已经被纳入全国人大立法 60%以上都将来自于住院服务。也就是说，若能 工作日程。 控制相关不合理因素，减少体系中的低效率，中 国可以节省大约占GDP3%左右的支出。要真正 中共中央有关“十三五”规划的建议和最近 节省这些支出，要更多地使用门诊和基层服务。 发布的医改政策中都包含了服务提供体系改革的 本研究报告分析了为实现这一目标要进行的改革。 核心内容。例如，政策强调要建立分级诊疗制度， 包括强调基层卫生服务和社区卫生服务，推进人 在取得了前述成果的基础上，中国需要进一 事制度改革，更好地发挥医疗保险作用以及鼓励 步深化医疗卫生体制改革，从而避免高收入国家 社会力量参与办医。政策还提出“以人为本”的 经历过的走向高成本、低价值的医疗卫生服务体 原则，如构建和谐医患关系，通过建立分级诊疗， 系的风险。当前的服务体系以医院为中心、注重 使用多学科服务团队和服务联合体来促进防治结 服务数量。服务模式注重提供治疗服务，而不是 合，让资源下沉到基层，改革公立医院治理模式， 从源头上保障健康；人们倾向于在医院，而不是 完善区域卫生服务规划。虽然已取得重要的进展， 在基层接受服务。卫生筹资分散，医疗保险还没 但主要限于试点项目。这就显示了推进改革实施， 有更加主动地购买卫生服务。基层缺乏合格的医 强化改革扩面推广的必要性。当然，这些改革措 务人员，进一步削弱了卫生系统发挥疾病预防、 施的实施有难度，广泛推广也需要假以时日，因 早诊断、早治疗、服务一体化等核心职能的能力。 此大家都认为改革进入了“深水区”。 一些医疗机构，特别是基层医疗机构的服务质量
xii 深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系 生活方式、酗酒等高风险行为以及空气污染等环 境因素。交通安全的挑战也日益突出。 与此同时，还需要扩展当前的改革，在已有 的创新试点的基础上进一步提高中国卫生服务提 供体系的有效性和效率。2008 年以来，中国的卫 生总费用的增长明显高于 GDP 的增速。尽管原有 费用基数和占 GDP 的比重较低，2015 年尚仍未 达到 6%，但由于被抑制的需求，流行病和人口 结构的变化，收入增长和技术创新，支出压力持 续加大，医疗费用快速上升的趋势在短期内难以 扭转。一些高收入国家的经历表明，如果没有适 当的控制，过快的卫生支出增长会加重个人、企业、 政府的负担，难以持续。 世界银行为此联合研究专门开展的财政投入 预测显示，若继续现有的服务提供模式，不进行 改革，中国卫生总费用将由 2014 年占 GDP 的 5.6% 增长至 2035 年占 GDP 的 9% 的以上，分阶 段预测的平均年增长率为 8.4%。这些增长中超过 60% 以上都将来自于住院服务。也就是说，若能 控制相关不合理因素，减少体系中的低效率，中 国可以节省大约占 GDP3% 左右的支出。要真正 节省这些支出，要更多地使用门诊和基层服务。 本研究报告分析了为实现这一目标要进行的改革。 在取得了前述成果的基础上，中国需要进一 步深化医疗卫生体制改革，从而避免高收入国家 经历过的走向高成本、低价值的医疗卫生服务体 系的风险。当前的服务体系以医院为中心、注重 服务数量。服务模式注重提供治疗服务，而不是 从源头上保障健康；人们倾向于在医院，而不是 在基层接受服务。卫生筹资分散，医疗保险还没 有更加主动地购买卫生服务。基层缺乏合格的医 务人员，进一步削弱了卫生系统发挥疾病预防、 早诊断、早治疗、服务一体化等核心职能的能力。 一些医疗机构，特别是基层医疗机构的服务质量 不高或有关服务质量的信息有限，高级医疗机构 的候诊时间长，人们对他们与服务提供者之间的 互动有所不满。这种情况在一定程度上影响了人 们对医疗机构的信心。 中国领导人已经认识到了这些挑战，并制订 了影响深远的政策，以改革卫生服务提供体系。 2009 年新医改以来，中国政府投入大量资金开展 基层卫生基础设施建设，推进建立全科医生制度， 基层医疗服务体系得到强化，服务能力进一步提 升，基本公共卫生服务覆盖面显著扩大。特别是 近期国务院办公厅颁布了《关于推进分级诊疗制 度建设的指导意见》（国办发 [2015]70 号）。 2015 年 10 月 29 日，十八届五中全会提出了“健 康中国”国家战略，将改善全民健康作为卫生系 统的主要战略目标。这一战略将指导“十三五” （2016-2020）期间卫生改革的规划和实施。中国 政府也加快了卫生领域立法的步伐。涉及基层卫 生筹资、服务提供、医药和社会力量投资等各方 面的《基本卫生法》也已经被纳入全国人大立法 工作日程。 中共中央有关“十三五”规划的建议和最近 发布的医改政策中都包含了服务提供体系改革的 核心内容。例如，政策强调要建立分级诊疗制度， 包括强调基层卫生服务和社区卫生服务，推进人 事制度改革，更好地发挥医疗保险作用以及鼓励 社会力量参与办医。政策还提出“以人为本”的 原则，如构建和谐医患关系，通过建立分级诊疗， 使用多学科服务团队和服务联合体来促进防治结 合，让资源下沉到基层，改革公立医院治理模式， 完善区域卫生服务规划。虽然已取得重要的进展， 但主要限于试点项目。这就显示了推进改革实施， 强化改革扩面推广的必要性。当然，这些改革措 施的实施有难度，广泛推广也需要假以时日，因 此大家都认为改革进入了“深水区
概要 xiii 本研究报告提出的改革措施旨在帮助中国渡 医疗卫生费用的增速可以得到控制，从而保证服 过“深水区”。报告提出了八个方面的战略性改 务的可负担和卫生体系的可持续发展。中国需要 革方向，也可以称之为八个“推手”。这八个改 尽快在卫生服务提供，卫生筹资领域推行改革， 革重点关注提高卫生服务提供的能力，并改革“顶 来满足人民群众的需要和适应经济发展的现实状 层设计”，创造有利的筹资及制度环境来推动改革。 况。中国政府已经下定决心，卫生改革不能一蹴 每项“推手”都包括一系列实施卫生服务体系改 而就：在当前环境下，继续原有的服务提供方式， 革‘做什么’和‘如何做'的核心行动和实施策略， 必将带来更高的医疗成本和对政府，家庭造成更 意在为各级政府提供政策实施的指南。各项“推手” 大的负担。报告中的一个关键信息是创造价值的 之间是相互关联的，是一个有机的整体，这些行 重要性。所谓创造价值，就是努力同时实现以下 动需要同步执行，不能单独实施。例如，基层医 三个目标：提高人民健康水平、为个人和家庭提 疗机构的卫生服务改革需要强有力的机制建设， 供更优质的医疗服务及更好的服务体验、医疗卫 从卫生人力资源和筹资的角度提供制度支持，以 生费用个人和政府可以负担。这也意味着要缩小 实现三项卫生系统的核心目标。总而言之，八项“推 人群健康和医疗服务之间的差距。进行服务提供 手”代表的是深化医药卫生体制改革的一套综合 体系改革，必须一直关注提高健康水平，而不是 措施，应当作为一个有机的整体。 提供更多的治疗服务；必须要从奖励服务量和收 入转向奖励健康结果一让投入的资金创造更高的 中国的卫生支出会随国家经济增长而增加， 价值。通过改革服务提供体系，将更容易实现更 这是不争的事实。但是，如果能够选择合适的就 好的医疗服务，更好的健康水平，以及更加可负 医地点、合适的机构和适当的服务，高效利用资源， 担的医疗成本等各项目标。 图1相互联系的八个推手 服务提供体系 以人为本一体化卫生服务模式 (PCIC) 平衡的、基于价值的 改革公立医院，加 鼓励市民参与 卫生服务提供体系 改善服务质量和 强和服务提供体系 自我健康管理和 个人体验 的关联 卫生服务 “8合1” 合 改革措施 合 重新理颗购买服务和 建立合格的、有积极 ·身体更健康 供方支付的激励机制 性的专业队伍 ·服务更优质、就医更 满意 ·服务价格更经济合理 加强民营部门参与 重新定位服务和资本 投资规划，加强管理 体制和筹资环境
概要 xiii 本研究报告提出的改革措施旨在帮助中国渡 过“深水区”。报告提出了八个方面的战略性改 革方向，也可以称之为八个“推手”。这八个改 革重点关注提高卫生服务提供的能力，并改革“顶 层设计”，创造有利的筹资及制度环境来推动改革。 每项“推手”都包括一系列实施卫生服务体系改 革‘做什么’和‘如何做’的核心行动和实施策略， 意在为各级政府提供政策实施的指南。各项“推手” 之间是相互关联的，是一个有机的整体，这些行 动需要同步执行，不能单独实施。例如，基层医 疗机构的卫生服务改革需要强有力的机制建设， 从卫生人力资源和筹资的角度提供制度支持，以 实现三项卫生系统的核心目标。总而言之，八项“推 手”代表的是深化医药卫生体制改革的一套综合 措施，应当作为一个有机的整体。 中国的卫生支出会随国家经济增长而增加， 这是不争的事实。但是，如果能够选择合适的就 医地点、合适的机构和适当的服务，高效利用资源， 医疗卫生费用的增速可以得到控制，从而保证服 务的可负担和卫生体系的可持续发展。中国需要 尽快在卫生服务提供，卫生筹资领域推行改革， 来满足人民群众的需要和适应经济发展的现实状 况。中国政府已经下定决心，卫生改革不能一蹴 而就：在当前环境下，继续原有的服务提供方式， 必将带来更高的医疗成本和对政府，家庭造成更 大的负担。报告中的一个关键信息是创造价值的 重要性。所谓创造价值，就是努力同时实现以下 三个目标：提高人民健康水平、为个人和家庭提 供更优质的医疗服务及更好的服务体验、医疗卫 生费用个人和政府可以负担。这也意味着要缩小 人群健康和医疗服务之间的差距。 进行服务提供 体系改革，必须一直关注提高健康水平，而不是 提供更多的治疗服务；必须要从奖励服务量和收 入转向奖励健康结果—让投入的资金创造更高的 价值。通过改革服务提供体系，将更容易实现更 好的医疗服务，更好的健康水平，以及更加可负 担的医疗成本等各项目标。 图 1 相互联系的八个推手 (PCIC) • • • “8合1” 改革措施 平衡的、基于价值的 卫生服务提供体系
xiv 深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系 本研究报告提出了八大战略改革方向，在文 括公立和社会力量举办的卫生服务提供体系的系 中称为“推手”，构成深化医药卫生体制改革的 统性质量改善状况。该协调部门负责协调关于医 一套综合性干预措施。每个推手都包含一系列核 疗质量保障和质量改进的一切工作，包括服务购 心措施和相应的实施战略，即深化卫生服务提供 买方将服务质量与激励机制挂钩，并积极与所有 体系改革要“做什么、怎么做”，意在为各级政 利益相关方沟通合作，确保质量保障和改进策略 府提供政策实施指南。各项“推手”之间相互关 得以贯彻实施。包括澳大利亚、英国、法国和美 联，不能割裂开来单独实施。例如，一线卫生服 国在内的许多国家都创立了这样的国家级机构。 务提供方开展的改革行动需要强有力的制度支持， 无论采用何种办法，该机构应负责向临床医生和 因此还需要与筹资制度和人事制度改革相结合， 公众提供所有与卫生服务质量相关的科学信息， 以期实现改革目标。 并成为提高服务质量、确保供方以高标谁提供循 证服务的领导机构。该机构也是吸收和借鉴医疗 上述建议的核心是全面采用新的服务提供模 服务改进方面国际经验的平台。许多经合组织国 式，即“以人为本的一体化服务”模式(PCC), 家已经建立了这样的机构。此外，深入研究各级 促进中国尽快实现卫生服务提供体系改革的愿景 医疗卫生机构的服务质量及质量改进方案，也有 目标，使投人的资金产生更大的价值。以人为本 利于进一步加强服务质量改进工作。很多国家运 的一体化服务模式(PCIC)是一种围绕居民及其 用基于数据的综合性质量绩效报告促进卫生体系 家庭的健康需要组织服务的提供模式。PCIC模式 的绩效。该报告也有助于领导和医务人员关注工 有效运行的基础是强有力的基层卫生服务体系。 作中哪些影响质量的差错是可以避免的，可以利 在该模式下，通过正式的上下协作的安排、优质 用哪些机会更好地服务于患者和社会。 数据、供方之间以及医患之间的信息共享、患者 在就医过程中的积极参与等，基层医疗机构与二、 第三，鉴于患者的信任对于PCIC模式的成 三级机构实现了服务一体化。PCIC模式需要组建 功至关重要，报告建议要让患者熟悉、了解医疗 跨学科服务团队，运用电子医疗工具跟踪患者的 卫生体制并积极参与就医过程。要想最大程度的 状况，在提供持续性服务的过程中不断监测健康 利用稀缺资源，就要根据患者的偏好来进行投资 结果，不懈关注医疗质量的持续改进。PCIC将治 决策，这需要跨学科临床团队与患者进行双向交 疗和预防服务相结合，为患者提供综合全面的服 流。没有这样的沟通，一线服务提供方做出的决 务体验，也为医疗机构确立可测量的绩效目标。 策就可能出现本来可以避免的漏洞，服务没有满 大型二、三级医院将扮演新的角色，主要负责治 足需要，又偏离病人偏好，久而久之，效率也会 疗疑难复杂病例，并牵头开展卫生人才队伍建设。 下降。 对医患双方行为、医疗服务及其结果的测量、监 督和反馈应基于可获得的、经过核实的最新数据。 第四，新的服务提供模式需要医院扮演新的 角色。公立医院改革是推进卫生服务提供体系改 第二，持续改进医疗质量是PCIC和建立高 革、建立PCIC模式的重要组成部分。从全球来 价值服务体系的基本要素，也是获得公众信任的 看，医院的角色都在发生变化，不再是处于服务 关键。在加强卫生服务质量改进的能力方面，国 体系核心位置的孤立机构及首诊地，也不再提供 际经验显示，政府的领导和引导至关重要。首先 “一站式服务”，而是日益成为服务网络的一部 需要有一个全方位的协调机制来监督全行业，包 分，与基层卫生机构、诊断中心和社会服务机构
xiv 深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系 本研究报告提出了八大战略改革方向，在文 中称为“推手”，构成深化医药卫生体制改革的 一套综合性干预措施。每个推手都包含一系列核 心措施和相应的实施战略，即深化卫生服务提供 体系改革要“做什么、怎么做”，意在为各级政 府提供政策实施指南。各项“推手”之间相互关 联，不能割裂开来单独实施。例如，一线卫生服 务提供方开展的改革行动需要强有力的制度支持， 因此还需要与筹资制度和人事制度改革相结合， 以期实现改革目标。 上述建议的核心是全面采用新的服务提供模 式，即“以人为本的一体化服务”模式（PCIC）， 促进中国尽快实现卫生服务提供体系改革的愿景 目标，使投入的资金产生更大的价值。以人为本 的一体化服务模式（PCIC）是一种围绕居民及其 家庭的健康需要组织服务的提供模式。PCIC 模式 有效运行的基础是强有力的基层卫生服务体系。 在该模式下，通过正式的上下协作的安排、优质 数据、供方之间以及医患之间的信息共享、患者 在就医过程中的积极参与等，基层医疗机构与二、 三级机构实现了服务一体化。PCIC 模式需要组建 跨学科服务团队，运用电子医疗工具跟踪患者的 状况，在提供持续性服务的过程中不断监测健康 结果，不懈关注医疗质量的持续改进。PCIC 将治 疗和预防服务相结合，为患者提供综合全面的服 务体验，也为医疗机构确立可测量的绩效目标。 大型二、三级医院将扮演新的角色，主要负责治 疗疑难复杂病例，并牵头开展卫生人才队伍建设。 对医患双方行为、医疗服务及其结果的测量、监 督和反馈应基于可获得的、经过核实的最新数据。 第二，持续改进医疗质量是 PCIC 和建立高 价值服务体系的基本要素，也是获得公众信任的 关键。在加强卫生服务质量改进的能力方面，国 际经验显示，政府的领导和引导至关重要。首先 需要有一个全方位的协调机制来监督全行业，包 括公立和社会力量举办的卫生服务提供体系的系 统性质量改善状况。该协调部门负责协调关于医 疗质量保障和质量改进的一切工作，包括服务购 买方将服务质量与激励机制挂钩，并积极与所有 利益相关方沟通合作，确保质量保障和改进策略 得以贯彻实施。包括澳大利亚、英国、法国和美 国在内的许多国家都创立了这样的国家级机构。 无论采用何种办法，该机构应负责向临床医生和 公众提供所有与卫生服务质量相关的科学信息， 并成为提高服务质量、确保供方以高标准提供循 证服务的领导机构。该机构也是吸收和借鉴医疗 服务改进方面国际经验的平台。许多经合组织国 家已经建立了这样的机构。此外，深入研究各级 医疗卫生机构的服务质量及质量改进方案，也有 利于进一步加强服务质量改进工作。很多国家运 用基于数据的综合性质量绩效报告促进卫生体系 的绩效。该报告也有助于领导和医务人员关注工 作中哪些影响质量的差错是可以避免的，可以利 用哪些机会更好地服务于患者和社会。 第三，鉴于患者的信任对于 PCIC 模式的成 功至关重要，报告建议要让患者熟悉、了解医疗 卫生体制并积极参与就医过程。要想最大程度的 利用稀缺资源，就要根据患者的偏好来进行投资 决策，这需要跨学科临床团队与患者进行双向交 流。没有这样的沟通，一线服务提供方做出的决 策就可能出现本来可以避免的漏洞，服务没有满 足需要，又偏离病人偏好，久而久之，效率也会 下降。 第四，新的服务提供模式需要医院扮演新的 角色。公立医院改革是推进卫生服务提供体系改 革、建立 PCIC 模式的重要组成部分。从全球来 看，医院的角色都在发生变化，不再是处于服务 体系核心位置的孤立机构及首诊地，也不再提供 “一站式服务”，而是日益成为服务网络的一部 分，与基层卫生机构、诊断中心和社会服务机构
概要 XV 等供方协作。平稳地将不复杂的服务下沉到基层， 第六，卫生人力资源需要适应新的服务提供 医院与基层实现人员共享，为基层提供技术支持 模式。PCIC的实现需要服务团队，也需要具有同 和培训。转变中国公立医院的角色，需要改革责 样价值观的个体执业医生，由此提出了如何构建 任机制，提高管理水平。治理改革包括建立法律 中国医疗卫生人力队伍的问题。提高基层卫生人 框架并在其中明确医院的组织形式（如董事会或 员的地位是所有PCIC模式的核心。这需要政府、 理事会)，即政府与医院管理层之间的问责平台， 医疗服务提供方、大众之间建立共识。对于在与 确定这类董事会/理事会的作用、构成和功能， 医院共同为公民提供连续性卫生服务的过程中， 将决策自主权赋予医院管理者，制定强有力的问 基层卫生服务发挥的核心作用，各方需有同样的 责机制和激励机制，使医院的绩效和行为与政府 理解。许多国家都调整了他们的医疗卫生队伍， 的工作重点和服务模式改革一致。此外，医院管 加强了基层的力量，中国可以从中借鉴经验。具 理者职业化也会有益于中国的医院改革。这需要 体的实施策略包括：()改革人员编制，建立单独 各项短期和长期措施，包括研究、消化、吸收先 针对基层卫生人员（特别是全科医生）的职业资 进的公立和民营医院的管理实践创新，建立促进 格许可制度和职业发展前景；()制定专门针对 医院管理者职业发展的高级管理人员职业发展规 基层卫生服务的职业发展路径，开发并激励基层 划，与学术机构加强合作，拓展医院管理专业的 卫生人员，包括全科医生、护士、中级卫生人员 学位课程设置。 以及社区卫生人员各自的职业发展路径；()将 全科作为一个专门的学科（如家庭医学），与其 第五，服务提供体系改革包括重新调整各种 他专科享有同等地位；(v)对照专科医务人员， 激励机制并强化购买行为。在提高医护人员业务 完善基层卫生人员的薪酬体系：(~)提倡广泛使用 技能水平的同时（下一项），PCC需要体系内的 训练有素的辅助型医护人员（例如说，临床助理， 各种激励机制加以支撑，从而影响供方行为，加 助理医师，助理护师，社区卫生员等等)并通过 强并保持“以患者为中心”模式的基本特征。此外， 电子信息系统（ehealth)将他们与其他专业联系 经济激励是降低成本、提高服务质量的关键机制， 起来，加强基层医疗卫生服务。 可以将医疗服务的生产和提供引导到决策者确定 的重点领域。设计有效的激励机制协调众多利益 第七，民营部门的参与应该与新的服务提供 相关方各自的目标，是一项复杂的工作。因为各 体系相一致。需要就民营部门的作用形成统一的 方都会根据规则的变化来调整自己的行为，因此 认识，并建立良好的监管环境，允许合格的民营 激励机制需要定期微调，不断调整。所幸，近年 机构提供具有成本效益的服务，与公立医院公平 来全国各地纷纷进行试点，提供了许多可资借鉴 竞争。中国已经明确表达了希望民营部门以何种 的经验。实现愿景目标需要（①）将以“按项目付费” 形式进入医疗卫生行业的哪些领域。这些清晰的 为主的供方支付方式转变为按人头付费、按病种， 表述有助于社会力量，医疗服务供方，和地方政 按病例组合(DRGs)付费及总额预算的方式；() 府。地方政府要制定相应的监管机制，引导民营 从整个卫生服务网络的角度，纠正、调整各项激 企业充分发挥对现有公立系统的补充作用。保证 励机制，从而提高人民健康水平，提升服务质量， 目标得以实现的具体策略包括：()明确民营部门 控制服务成本；()纠正、调整各项激励机制， 在哪个领域可以发挥最为有效的作用；()不对 扭转目前各级机构间服务分配不合理的局面；(v) 民营部门的市场份额制定数量目标，而是明确民 巩固、提高医疗保险的管理能力，使之成为战略 营部门在哪些优先领域发展最符合公众利益；() 购买方。 形成共同的愿景目标，并予以公布，广泛沟通：(v)
概要 xv 等供方协作。平稳地将不复杂的服务下沉到基层， 医院与基层实现人员共享，为基层提供技术支持 和培训。转变中国公立医院的角色，需要改革责 任机制，提高管理水平。治理改革包括建立法律 框架并在其中明确医院的组织形式（如董事会或 理事会），即政府与医院管理层之间的问责平台， 确定这类董事会 / 理事会的作用、构成和功能， 将决策自主权赋予医院管理者，制定强有力的问 责机制和激励机制，使医院的绩效和行为与政府 的工作重点和服务模式改革一致。此外，医院管 理者职业化也会有益于中国的医院改革。这需要 各项短期和长期措施，包括研究、消化、吸收先 进的公立和民营医院的管理实践创新，建立促进 医院管理者职业发展的高级管理人员职业发展规 划，与学术机构加强合作，拓展医院管理专业的 学位课程设置。 第五，服务提供体系改革包括重新调整各种 激励机制并强化购买行为。在提高医护人员业务 技能水平的同时（下一项），PCIC 需要体系内的 各种激励机制加以支撑，从而影响供方行为，加 强并保持“以患者为中心”模式的基本特征。此外， 经济激励是降低成本、提高服务质量的关键机制， 可以将医疗服务的生产和提供引导到决策者确定 的重点领域。设计有效的激励机制协调众多利益 相关方各自的目标，是一项复杂的工作。因为各 方都会根据规则的变化来调整自己的行为，因此 激励机制需要定期微调，不断调整。所幸，近年 来全国各地纷纷进行试点，提供了许多可资借鉴 的经验。实现愿景目标需要：(i)将以“按项目付费” 为主的供方支付方式转变为按人头付费、按病种， 按病例组合（DRGs）付费及总额预算的方式；(ii) 从整个卫生服务网络的角度，纠正、调整各项激 励机制，从而提高人民健康水平，提升服务质量， 控制服务成本；(iii) 纠正、调整各项激励机制， 扭转目前各级机构间服务分配不合理的局面；(iv) 巩固、提高医疗保险的管理能力，使之成为战略 购买方。 第六，卫生人力资源需要适应新的服务提供 模式。PCIC 的实现需要服务团队，也需要具有同 样价值观的个体执业医生，由此提出了如何构建 中国医疗卫生人力队伍的问题。提高基层卫生人 员的地位是所有 PCIC 模式的核心。这需要政府、 医疗服务提供方、大众之间建立共识。对于在与 医院共同为公民提供连续性卫生服务的过程中， 基层卫生服务发挥的核心作用，各方需有同样的 理解。许多国家都调整了他们的医疗卫生队伍， 加强了基层的力量，中国可以从中借鉴经验。具 体的实施策略包括：(i) 改革人员编制，建立单独 针对基层卫生人员（特别是全科医生）的职业资 格许可制度和职业发展前景；(ii) 制定专门针对 基层卫生服务的职业发展路径，开发并激励基层 卫生人员，包括全科医生、护士、中级卫生人员 以及社区卫生人员各自的职业发展路径；(iii) 将 全科作为一个专门的学科（如家庭医学），与其 他专科享有同等地位；(iv) 对照专科医务人员， 完善基层卫生人员的薪酬体系；(v) 提倡广泛使用 训练有素的辅助型医护人员（例如说，临床助理， 助理医师，助理护师，社区卫生员等等）并通过 电子信息系统（ehealth）将他们与其他专业联系 起来，加强基层医疗卫生服务。 第七，民营部门的参与应该与新的服务提供 体系相一致。需要就民营部门的作用形成统一的 认识，并建立良好的监管环境，允许合格的民营 机构提供具有成本效益的服务，与公立医院公平 竞争。中国已经明确表达了希望民营部门以何种 形式进入医疗卫生行业的哪些领域。这些清晰的 表述有助于社会力量，医疗服务供方，和地方政 府。地方政府要制定相应的监管机制，引导民营 企业充分发挥对现有公立系统的补充作用。保证 目标得以实现的具体策略包括：(i) 明确民营部门 在哪个领域可以发挥最为有效的作用；(ii) 不对 民营部门的市场份额制定数量目标，而是明确民 营部门在哪些优先领域发展最符合公众利益；(iii) 形成共同的愿景目标，并予以公布，广泛沟通；(iv)
深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系 起草指南说明民营部门参与医疗卫生行业的程序， 是针对如何建立有利的组织架构，责任制度和合 指导省级和地方政府因地制宜地落实中央政策。 作的环境，来促进可持续的落实及大面积推广。 政府需要对社会力量进入卫生领域极其扩张实行 严格的监管，并充分地总结经验教训，适时调整。 ·宏观实施及（外部）影响系统：中央政府 依据国家政策的实施及监测指南进行强有 最后，报告建议对中国卫生领域资本投资的 力的监督。高级领导人或政策制订者强调 决策方式进行现代化改革，从以投人为基础的传 实施的重要性并密切关注卫生服务提供体 统规划模式转变为根据各区域实际人口与流行病 系改革的落实及实施是至关重要的。中央 学状况规划资本投资。预计到2020年，中国卫生 政府须“亲自”领导，引导、监督改革的 领域年度资本投资总额将达到500亿美元。由以 实施。可以考虑充分发挥国务院医改领导 宏观标准为基础的投资策略变为按照居民实际需 小组的统筹协调作用，拟订一系列政策执 要进行投资决策，有助于中国更好地规划如此大 行及监测指南来指导各省及地方政府制订 量的资本投资；使如此巨大的资金能够创造出相 规划及实施。这些指南要对改革的全面贯 应的价值，满足公平、可负担的医疗卫生体制的 彻落实提出要核查的任务目标或中期结 需求。从资本投资规划转变为以人为本的服务规 果。但是，这些指南不是放之四海而皆准 划，就需要根据疾病负担、人口分布状况及日常 的蓝图，需要具备可操作性，明确地分类 卫生服务需求来确定公共投资的优先次序。可以 说明“应该要做什么”。然后，赋予省级 以制定服务规划为契机重建卫生服务网络—包 或地方政府自主权，发挥主观能动性来决 括服务网络的设计、组织文化和实践，更好地满 定“如何做”，包括因地制宜地安排如何 足患者及其家属的需求和服务供方的愿望。使用 规划，执行以及安排各项活动的先后顺序。 这种服务规划方式，资本投资规划作为优化资金 伴随这些指南需要建立起强有力的监测体 (如保险报销和政府补助资金)使用的必要工具， 系，确定能够独立评估核查实施进度和结 可以指导未来服务设施的建设，调整当前资本配 果的相关指标（下文详述）。最后国务院 置现状，同时确保不会造成能力过剩，避免导致 医改领导小组还应建立起强有力的问责机 效率下降和资本错配。 制，推动省级和地方的改革实施。比如， 将前面提到的指标放到中央与省级或地方 在更大范围内有效的、可持续的实施改革。 政府签订的“目标责任书”中。对于某些 全国各地已纷纷进行改革试点，实施各项改革政 能力欠缺的省区或地方，中央可以考虑提 策。但只有协调、审慎的进行综合性改革，才能 供资金并安排技术指导来帮助其执行。 够取得成功并得以推广。建议建立三个战略平台， 营造有利的治理和组织环境，促使改革的实施可 ·协调和支持系统：协调、完善治理组织机 持续、可推广。填补政策与实施之间的鸿沟，需 制，使省级和地方政府对改革的有效实施 要能力、资源、责任制以及下决心进行合作，评 负责。强化问责安排，尤其是让省级和地 估和不断地学习。本报告建议形成一个简易但可 方政府对结果负责，并支持第一线的改革 以执行的实施框架，至少包括以下四个系统，并 实践。协调和支持系统需要让改革的组织 要符合中国国情：()宏观实施及（外部）影响 结构更加贴近第一线的改革实践，并发挥 系统；(i)协调及支援系统；()执行及学习 以下功能：协调并确保主要利益相关方的 系统；以及(v)监管及评估系统。以下的建议 支持，安排培训，提供技术支持，规划并
xvi 深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系 起草指南说明民营部门参与医疗卫生行业的程序， 指导省级和地方政府因地制宜地落实中央政策。 政府需要对社会力量进入卫生领域极其扩张实行 严格的监管，并充分地总结经验教训，适时调整。 最后，报告建议对中国卫生领域资本投资的 决策方式进行现代化改革，从以投入为基础的传 统规划模式转变为根据各区域实际人口与流行病 学状况规划资本投资。预计到 2020 年，中国卫生 领域年度资本投资总额将达到 500 亿美元。由以 宏观标准为基础的投资策略变为按照居民实际需 要进行投资决策，有助于中国更好地规划如此大 量的资本投资；使如此巨大的资金能够创造出相 应的价值，满足公平、可负担的医疗卫生体制的 需求。从资本投资规划转变为以人为本的服务规 划，就需要根据疾病负担、人口分布状况及日常 卫生服务需求来确定公共投资的优先次序。可以 以制定服务规划为契机重建卫生服务网络——包 括服务网络的设计、组织文化和实践，更好地满 足患者及其家属的需求和服务供方的愿望。使用 这种服务规划方式，资本投资规划作为优化资金 （如保险报销和政府补助资金）使用的必要工具， 可以指导未来服务设施的建设，调整当前资本配 置现状，同时确保不会造成能力过剩，避免导致 效率下降和资本错配。 在更大范围内有效的、可持续的实施改革。 全国各地已纷纷进行改革试点，实施各项改革政 策。但只有协调、审慎的进行综合性改革，才能 够取得成功并得以推广。建议建立三个战略平台， 营造有利的治理和组织环境，促使改革的实施可 持续、可推广。填补政策与实施之间的鸿沟，需 要能力、资源、责任制以及下决心进行合作，评 估和不断地学习。本报告建议形成一个简易但可 以执行的实施框架，至少包括以下四个系统，并 要符合中国国情：（i）宏观实施及（外部）影响 系统；（ii）协调及支援系统；（iii）执行及学习 系统；以及（iv）监管及评估系统。以下的建议 是针对如何建立有利的组织架构，责任制度和合 作的环境，来促进可持续的落实及大面积推广。 • 宏观实施及（外部）影响系统：中央政府 依据国家政策的实施及监测指南进行强有 力的监督。高级领导人或政策制订者强调 实施的重要性并密切关注卫生服务提供体 系改革的落实及实施是至关重要的。中央 政府须“亲自”领导，引导、监督改革的 实施。可以考虑充分发挥国务院医改领导 小组的统筹协调作用，拟订一系列政策执 行及监测指南来指导各省及地方政府制订 规划及实施。这些指南要对改革的全面贯 彻落实提出要核查的任务目标或中期结 果。但是，这些指南不是放之四海而皆准 的蓝图，需要具备可操作性，明确地分类 说明“应该要做什么”。然后，赋予省级 或地方政府自主权，发挥主观能动性来决 定“如何做”，包括因地制宜地安排如何 规划，执行以及安排各项活动的先后顺序。 伴随这些指南需要建立起强有力的监测体 系，确定能够独立评估核查实施进度和结 果的相关指标（下文详述）。最后国务院 医改领导小组还应建立起强有力的问责机 制，推动省级和地方的改革实施。比如， 将前面提到的指标放到中央与省级或地方 政府签订的“目标责任书”中。对于某些 能力欠缺的省区或地方，中央可以考虑提 供资金并安排技术指导来帮助其执行。 • 协调和支持系统：协调、完善治理组织机 制，使省级和地方政府对改革的有效实施 负责。强化问责安排，尤其是让省级和地 方政府对结果负责，并支持第一线的改革 实践。协调和支持系统需要让改革的组织 结构更加贴近第一线的改革实践，并发挥 以下功能：协调并确保主要利益相关方的 支持，安排培训，提供技术支持，规划并