第一篇常见症状 15 分泌过多致钠水潴留。 4)库欣综合征：出现面部及下肢轻度水肿，其原因是肾上腺皮质激素分泌过多，引起钠水 潴留 5)腺垂体功能减退淀：多出现面部黏液性水肿，伴上肢水肿 6)糖尿病：部分患者在发生心肾并发症前即可出现水肿。 (5)营养不良性水肿(nutritional edema):由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性 胃肠病，重度烧伤等所致低蛋白血症或雏生素B,缺乏症，可产生水肿。其特点是水肿发生前常 有体重诚轻表现。皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了水肿液的潴留。水肿常从 足部开始逐渐蔓延至全身。 (6)红振性水肿.大多敏妇女在红据的后相出现不同程度的水肿其中多数属干生理性水 肿，待分娩后水肿可自行消退，部分妊娠妇女的水肿为病理性的。妊娠性水肿主要原因为钠水 潴留，血浆胶体渗透压降低，静脉和淋巴回流障碍。 (7)结缔组织疾病所致水肿：可见于系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等 (8)变态反应性水肿：常见致敏原有致病微生物、异种血清、动植物毒素，某些食物及动物 皮毛等。 (9)药物所致水肿：①药物过敏反应：常见于解热镇痛药，磺胺类，某些抗生素等：②药物性 肾脏损害：见于某些抗生素、磺胺类、别嘌醇，木通、雷公藤等：③药物致内分泌素乱：见于肾上腺 皮质激素性激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂和钙拮抗剂等，引起水肿原因为钠水潘留。 (10)经前期紧张综合征：育龄妇女在月经来潮前7~14天出现眼脸、下肢水肿，其原因可 能与内分泌激素改变有关。 (11)特发性水肿：水肿原因不明，可能与内分泌功能失调有关，绝大多数见于女性，水肿多 发生在身体低垂部位。 (12)功能性水肿：患者无引起水肿的器质性疾病，而是在环境、体质、体位等因素的影响 下，使体液循环功能发生改变而产生的水肿，称为功能性水肿。功能性水肿包括：①高温环境引 起的水肿：②肥胖性水肿：③老年性水肿：④旅行者水肿：⑤久坐椅者水肿。 2.局部性水肿 局部性水肿常见的有：①炎症性水肿：见于蜂窝织炎，疖肿，痈、丹毒、高温 及化学灼伤等：②淋巴回流障得性水肿：见于非特异性淋巴管炎淋巴结切除后，丝虫病等：③静 脉回流障碍性水脚：见于静脉曲张、静脉血栓和血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下腔静脉 阻塞综合征等：④血管神经性水肿：⑤神经源性水肿：⑥局部黏液性水肿。 【伴随症状】 1.水肿伴肝肿大者可为心源性，肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心 源 2.水肿伴重度蛋白尿者常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性。 3。水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。 4.水肿伴心跳缓慢、血压偏低者可见于甲状腺功能减退症。 5.水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征 6。水肿伴消瘦、体重减轻者可见于营养不良。 (高长斌) 第四节咳嗽与咳痰 咳嗽(cou中)，咳痰(expectorution)是临床最常见的症状之一，咳嗽是一种反射性防御动作， 通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可使呼吸
第一篇常见症状 道内感染扩散，剧列的咳嗽可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。因此，如果顺紧的咳嫩 影响工作与休息，则为病理状态。痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其 排出称为咳痰。 【发生机制】 咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。来自耳，鼻、咽、喉，支气管、胸膜等感受区的刺激传 入延髓咳嗽中板，该中枢再将神动传向运动神经，即喉下神经、隔神经和脊髓神经，分别弓引起明 肌、摄肌和其他呼吸肌的运动来宗成咳嗽动作，表现为深吸气后，声门关闭，继以突然剧烈的呼 气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。 咳痰是一种病态现象。正常支气管黏膜腺体和杯状细胞只分泌少量黏液，以保持呼吸道黏 膜的湿润。当呼吸道发生炎症时，黏膜充血，水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液 渗出。此时含红细胞、白细胞，巨噬细胞、纤维蛋白等的渗出物与黏液、吸入的尘埃和某些组织 破坏物等混合而形成痰，随咳嗽动作排出。在呼吸道感染和肺寄生虫病时，炎中可查到病原体。 另外，在肺淤血和肺水肿时，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也可引起咳痰 【病因】 1.呼吸道疾病当鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时，均可引起咳嗽。刺激效 应以喉部杓状间隙和气管分又部黏膜最敏感。当肺泡内有分泌物，渗出物，漏出物进人小支气 管即可引起咳嗽，或某些化学刺激物刺激分布于肺的C纤维末梢亦可引起咳嗽。如咽喉炎、喉 结核、喉癌等可引起干咳，气管支气管炎，支气管扩张，支气管哮喘、支气管结核及各种物理（包 括异物)、化学，过敏因素对气管、支气管的刺激以及肺部细菌、结核菌，直菌，病毒，支原体或寄 生虫感染以及肺部肿瘤均可引起咳嗽和（或）咳淡。而呼吸道感染是引起咳嗽，咳痰最常见的 原因。 胸膜疾病如各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起 咳嗽 3。心血管疾病二尖瓣狭窄或其他原因所致的左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时，因肺泡及 支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽。另外，右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞 时也可引起咳嗽 4.中枢神经因素从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢后可发生咳嗽。如皮肤受冷刺 激或三又神经分布的鼻黏膜及舌咽神经支配的峡部黏膜受刺激时，可反射性引起咳嗽。脑 炎、脑膜炎时也可出现咳嫩。但人们还可以自主地咳嗽或抑制咳喊。 5.其他因素所致慢性咳嗽如服用血管紧张素转化酶抑制剂后咳哦，胃食管反流病所致咳 嗽和习惯性及心理性咳嗽等。 【临床表现】 1,咳嗽的性质咳嗽无挠或痰量极少，称为干性咳哦。 干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢 性附喉炎，喉缩。急性支气管炎初期，气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病，原发性肺动 脉高压以及二尖瓣狭窄等。咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽，带见于慢性支气管炎、支气管扩张，肺 炎，肺脓肿和空洞型肺结核等 2.咳嗽的时间与规律突发性咳嫩常由于吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管 或支气管分叉处所引起。发作性咳嗽可见于百日咳，支气管结核以及以咳嗽为主要症状的支气 管哮喘（变异性哮喘）等。长期慢性咳嗽，多见于慢性支气管炎，支气管扩张，肺脓肿及肺结核 夜间咳嗽常见于左心衰竭和肺结核患者，引起夜间咳嗽的原因可能与夜间肺淤血加重及迷走神 经兴奋性增高有关 3.咳嗽的音色指咳嗽声音的特点。如：①咳嗽声音嘶哑，多为声带的炎症或肿瘤k迫喉 返神经所致；②鸡鸣样咳嘴，表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百口咳，公厌、喉
第一篇常见症状 部疾患或气管受压：③金属音咳嗽，常见于因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致 的咳嗽：④咳嗽声音低微或无力，见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者 4.痰的性质和痰量痰的性质可分为黏液性，浆液性、脓性和血性等。黏液性痰多见于急 性支气管炎、支气管酵喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎，肺结核等。浆液性痰见 于肺水肿。脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染。血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛 细血管或血液渗入肺泡所致。上述各种痰液均可带血。健康人很少有痰，急性呼吸道炎症时痰 量较少，痰量增多常见于支气管扩张，肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与休位有关，痰量多时静 置后出现分层理象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质。恶臭痰提示有厌 氧菌感染。铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征；黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单跑菌感染： 炎白黏稠且牵拉成丝难以咳出，提示有真菌感染：大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示锲球编 病（棘球蚴病）：粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。日咳数百至上千毫升浆液泡沫炎还需考虑肺泡 癌的可能 【伴随症状】 1.咳嗽伴发热多见干急性上，下呼吸道感染，肺结核、购膜炎等 2.咳嫩伴胸痛常见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、，肺栓塞和自发性气胸等 3。咳嗽伴呼吸困难见于喉水肿，喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎肺结 核，大量胸腔积液，气胸，肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物 4.咳嫩伴咯血常见于支气管扩张、肺结核，肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄，支气管结 石、肺含铁血黄素沉着症等 5。咳嗽伴大量脓痰常见于支气管扩张、肺张肿，肺囊肿合并感染和支气管驹膜接 6.咳嗽伴有哮鸣音多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心源性哮嘴，弥漫性泛细支气 管炎，气管与支气管异物等。当支气管肺引起气管与支气管不完全阻塞时可出现呈局限性分 布的吸气性哮鸣音。 7.咳嗽伴有杵状指（趾）常见于支气管扩张、慢性肺脓肿，支气管肺癌和胀胸等。 (熊盛道 第五节咯 血 喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血(hemoptysis)。少量咯 血有时仅表现为中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡 一且出 现经口腔排血，究竞是口腔，鼻腔、上消化道的出血还是略血，是需要医师仔细鉴别的。鉴别时 须先检查口腔与鼻啊部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现 出血灶：鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与略血混滑。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽 后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。其次，还需要与呕血进行鉴别。呕 血(hematemesis)是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。对于咯 血与呕血可根据病史，体征及其他检查方法进行鉴别（表12） 【病因与发生机制】 咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。 1,支气管疾病常见的有支气管扩张，支气管肺癌，支气管结核和慢性支气管炎等：少见的 有支气管结行，支气管腺，支气管黏膜非特异性遗场等。其发牛机制主要是炎症、肿瘤、结石 致支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致 2.肺部疾病常见的有肺结，肺炎，肺脓肿等：较少见于肺淤血，肺栓寒，肺寄生虫病肺 真闲病，肺泡炎，肺含铁血黄索沉着症和肺出血肾炎综合征等肺炎出现的咯血，常见于肺炎球
第一篇常见症状 菌肺炎，金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原休肺炎有时也可出现痰中带 血。在我国，引起略血的首要原因仍为肺结核。发生略血的肺结核多为浸润型、空同型师结核 和干酪样肺炎，急性血行播散型肺结核较少出现咯血。肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血 管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块：如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等 量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉 痿破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。 表12略血与呕血的鉴别 略血 呕血 病因 肺结核、支气管扩张，肺癌，肺炎，肺 消化性溃编、肝硬化、急性黏膜病变， 脓肿、心脏病等 道出血，胃癌等 出血前症状 喉部痒感，胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心，呕吐等 出血方式 略出 吸出，可为喷射状 血的颜色 鲜红 暗红色，棕色，有时为鲜红色 血中混有物 痰泡沫 食物残渣，胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无，若咽下血液量较多时可有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍可持续 数日 出血后痰的性状常有血痰数日 无痰 3.心血管疾病较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动 脉高压，另有肺栓塞，肺血管炎等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血，大量咯 血粉红色泡沫样血痰和黏稠暗红色血痰。其发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛 细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。 4其他血液病（如白血病、血小板减少性紫镀、血友病、再生障碍性贫血等），某些急性传 染病（如流行性出血热。肺出血型钩端螺旋体病等），风湿性疾病（如结节性多动脉炎，系统性红 斑狼疮，Wegener肉芽肿、白塞病等)或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血 【临床表现1 1年龄青壮年略血常见于肺结核支气管扩张、二尖瓣窄等。40岁以上有长期吸烟史 (纸烟20支/日x20年)者，应高度注意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嫩伴少量略血与低色 素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能 2.咯血量略血量大小的标准尚无明确的界定，但一般认为每日略血量在100m以内为小 量，10050ml为中等量，500l以上或一次略血10~500ml为大量。大量略血主要见于空润 型肺结核支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为搬中带血，呈持绞或 间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嫩 3颜色和性状因肺结核，支气管扩张。肺旅肿和出血性疾病所致略血，其颜色为鲜红色 铁锈色血掇可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样锬见于 典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖罐狭窄所致咯血多为暗红色：左心衰端所致咯血为浆液性粉 红色泡沫锬：肺栓塞引起的咯血为黏稠暗红色血挠 【伴随症状】 1.咯血伴发热多见于肺结核，肺炎，肺脓肿，流行性出血热，肺出血型钩端螺旋体柄女气 管肺癌等 2。咯血伴胸痛多见于肺炎球菌肺炎，肺结核，肺栓寒（使死），支气管肺脑等
第一篇常见症状 3.咯血伴呛咳多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。 4.咯血伴脓痰多见于支气管扩张，肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。其中干性支 气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。 5。咯血伴皮肤黏膜出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血 热等 6。咯血伴杵状指多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。 7.咯血伴黄疸须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。 (猴盛道) 第六节胸 痛 胸痛(chest pain)是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛 的程度因个体痛阀的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致 【病因与发生机制】 引起胸痛的原因主要为胸部疾病。常见的有 1.胸壁疾病急性皮炎，皮下蜂窝织炎，带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎，流行性肌炎、助 骨骨折、多发性骨髓急性白血病等 2.心血管疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死），心肌病、二尖瓣或主动 脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉癌（夹层动脉瘤）、肺栓塞（梗死）、肺动脉高压等。 3.呼吸系统疾病胸膜炎，胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等 4.纵隔疾病纵隔炎纵照气肿、纵隔肿瘤等。 5.其他过度通气综合征，痛风，食管炎、食管癌、食管裂孔疝，下脓肿肝脓肿，脾梗死以 及神经症等。 各种化学，物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑 皮质的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维：②支配主动脉的交感 神经纤维：③支配气管与支气管的迷走神经纤维：④膈神经的感觉纤维。另外，除患病器官的局 部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛(radiating pain)或牵涉痛。其 原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏 的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除出现心 前区，胸骨后疼痛外也可放射至左肩，左臂内侧或左颈，左侧面颊部。 【临床表现】 1,发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸，心肌炎心肌病风湿性心瓣 膜病，40岁以上则须注意心绞痛，心肌梗死和支气管肺癌 2。胸痛部位大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在 病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红，肿，热，痛表现：带状疱疹所 致胸痛，可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线：肋软骨炎引起的 胸痛，常在第1~2肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛，但无红肿表现：心绞桶及心肌梗死 的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左管内侧放射，甚至达无名指与小指，也可 放射于左颈或面颊部，误认为牙痛：夹层动脉瘤引起的疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹，腰 部与两侧腹股沟和下肢：胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部：食管及纵椭病变引起的胸痛多在胸骨 后：肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部：肺尖部 肺癌（肺上沟癌，Past）引起的疼痛多以肩部.腋下为主.向上肢内侧放射 3.胸痛性质胸痛的程度可呈刷烈轻微和隐痛胸痛的性质叫有多种多样侧如带状抱