健康治理与中国分级诊疗制度 高和荣 (厦门大学公共事务学院,福建厦门361005 摘要:分级诊疗制度是实现健康中囯战略目标的重要举措及必然要求,该制度在实践过桯中逐渐形成了五种 模式类型。通过文献研究及实地调研发现,这一制度在试点中存在着基本药物目录种类少、剂型不全,全科医 第十四卷第二期 生数量少、器械配备不全,基层医疗机枃门诊量低、重复就诊以及向下转诊难以执行等问题。研究袤明,该项政 策的制定与推动简草地采取经济手段而忽视民众的就医心理,进而忽视了三级医院的虹吸效应,同时无法解 决医疗机构的利益驱动及基层医疗机构能力不足等问題。为此,要綜合运用政策工具,引导群众转变就医观 念,实行上级医院全面托管基层医疗机构,减少财政投入三级医院,实行财政向基层医疗机构倾斜,取消三级 医院门诊政策,使得患者到基层医疗机构首诊,推动分级诊疗政策目标的实现。 键词:健康治理;分级诊疗;政策目标 中图分类号:C913.7 文献标识码:A文章编号:1672-6162(201702-0139-06 四月22 分级诊疗制度是国际上公认的能够较为有效试点,经过10年的实践探索,该制度对初级病、常 地缓解民众“看病贵、看病难”问题的制度设计。作见病、慢性病等防治成效较为显著,满足了社区居 为从国外引进过来的“舶来品”,该制度经过近10民就近享受基本医疗服务需求,为民众健康建立起 年的本土化实践与创造性转化,能否有效地配置医“守门人”制度体系,进而为健康中国战略目标的实 疗资源、引导患者形成更加合理的就医习惯,能否现创造了条件。按照国家卫计委的总结,分级诊疗 有效地解决14亿人口的基本医疗卫生服务需求,制度“在地化”实践中逐渐形成了五种具有代表性 能否降低患者的就医费用、不断提高民众卫生资源的模式。 共管理学 的可得性与可及性,能否有助于健康中国战略目标 (1)以慢性病为突破口模式(厦门为代表) 报 的实现,需要我们加以深入研究 2007年底厦门市推行三级医院托管全市38家社 分级诊疗制度的五种基本类型 区卫生服务中心,建立向下延伸的远程会诊平台 确定对口业务指导和技术支持、明晰双向转诊机 分级诊疗制度通常也叫“社区首诊双向转诊制制,加强对高血压、糖尿病等为主的慢性病管理,探 度”,就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易索建立高血压、糖尿病患者社区规范化管理机制, 程度进行分级,让不同程度的疾病由不同级别的医引导居民实现慢病自我管理,提升基层服务能力与 疗机构承担,做到基层首诊、双向转诊、急慢分治及水平。同时,改变大医院过度依靠和追求门诊规模 上下联动,实现对医疗卫生资源的有效配置。它由经营模式,把原来对三级医院门诊量的定额补助调 政府主导、以社区卫生服务中心为载体、依托全科整为对三级医院与分级诊疗绩效挂钩的财政补助 医生为社区成员提供安全有效、便捷适宜的基本医机制,让三级医院“愿意放”、“放得下”门诊业务。另 疗卫生服务制度。2006年,在国务院的支持下,深外,延长社区卫生服务中心使用国家基药和基本医 圳、南京以及厦门等地相继开展了分级诊疗制度的保药物目录的常见病、慢性病药品一次性处方用量 时间,实行参保对象在三级医院门诊就诊个人自付 比例为30%、在基层就诊只需自付7%并且每人每 收稿日期:2017-02-15 基金项目:国家社会科学基金重点项目(15AZD023) 年享受500元医保的优惠政策。不仅如此,厦门市 作者简介:高和荣(1969-),男,毕业于吉林大学博士,厦门大学公采取“院办院管”方式由三级医院派人到社区卫生 共事务学院教授、博士生导师,研究方向:社会保障、社会政策,-服务中心指导业务,制定了十大类核心病种为主的 mailhrgao@126.come ①参见:《王贺胜在“全国医疗管理工作会议”上的讲话》ik,基层病种目录,明确临床路径和转诊标准,实现了 nhuanet.com/2016-11/17/135836846htm 医疗资源纵向流动、服务上下联动,促进社区首诊 21994-2017ChinaAcademicJOurnalElectronicPublishingHouseAllrightsreservedhttp://www.cnki.net
健康治理与中国分级诊疗制度 高和荣 （厦门大学 公共事务学院，福建厦门 361005） 摘要：分级诊疗制度是实现健康中国战略目标的重要举措及必然要求，该制度在实践过程中逐渐形成了五种 模式类型。通过文献研究及实地调研发现，这一制度在试点中存在着基本药物目录种类少、剂型不全，全科医 生数量少、器械配备不全，基层医疗机构门诊量低、重复就诊以及向下转诊难以执行等问题。研究表明，该项政 策的制定与推动简单地采取经济手段而忽视民众的就医心理，进而忽视了三级医院的虹吸效应，同时无法解 决医疗机构的利益驱动及基层医疗机构能力不足等问题。为此，要综合运用政策工具，引导群众转变就医观 念，实行上级医院全面托管基层医疗机构，减少财政投入三级医院，实行财政向基层医疗机构倾斜，取消三级 医院门诊政策，使得患者到基层医疗机构首诊，推动分级诊疗政策目标的实现。 关键词：健康治理；分级诊疗；政策目标 中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1672- 6162（2017）02- 0139- 06 分级诊疗制度是国际上公认的能够较为有效 地缓解民众“看病贵、看病难”问题的制度设计。作 为从国外引进过来的“舶来品”，该制度经过近 10 年的本土化实践与创造性转化，能否有效地配置医 疗资源、引导患者形成更加合理的就医习惯，能否 有效地解决 14 亿人口的基本医疗卫生服务需求， 能否降低患者的就医费用、不断提高民众卫生资源 的可得性与可及性，能否有助于健康中国战略目标 的实现，需要我们加以深入研究。 1 分级诊疗制度的五种基本类型 分级诊疗制度通常也叫“社区首诊双向转诊制 度”，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易 程度进行分级，让不同程度的疾病由不同级别的医 疗机构承担，做到基层首诊、双向转诊、急慢分治及 上下联动，实现对医疗卫生资源的有效配置。它由 政府主导、以社区卫生服务中心为载体、依托全科 医生为社区成员提供安全有效、便捷适宜的基本医 疗卫生服务制度。2006 年，在国务院的支持下，深 圳、南京以及厦门等地相继开展了分级诊疗制度的 试点，经过 10 年的实践探索，该制度对初级病、常 见病、慢性病等防治成效较为显著，满足了社区居 民就近享受基本医疗服务需求，为民众健康建立起 “守门人”制度体系，进而为健康中国战略目标的实 现创造了条件。按照国家卫计委的总结，分级诊疗 制度“在地化”实践中逐渐形成了五种具有代表性 的模式①。 （1）以慢性病为突破口模式（厦门为代表）。 2007 年底厦门市推行三级医院托管全市 38 家社 区卫生服务中心，建立向下延伸的远程会诊平台、 确定对口业务指导和技术支持、明晰双向转诊机 制，加强对高血压、糖尿病等为主的慢性病管理，探 索建立高血压、糖尿病患者社区规范化管理机制， 引导居民实现慢病自我管理，提升基层服务能力与 水平。同时，改变大医院过度依靠和追求门诊规模 经营模式，把原来对三级医院门诊量的定额补助调 整为对三级医院与分级诊疗绩效挂钩的财政补助 机制，让三级医院“愿意放”、“放得下”门诊业务。另 外，延长社区卫生服务中心使用国家基药和基本医 保药物目录的常见病、慢性病药品一次性处方用量 时间，实行参保对象在三级医院门诊就诊个人自付 比例为 30％、在基层就诊只需自付 7％并且每人每 年享受 500 元医保的优惠政策。不仅如此，厦门市 采取“院办院管”方式由三级医院派人到社区卫生 服务中心指导业务，制定了十大类核心病种为主的 基层病种目录，明确临床路径和转诊标准，实现了 医疗资源纵向流动、服务上下联动，促进社区首诊、 收稿日期：2017-02-15 基金项目：国家社会科学基金重点项目（15AZD023） 作者简介：高和荣（1969－），男，毕业于吉林大学，博士，厦门大学公 共事务学院教授、博士生导师，研究方向：社会保障、社会政策，E－ mail：hrgao@126.com。 ①参见：《王贺胜在“全国医疗管理工作会议”上的讲话》（http://jjckb. xinhuanet.com/2016-11/17/c_135836846.htm）。 第 十 四 卷 第 二 期 二 ○ 一 七 年 四 月 Vol.14 No.2 Apr., 2017 公 共 管 理 学 报 139
分级医疗、双向转诊。 门诊就医的患者如果“明确诊断为常见病、多发 (2)以构建医联体为切入点模式(北京为代病需住院治疗的”应介绍其到二级及以下医院住 表)。2012年以来,北京市开展社区卫生服务中 院Φ。同时,除了明确规定的特殊群体患者可以越级 二级医院与三级医院对接为医联体,推动医联体内转诊至三级医院外,其他患者按病情轻重缓急和疑 人、财、物、管理、服务“五个统一”,让三级医院和基难复杂程度实行由基层医疗机构向区县医疗机构 四卷第二期二O 层医院抱团发展,实现区域医疗资源共享。到2016再到域外三级医院“逐级转诊'。通过实施以病种为 年12月底,北京市已建立了由50家核心医院、270抓手的分级诊疗制度,提升了攀枝花市基层医疗机 家社区卫生服务中心以及其它288家合作医院组构的服务能力,2015年攀枝花市三级综合医院总 建而成的53个区域医联体,医联体内三级医院常诊疗量增幅同比下降9.8%,而县级医院总诊疗量 年派专家到社区卫生服务中心坐诊,社区卫生服务基层医疗机构总诊疗量分别同比上升24.2%和 中心医师定期到医联体内三级医院进修,逐步提高19%,县域就诊率达956%2 社区卫生服务中心的诊疗能力,患者首诊在基层的 (4)以家庭医生签约服务为基础的模式(上海 比例显著提高。据统计,2016年前三季度,医联体为代表)。早在2011年,上海市就在长宁、闵行等 内上级医院派出专家3.8万余人次,下级医院医师10个行政区启动家庭医生制度,推进“1+1+1”组合 =z8 到大医院进修1776人:基层往上转诊患者22万余签约,开展社区首诊、有序转诊、分级诊疗服务模式 人次,初步建成了分级诊疗模式。此外,为了推进以的探索。一方面,居民在选择社区卫生服务中心的 医联体为切入点的分级诊疗制度建设,北京市建立家庭医生签约基础上可以再选择一家区级医疗机 了3587个社区家庭医生服务团队,做到65岁以上构、一家市级医疗机构进行签约。其中,家庭医生可 老年人签约率达到75%。同时启动疑难、复杂、危以为居民一次性开具1-2个月的慢性病长处方药 重病等专科医联体建设,建立远程会诊信息联网系量,减轻患者往返医疗机构的次数。签约居民可以 统,推进市级临床会诊中心、医技会诊中心建设,使根据自身情况选择任意一家医疗机构就诊,如果需 公共管理学报 患者在最短时间内得到合理治疗,减少患者的无序要到其他医疗机构就诊可以通过家庭医生(或签约 流动。 医疗机构)转诊。上级医院将拿出50%的专科和专 (3)以诊疗病种为抓手模式(攀枝花为代表)。家门诊预约号源向签约居民开放。经家庭医生转诊 2014年起,攀枝花市建立起由5家三级医院、8家至上级医院的签约居民在回到社区就诊时,家庭医 二级医院、65家基层医疗机构组成的五大纵向医生可延用上级医院的处方药品,并通过第三方物流 140联体,开展了以诊疗病种为抓手的分级诊疗制度探实现配送,满足社区居民针对性的用药需求,延续 140索实践,实现了分级诊疗制度的全市覆盖。攀枝花上级医院的用药医嘱。同时,签约居民还可以享受 市规定,基层医疗机构为常见病及多发病患者、慢社区门诊诊査费减免等优惠政策。通过试点社区 性病患者、老年病患者、晚期癌症患者以及诊断明“1+1+1”组合签约,2015年上海市社区卫生服务中 确、病情稳定的术后康复患者等提供诊疗、康复、护心共完成了全市门急诊总量2.47亿人次中8450 理等服务。因此,常见病、多发病以及诊断明确、病多万人次仼务,接近全市三级医院诊疗总量③。其 情稳定的慢性病,常见病及慢性病的康复、复查等中,57%的60岁以上老人门急诊就诊都在社区卫 应该选择到基层医疗机构就诊,而直接到三级医院生服务中心进行④。截至2016年11月底,上海市家 庭医生制度已覆盖所有社区,开展“1+1+1”医疗机 ①参见:《攀枝花市关于建立分级诊疗制度的实施方案》mp/w.构组合签约试点后签约居民在签约社区就诊比例 miyi. gov. cn/gzwgklzzjg/zfbm/wsj/me/61096.shtmD 达5961%,社区卫生服务中心已承担了全市 ②参见:《攀枝花市创新机制完善体系、努力构建分级诊疗新格局》3864%门急诊量⑤,分级诊疗制度初见成效 Chttp://www.sewst.gov.cn/puw/scwjw/ztlygzllygxgwz/201607/20160727 (5)以医保政策引导的模式(西宁为代表)。 9148htmD ③参见:《上海推进分级诊疗,基层医院就诊比例不断提高》Qmp∥2013年10月起,西宁市全面实施分级诊疗制度 news . workerenen/613/201608/18/160818030545816. shtmD 城乡居民首诊必须在一级定点医疗机构进行,并根 ④参见:《上海社区医院调查:分级诊疗便民、社区医院能配到大医据病情由一级医疗机构负责人签章后转至二级或 院药》antp/ news. ifeng com/a/20160825/498370490. html。 参见:《侧耳倾听家庭医生的“诗与歌”》p/w. ws]sw. gov.cn 三级定点医疗机构就诊。为了鼓励向下转诊,患者 wsj/n473/n1995/ulai138207 htmD 从上一级医疗卫生机构转到下一级医疗卫生机构 21994-017ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouseAllrightsreservedhttp://www.cnkinet
第 十 四 卷 第 二 期 二 ○ 一 七 年 四 月 Vol.14 No.2 Apr., 2017 公 共 管 理 学 报 分级医疗、双向转诊。 （2）以构建医联体为切入点模式（北京为代 表）。2012 年以来，北京市开展社区卫生服务中心、 二级医院与三级医院对接为医联体，推动医联体内 人、财、物、管理、服务“五个统一”，让三级医院和基 层医院抱团发展，实现区域医疗资源共享。到 2016 年 12 月底，北京市已建立了由 50 家核心医院、270 家社区卫生服务中心以及其它 288 家合作医院组 建而成的 53 个区域医联体，医联体内三级医院常 年派专家到社区卫生服务中心坐诊，社区卫生服务 中心医师定期到医联体内三级医院进修，逐步提高 社区卫生服务中心的诊疗能力，患者首诊在基层的 比例显著提高。据统计，2016 年前三季度，医联体 内上级医院派出专家 3．8 万余人次，下级医院医师 到大医院进修 1776 人；基层往上转诊患者 22 万余 人次，初步建成了分级诊疗模式。此外，为了推进以 医联体为切入点的分级诊疗制度建设，北京市建立 了 3587 个社区家庭医生服务团队，做到 65 岁以上 老年人签约率达到 75％。同时启动疑难、复杂、危 重病等专科医联体建设，建立远程会诊信息联网系 统，推进市级临床会诊中心、医技会诊中心建设，使 患者在最短时间内得到合理治疗，减少患者的无序 流动。 （3）以诊疗病种为抓手模式（攀枝花为代表）。 2014 年起，攀枝花市建立起由 5 家三级医院、8 家 二级医院、65 家基层医疗机构组成的五大纵向医 联体，开展了以诊疗病种为抓手的分级诊疗制度探 索实践，实现了分级诊疗制度的全市覆盖。攀枝花 市规定，基层医疗机构为常见病及多发病患者、慢 性病患者、老年病患者、晚期癌症患者以及诊断明 确、病情稳定的术后康复患者等提供诊疗、康复、护 理等服务。因此，常见病、多发病以及诊断明确、病 情稳定的慢性病，常见病及慢性病的康复、复查等 应该选择到基层医疗机构就诊，而直接到三级医院 门诊就医的患者如果“明确诊断为常见病、多发 病需住院治疗的”应介绍其到二级及以下医院住 院①。同时，除了明确规定的特殊群体患者可以越级 转诊至三级医院外，其他患者按病情轻重缓急和疑 难复杂程度实行由基层医疗机构向区县医疗机构 再到域外三级医院“逐级转诊”。通过实施以病种为 抓手的分级诊疗制度，提升了攀枝花市基层医疗机 构的服务能力，2015 年攀枝花市三级综合医院总 诊疗量增幅同比下降 9．8％，而县级医院总诊疗量、 基层医疗机构总诊疗量分别同比上升 24．2％和 19％，县域就诊率达 95．6％②。 （4）以家庭医生签约服务为基础的模式（上海 为代表）。早在 2011 年，上海市就在长宁、闵行等 10 个行政区启动家庭医生制度，推进“1＋1＋1”组合 签约，开展社区首诊、有序转诊、分级诊疗服务模式 的探索。一方面，居民在选择社区卫生服务中心的 家庭医生签约基础上可以再选择一家区级医疗机 构、一家市级医疗机构进行签约。其中，家庭医生可 以为居民一次性开具 1~2 个月的慢性病长处方药 量，减轻患者往返医疗机构的次数。签约居民可以 根据自身情况选择任意一家医疗机构就诊，如果需 要到其他医疗机构就诊可以通过家庭医生（或签约 医疗机构）转诊。上级医院将拿出 50％的专科和专 家门诊预约号源向签约居民开放。经家庭医生转诊 至上级医院的签约居民在回到社区就诊时，家庭医 生可延用上级医院的处方药品，并通过第三方物流 实现配送，满足社区居民针对性的用药需求，延续 上级医院的用药医嘱。同时，签约居民还可以享受 社区门诊诊查费减免等优惠政策。通过试点社区 “1＋1＋1”组合签约，2015 年上海市社区卫生服务中 心共完成了全市门急诊总量 2．47 亿人次中 8450 多万人次任务，接近全市三级医院诊疗总量③。其 中，57％的 60 岁以上老人门急诊就诊都在社区卫 生服务中心进行④。截至 2016 年 11 月底，上海市家 庭医生制度已覆盖所有社区，开展“1＋1＋1”医疗机 构组合签约试点后签约居民在签约社区就诊比例 达 59．61％，社区卫生服务中心已承担了全市 38．64％门急诊量⑤，分级诊疗制度初见成效。 （5）以医保政策引导的模式（西宁为代表）。 2013 年 10 月起，西宁市全面实施分级诊疗制度， 城乡居民首诊必须在一级定点医疗机构进行，并根 据病情由一级医疗机构负责人签章后转至二级或 三级定点医疗机构就诊。为了鼓励向下转诊，患者 从上一级医疗卫生机构转到下一级医疗卫生机构 ①参见：《攀枝花市关于建立分级诊疗制度的实施方案》（http://www. scmiyi.gov.cn/qzwgk/zzjg/zfbm/wsj/lme/61096.shtml）。 ②参见：《攀枝花市创新机制、完善体系、努力构建分级诊疗新格局》 （http://www.scwst.gov.cn/pub/scwjw/zt/ygzl/ygxgwz/201607/t20160727_ 9148.html）。 ③参见：《上海推进分级诊疗, 基层医院就诊比例不断提高》（http:// news.workercn.cn/613/201608/18/160818030545816.shtml）。 ④参见：《上海社区医院调查：分级诊疗便民、社区医院能配到大医 院药》（http://news.ifeng.com/a/20160825/49837049_0.shtml）。 ⑤参见：《侧耳倾听家庭医生的“诗与歌”》（http://www.wsjsw.gov.cn/ wsj/n473/n1995/u1ai138207.html）。 140
治疗或康复的减免挂号费,取消医保起付线。一方门市的调研发现,2010年1月起,厦门市公办基层 面,西宁市采取按病种实施分级诊疗,一级医疗卫医疗机构执行福建省基层医疗机构用药目录,共 生服务机构实行“50种”按病种分级诊疗和按病种455种药物800多种剂型。在实施这一制度之前, 医保付费改革试点,二级医疗卫生服务机构探索有的基层医疗机构从2004年平均每天200多人次 “100种”按病种分级诊疗和按病种医保付费改革的门诊量逐步上涨到2008年的600多人次门诊 试点。对经过转诊在二级或三级定点医疗机构住院量,然而实行了基本药物目录制度后的两年内每天 的参保患者报销时,减扣患者在下级医院的住院起的门诊量却下降到400多人次,基层医疗机构的医 付线:而对上级医院转往下级医院继续康复住院治生说,“我们治咳嗽的药只有两种,病人要其他药还 疗的参保患者则免除下级医院住院起付线:反过不得不再跑到大医院去。”后来,厦门市实行了患 来,对那些不按转诊程序直接到二级或三级定点医者到基层医疗机构看病给予500元补贴以及“慢病 疗机构住院的患者自己执意要求转诊的,医保报 进社区”等政策后门诊量才有所回升。可是,基本药 比例在原基础上降低10%①。通过这些措施,西宁物数量的不充裕制约着基层医疗机构“守门人”角 市分级诊疗各项政策平稳有序推进,2016年基层色的发挥,阻碍着分级诊疗制度的顺利实施。 医疗机构门诊及住院人次分别达到西宁市总量的 (2)全科医生数量少、器械配备不全。基层医疗 45%和10%以上2。 机构要想能够解决群众“看病难看病贵”问题,必须 要有足够的全科医生以及较为齐全的医疗设备,如 2分级诊疗制度面临的现实困境 健康治理与中国分级诊疗制度高 果全科医生数量及质量不足或者医疗设备不全,则 各地分级诊疗制度在试点中尽管分流了三级不足以引导患者主动前来就医。就前者而言,2000 医院的部分患者到基层医疗机构,提高了基层医疗年新医改以来,国家有关部门先后下发了《关于建 机构的门诊量,在一定程度上缓解了部分患者“看 立全科医生制度的指导意见》、《以全科医生为重点 病难及看病费”问题。但是,应该看到,全国各地正的基层医疗卫生队伍建设的规划》等文件,对建立 在进行的分级诊疗试点改革还面临着四个难以解 全科医生制度做了全方位的顶层设计。按照国家卫 决的问题,使得分级诊疗制度难以很好地实施。 计委的数据,经过“十二五”时期的努力,中国全科 (1)基本药物目录种类少、剂型不全。2009年医生数约为17万人,按照每万名城乡居民配备2- 国家正式实施基本药物制度以来,全国各地尤其是3名全科医生来测算,到2020年全国还缺口18万 试点分级诊疗的城市都执行基层医疗机构用药目名全科医生④。也就是说,现行的基层医疗机构拥有 录。执行基本药物目录的本意是降低患者看病费用 的全科医生数只是应该拥有量的一半左右。不仅如 的同时节约有限的公共资源,防止患者滥用药物。此,这些全科医生学历及职称普遍不高,即便是城 14 但是,基层医疗机构的基本药物种类及剂型都很 区的全科医生都很少有研究生学历,更难见主任医 少,往往不足千种,许多基本的药品都没有,一些患 师前来坐诊,一般以主治医师为主,这样的医生队 者来基层医疗机构只能看病而开不到原来在三级 伍难以得到患者的认同。就后者来说,由于基层医 医院可以开到的药物,他们只好在基层医疗机构看疗机构与三级医院建立起医联体,这些基层医疗机 完病、拿着处方到上级医疗机构拿药或者到药店买 药。实际上,基本药物品种不丰富不仅使得患者的 构的相关检测设备、检查仪器要么淘汰要么上交到 用药需求难以得到满足,而且导致三级医院的专家三级医院,基层医疗机构只能做血常规、尿常规、粪 不愿到基层医疗机构坐诊,患者往下转诊困难,直常规等检查而无法重新配置相关医疗设备。硬件设 接制约了基层医疗机构本身功能的发挥。我们在厦施不完善,使得基层医疗机构医师无法及时进行相 关检查以便更好地判断患者的病情,进而增加了群 众的不信任感,在一定程度上助长了三级医院门庭 ①参见:《西宁市探索推选分级诊疗新路径》atp/www.qhnews com/newscenter/system/2016/03/24/011963099.shtmD 若市而基层医疗机构门可罗雀的现状 ②2参见:《深化医改的“西宁模式”)(hp/www.ghwjw.gow.cn/zhxw (3)基层医疗机构门诊量低、存在重复就诊问 xwzx/2017/02/23/48784322981 Html。 题。门诊量低是全国各地分级诊疗制度实施过程中 ③2012年6月、9月、10月三次赴厦门市某社区卫生晨务中心调研普遍面临的问题,门诊量低不仅不利于基层医疗机 ④参兒:《中国全科医生缺口18万,全科医学长期处于尴尬地位》 构的发展和三级医院的专家前来坐诊,而且还会形 p://www.askei.com/news/chanye/2015/09/08/9475967xa.shtml 成马太效应引发患者的不信任。根据《2015年卫生 21994-2017ChinaAcademicJOurnalElectronicPublishingHouseAllrightsreservedhttp://www.cnki.net
治疗或康复的减免挂号费，取消医保起付线。一方 面，西宁市采取按病种实施分级诊疗，一级医疗卫 生服务机构实行“50 种”按病种分级诊疗和按病种 医保付费改革试点，二级医疗卫生服务机构探索 “100 种”按病种分级诊疗和按病种医保付费改革 试点。对经过转诊在二级或三级定点医疗机构住院 的参保患者报销时，减扣患者在下级医院的住院起 付线；而对上级医院转往下级医院继续康复住院治 疗的参保患者则免除下级医院住院起付线；反过 来，对那些不按转诊程序直接到二级或三级定点医 疗机构住院的患者自己执意要求转诊的，医保报销 比例在原基础上降低 10％①。通过这些措施，西宁 市分级诊疗各项政策平稳有序推进，2016 年基层 医疗机构门诊及住院人次分别达到西宁市总量的 45％和 10％以上②。 2 分级诊疗制度面临的现实困境 各地分级诊疗制度在试点中尽管分流了三级 医院的部分患者到基层医疗机构，提高了基层医疗 机构的门诊量，在一定程度上缓解了部分患者“看 病难及看病贵”问题。但是，应该看到，全国各地正 在进行的分级诊疗试点改革还面临着四个难以解 决的问题，使得分级诊疗制度难以很好地实施。 （1）基本药物目录种类少、剂型不全。2009 年 国家正式实施基本药物制度以来，全国各地尤其是 试点分级诊疗的城市都执行基层医疗机构用药目 录。执行基本药物目录的本意是降低患者看病费用 的同时节约有限的公共资源，防止患者滥用药物。 但是，基层医疗机构的基本药物种类及剂型都很 少，往往不足千种，许多基本的药品都没有，一些患 者来基层医疗机构只能看病而开不到原来在三级 医院可以开到的药物，他们只好在基层医疗机构看 完病、拿着处方到上级医疗机构拿药或者到药店买 药。实际上，基本药物品种不丰富不仅使得患者的 用药需求难以得到满足，而且导致三级医院的专家 不愿到基层医疗机构坐诊，患者往下转诊困难，直 接制约了基层医疗机构本身功能的发挥。我们在厦 门市的调研发现，2010 年 1 月起，厦门市公办基层 医疗机构执行福建省基层医疗机构用药目录，共 455 种药物 800 多种剂型。在实施这一制度之前， 有的基层医疗机构从 2004 年平均每天 200 多人次 的门诊量逐步上涨到 2008 年的 600 多人次门诊 量，然而实行了基本药物目录制度后的两年内每天 的门诊量却下降到 400 多人次，基层医疗机构的医 生说，“我们治咳嗽的药只有两种，病人要其他药还 不得不再跑到大医院去。”③后来，厦门市实行了患 者到基层医疗机构看病给予 500 元补贴以及“慢病 进社区”等政策后门诊量才有所回升。可是，基本药 物数量的不充裕制约着基层医疗机构“守门人”角 色的发挥，阻碍着分级诊疗制度的顺利实施。 （2）全科医生数量少、器械配备不全。基层医疗 机构要想能够解决群众“看病难看病贵”问题，必须 要有足够的全科医生以及较为齐全的医疗设备，如 果全科医生数量及质量不足或者医疗设备不全，则 不足以引导患者主动前来就医。就前者而言，2009 年新医改以来，国家有关部门先后下发了《关于建 立全科医生制度的指导意见》、《以全科医生为重点 的基层医疗卫生队伍建设的规划》等文件，对建立 全科医生制度做了全方位的顶层设计。按照国家卫 计委的数据，经过“十二五”时期的努力，中国全科 医生数约为 17 万人，按照每万名城乡居民配备 2~ 3 名全科医生来测算，到 2020 年全国还缺口 18 万 名全科医生④。也就是说，现行的基层医疗机构拥有 的全科医生数只是应该拥有量的一半左右。不仅如 此，这些全科医生学历及职称普遍不高，即便是城 区的全科医生都很少有研究生学历，更难见主任医 师前来坐诊，一般以主治医师为主，这样的医生队 伍难以得到患者的认同。就后者来说，由于基层医 疗机构与三级医院建立起医联体，这些基层医疗机 构的相关检测设备、检查仪器要么淘汰要么上交到 三级医院，基层医疗机构只能做血常规、尿常规、粪 常规等检查而无法重新配置相关医疗设备。硬件设 施不完善，使得基层医疗机构医师无法及时进行相 关检查以便更好地判断患者的病情，进而增加了群 众的不信任感，在一定程度上助长了三级医院门庭 若市而基层医疗机构门可罗雀的现状。 （3）基层医疗机构门诊量低、存在重复就诊问 题。门诊量低是全国各地分级诊疗制度实施过程中 普遍面临的问题，门诊量低不仅不利于基层医疗机 构的发展和三级医院的专家前来坐诊，而且还会形 成马太效应引发患者的不信任。根据《2015 年卫生 ①参见：《西宁市探索推进分级诊疗新路径》（http://www.qhnews. com/newscenter/system/2016/03/24/011963099.shtml）。 ②参见：《深化医改的“西宁模式”》（ http://www.qhwjw.gov.cn/zhxw/ xwzx/2017/02/23/1487843229811.html）。 ③2012 年 6 月、9 月、10 月三次赴厦门市某社区卫生服务中心调研 所得。 ④参见：《中国全科医生缺口 18 万，全科医学长期处于尴尬地位》 http://www.askci.com/news/chanye/2015/09/08/9475967xa.shtml。 健 康 治 理 与 中 国 分 级 诊 疗 制 度 高 和 荣 Journal of Public M ana g e m ent 141
和计划生育事业发展统计公报》,2015年全国共有月下转也只有85人次④。这表明,双向转诊未被充 基层医疗卫生机构920770个,其中,社区卫生服务分落实 中心(站)34321个,乡镇卫生院36817个,两者合 计71138个:2015年全国基层医疗卫生机构工作 分级诊疗制度存在问题的原因 人员达到360.3万,其中,社区卫生服务中心(站) 作为一项公共政策的分级诊疗制度,在各地试 50.5万,乡镇卫生院127.8万,两者合计178.3万 点过程中并没有很好地实现社区首诊及双向转诊 四卷第二期二O 2015年基层医疗卫生机构门诊量434亿人次①,每这一政策目标,并不是分级诊疗制度本身不合理或 家基层医疗机构年均门诊量仅为471345人次,这者不正确,而是这一政策在“本土化”过程中还没有 些门诊量即便全部给社区卫生服务中心及乡镇卫很好地适应中国人固有的就医文化及就医习惯,没 生院,平均每天的门诊量也只有167人次。实际上,有妥善解决好上级医院与基层医疗机构的责、权、 这些门诊量中还有一部分属于患者在上级医院看利关系,没有形成医疗管理部门、各级医疗机构和 完病后为了提高补偿比率回到基层医疗机构重新其他利益相关者推动分级诊疗制度实施的合力。具 看病拿药的重复就诊行为。就厦门市而言,2015年体来说,主要体现在以下五个方面。 厦门市第一医院所托管的6家社区卫生服务中心 (1)政策制定忽视民众的就医心理。任何一项 =z8 中,平均每家拥有各类医护人员45.3人,有的每天社会政策最终要落脚到政策对象上,因而在政策议 平均门诊量才338人,而厦门市各社区卫生服务程设置、政策文本制定中就必须要充分考虑到政策 中心的门诊挂号费普通门诊才7元,副主任医生的对象的态度及观念,否则政策对象总要设法进行各 挂号费每次12元。也就是说,仅凭这点门诊量都不种形式的寻租活动以规避这项政策。众所周知,求 足以维持医护人员的工资及绩效 生是人的本能,每个人生病后总希望花最少的费用 (4双向转诊尚未实现,向下转诊难以执行。建得到最好的治疗,以便在最短的时间内治愈疾病、 立分级诊疗制度不仅要做到社区首诊,更要实现双消除病痛。没有哪一个患者生病后冒着被病痛折磨 公共管理学报 向转诊,特别要能够将那些经过上级医院治疗后可的风险主动放弃大医院而去基层医疗机构接受治 以到基层医疗机构继续接受治疗或康复的患者转疗,更没有哪一个患者愿意放弃专家治疗而去接受 诊下来,这是建立分级诊疗制度的初衷,也是解决普通医生的治疗,这是人类应对疾病侵袭时所共有 看病难看病贵”问题的重要手段。然而,从各地开的内在本性,理当成为政策制定者必须要加以考虑 展的分级诊疗试点改革情况来看,无论是医联体还的首要因素。问题就在于,相对于民众尤其是患者 是签约家庭医生等服务模式发展得都不理想,小病求名医心理而言,医疗资源总是有限的,政策制定 142去大医院看、大医院的患者不愿往基层医疗机构转者要想实现分级诊疗这一政策目标,只有通过引导 诊现象仍然比较普遍。例如,上海市松江区2014年与规制、采取强制性或半强制性措施让患者减少乃 区中心医院向康复中心转诊110人次,2015转诊至放弃去大医院治疗常见病、多发病以及慢性病的 123人次:而康复中心向社区服务中心转诊非常动机与愿望:对于患者来说,在充满着高度信息不 少,2014年、2015年分别只有18及21人次。即便对称情形下,绝大多数患者都会认为越是规模小的 是双向转诊做的比较好的北京市,2016年前3季医疗机构越不容易治好疾病,任何一个患者总会认 度,北京市16个区共53 联体内上转患者共为大医院误诊的概率远低于基层医疗机构:不仅如 222436人次,平均每个医联体每月上转466人次 此,患者乃至社会各界总以为基层医疗机构条件 医联体内下转患者40352人次,平均每个医联体每 差、技术不行、药品不全。在这些观念作用下,患者 及其家属自然就形成了牢不可破的求名医观念,分 ①数据来源:《2015年卫生和计划生育事业发展统计公报》⑩p∥级诊疗政策的制定没有打消政策实施对象的这些 www.nhfpe.gov.en/guihuaxxs/s10748/20160/a7575d64104670b5375疑虑,自然制约着分级诊疗政策的实施。 c87b62290 html。 ②数据来源:厦门市的数据均由作者带领课题组成员去市卫计委 (2)政策推动简单地采取经济手段。作为一项 市第一医院等单位调研所得。 诱致性政策的分级诊疗制度,要想扭转患者以往的 参见:《分级诊疗改革聚焦“松江特色”:慢病协作平台让患者得实就医心理、就医观念及就医习惯,让患者首诊时自 B)(http://sh-people.com.cn/n2/2016/0413/e134768-28133253.htmd 觉地选择基层医疗机构就诊,还要综合运用政治 ④参见:《北京:分级诊疗突出医联体作用》 tp: //news. xinhuanet.经济、社会以及文化等杠杆加以引导,任何单一的 com/health/2017-01/1l/c1120285057hm 21994-017ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouseAllrightsreservedhttp://www.cnkinet
第 十 四 卷 第 二 期 二 ○ 一 七 年 四 月 Vol.14 No.2 Apr., 2017 公 共 管 理 学 报 和计划生育事业发展统计公报》，2015 年全国共有 基层医疗卫生机构 920770 个，其中，社区卫生服务 中心（站）34321 个，乡镇卫生院 36817 个，两者合 计 71138 个；2015 年全国基层医疗卫生机构工作 人员达到 360．3 万，其中，社区卫生服务中心（站） 50．5 万，乡镇卫生院 127．8 万，两者合计 178．3 万； 2015 年基层医疗卫生机构门诊量 43．4 亿人次①，每 家基层医疗机构年均门诊量仅为 4713．45 人次，这 些门诊量即便全部给社区卫生服务中心及乡镇卫 生院，平均每天的门诊量也只有 167 人次。实际上， 这些门诊量中还有一部分属于患者在上级医院看 完病后为了提高补偿比率回到基层医疗机构重新 看病拿药的重复就诊行为。就厦门市而言，2015 年 厦门市第一医院所托管的 6 家社区卫生服务中心 中，平均每家拥有各类医护人员 45．3 人，有的每天 平均门诊量才 338 人②，而厦门市各社区卫生服务 中心的门诊挂号费普通门诊才 7 元，副主任医生的 挂号费每次 12 元。也就是说，仅凭这点门诊量都不 足以维持医护人员的工资及绩效。 （4）双向转诊尚未实现，向下转诊难以执行。建 立分级诊疗制度不仅要做到社区首诊，更要实现双 向转诊，特别要能够将那些经过上级医院治疗后可 以到基层医疗机构继续接受治疗或康复的患者转 诊下来，这是建立分级诊疗制度的初衷，也是解决 “看病难看病贵”问题的重要手段。然而，从各地开 展的分级诊疗试点改革情况来看，无论是医联体还 是签约家庭医生等服务模式发展得都不理想，小病 去大医院看、大医院的患者不愿往基层医疗机构转 诊现象仍然比较普遍。例如，上海市松江区 2014 年 区中心医院向康复中心转诊 110 人次，2015 转诊 123 人次；而康复中心向社区服务中心转诊非常 少，2014 年、2015 年分别只有 18 及 21 人次③。即便 是双向转诊做的比较好的北京市，2016 年前 3 季 度，北京市 16 个区共 53 个医联体内上转患者共 222436 人次，平均每个医联体每月上转 466 人次； 医联体内下转患者 40352 人次，平均每个医联体每 月下转也只有 85 人次④。这表明，双向转诊未被充 分落实。 3 分级诊疗制度存在问题的原因 作为一项公共政策的分级诊疗制度，在各地试 点过程中并没有很好地实现社区首诊及双向转诊 这一政策目标，并不是分级诊疗制度本身不合理或 者不正确，而是这一政策在“本土化”过程中还没有 很好地适应中国人固有的就医文化及就医习惯，没 有妥善解决好上级医院与基层医疗机构的责、权、 利关系，没有形成医疗管理部门、各级医疗机构和 其他利益相关者推动分级诊疗制度实施的合力。具 体来说，主要体现在以下五个方面。 （1）政策制定忽视民众的就医心理。任何一项 社会政策最终要落脚到政策对象上，因而在政策议 程设置、政策文本制定中就必须要充分考虑到政策 对象的态度及观念，否则政策对象总要设法进行各 种形式的寻租活动以规避这项政策。众所周知，求 生是人的本能，每个人生病后总希望花最少的费用 得到最好的治疗，以便在最短的时间内治愈疾病、 消除病痛。没有哪一个患者生病后冒着被病痛折磨 的风险主动放弃大医院而去基层医疗机构接受治 疗，更没有哪一个患者愿意放弃专家治疗而去接受 普通医生的治疗，这是人类应对疾病侵袭时所共有 的内在本性，理当成为政策制定者必须要加以考虑 的首要因素。问题就在于，相对于民众尤其是患者 求名医心理而言，医疗资源总是有限的，政策制定 者要想实现分级诊疗这一政策目标，只有通过引导 与规制、采取强制性或半强制性措施让患者减少乃 至放弃去大医院治疗常见病、多发病以及慢性病的 动机与愿望；对于患者来说，在充满着高度信息不 对称情形下，绝大多数患者都会认为越是规模小的 医疗机构越不容易治好疾病，任何一个患者总会认 为大医院误诊的概率远低于基层医疗机构；不仅如 此，患者乃至社会各界总以为基层医疗机构条件 差、技术不行、药品不全。在这些观念作用下，患者 及其家属自然就形成了牢不可破的求名医观念，分 级诊疗政策的制定没有打消政策实施对象的这些 疑虑，自然制约着分级诊疗政策的实施。 （2）政策推动简单地采取经济手段。作为一项 诱致性政策的分级诊疗制度，要想扭转患者以往的 就医心理、就医观念及就医习惯，让患者首诊时自 觉地选择基层医疗机构就诊，还要综合运用政治、 经济、社会以及文化等杠杆加以引导，任何单一的 ①数据来源：《2015 年卫生和计划生育事业发展统计公报》（http:// www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/201607/da7575d64fa04670b5f375 c87b6229b0.shtml）。 ②数据来源：厦门市的数据均由作者带领课题组成员去市卫计委、 市第一医院等单位调研所得。 ③参见：《分级诊疗改革聚焦“松江特色”：慢病协作平台让患者得实 惠》（http://sh.people.com.cn/n2/2016/0413/c134768-28133253.html）。 ④参见：《北京：分级诊疗突出医联体作用》（http://news.xinhuanet. com/health/2017-01/11/c_1120285057.htm）。 142
手段都难以实现这一政策目标。可是,从各试点地人才及利润等方面不断扩展的政策,三级医院的虹 区的实际情况来看,为了推动分级诊疗,引导患者吸效应将无法解除,基层医疗机构不断遭到挤压的 养成更加合理的就医习惯及就医方式,各地采取了局面将不可能得到根本改变,分级诊疗政策自然难 许多办法,如利用价格杠杆提高基层医疗机构的门以实现。 及住院报销比例,取消基层医疗机构的门诊和住 (4政策无法解决医疗机构的利益驱动。制定 院起付线而直接给予补偿,给予参保人员到基层医与实施一项新的公共政策在很大程度上就是调整 疗机构就医每年享有500元的医疗补贴,如果不 各方利益关系、使之形成更为合理的利益结构,否 转诊直接到上级医院就诊则降低门诊及住院报销则它就没有制定与实施的必要。就分级诊疗制度而 比例等。但是,各试点地区患者首诊的比例特别是言,该项政策的实施本身就是为了促进医疗资源更 向下转诊的比例仍然不高,只有北京市的医联体向加合理配置,实现基本医疗服务更加均等化,让患 下转诊稍好一些。这是因为:医疗行为毕竟不是单者形成有序的就诊顺序,彻底解决患者“看病难看 纯的经济行为,医疗政策并不是简单的经济政策,病贵”问题,这就需要我们在制定政策的时候能够 它不可能完全按照经济理性法则、受到经济规律制听取并尊重基层医疗机构的意见,形成更加有利于 约,经济手段只能解决受经济规律影响、按经济规基层医疗机构发展与壮大的政策体系。可是,在以分 律办事的行为,而人类的行为十分复杂,不可能完行政审批为核心的医疗卫生管理体制中,政策制定 全遵循经济规律行动,经济杠杆不可能一用就灵,者往往由公立医院特别是三级公立医院的负责人 患者特别是有支付能力的患者不可能为提高一点以及从这些医院走到卫计委岗位上的领导构成,他 报销比例而改变自己的就医选择。这意味着,社会们所提出的政策议题、构建的政策内容以及设置的 高 民生领域有自身的规律,遵循自身的运行逻辑,如政策准入等,总是着眼于如何更加有利于本单位的 果简单地迷信经济杠杆,用经济手段替代社会手发展,至少不能让本单位的利益受损。为此,政策制 段,把经济领域内的做法运用到社会民生领域将适定者们自然就会对基层医疗机构设置“基本药物制 得其反,经济杠杆无法阻挡涌向三级医院的患者 度”、“医疗技术准入”等限制性条款,在各自利益驱 3)政策实施忽视三级医院的虹吸效应。与发动下,即便组建医联体、签约家庭医生甚至让三级 达国家不同,中国推行分级诊疗制度是在大医院与医院兼并基层医疗机构也不可能解决向下转诊问 基层医疗机构长期存在着资源与能力严重不平衡题,因为患者在三级医院每天所产生的医疗费用要 状态下进行的。长期以来,大医院特别是三级医院远高于在基层医疗机构住院所发生的费用。实际 凭借自身良好的设施、周全的科室以及较高水平的上,正因为自负盈亏的利益驱动以及大医院在利益 143 医疗团队,把原本可以到基层医疗机构就业的人才博弈中处于绝对主导地位,全国各地建起了一个又 吸引到大医院来,把原本可以在基层医疗机构就诊一个的医疗航母,而基层医疗机构始终处于缓慢发 的患者吸引过来,从而不断壮大三级医院的实力,展之中。 加剧基层医疗资源的紧缺,阻滞基层医疗机构的生 (5政策不能解决基层医疗机构能力的不足 存,形成基层医疗机构越来越萎缩、大医院越办越按照科尔巴奇的看法,公共政策本身蕴含着特定的 大这样一个怪圈。这就需要我们在分级诊疗政策议目的与意图,它是“对目标系统的追求”2,作为实现 题、政策内容、政策执行及政策评估等各环节中充分级诊疗目标的政策,必须在政策制定与实施过程 分考虑并着力加以解决三级医院所固有的虹吸效中着力解决基层医疗机构能力不足问题。可是,从 应①,把能否解决三级医院的虹吸效应作为评估分各试点地区的做法来看,有的地方虽然让三级医院 级诊疗政策是否成功、群众“看病难看病贵”是否得的专家定期前往基层医疗机构坐诊,但没有下功夫 解决的重要方面。反过来,如果政府只出台鼓励系统培训基层医疗机构的医生:有的地方取消基层 患者到基层医疗机构的政策措施,而没有制定提升医疗机构的其它检验科室,规定除了三大常规检查 基层医疗机构服务能力与服务水平、特别是没有制外其它检查项目均需在上级医院进行,而不是着力 定有效规制大医院特别是三级医院在规模、资源、提升基层医疗机构的检验能力与检验水平,一定程 度上反而削弱了基层医疗机构的服务能力:大多数 ①参见:《理解公共政策》(托马斯·戴伊,北京大学出版社,2008 基层医疗机构缺少儿科、取消医学影像科,使得基 ②参见:《政策》(HK·科尔巴奇,吉林人民出版社,2005 层医疗机构提供的服务不够全面:有的采取三级医 21994-2017ChinaAcademicJOurnalElectronicPublishingHouseAllrightsreservedhttp://www.cnki.net
手段都难以实现这一政策目标。可是，从各试点地 区的实际情况来看，为了推动分级诊疗，引导患者 养成更加合理的就医习惯及就医方式，各地采取了 许多办法，如利用价格杠杆提高基层医疗机构的门 诊及住院报销比例，取消基层医疗机构的门诊和住 院起付线而直接给予补偿，给予参保人员到基层医 疗机构就医每年享有 500 元的医疗补贴，如果不经 转诊直接到上级医院就诊则降低门诊及住院报销 比例等。但是，各试点地区患者首诊的比例特别是 向下转诊的比例仍然不高，只有北京市的医联体向 下转诊稍好一些。这是因为：医疗行为毕竟不是单 纯的经济行为，医疗政策并不是简单的经济政策， 它不可能完全按照经济理性法则、受到经济规律制 约，经济手段只能解决受经济规律影响、按经济规 律办事的行为，而人类的行为十分复杂，不可能完 全遵循经济规律行动，经济杠杆不可能一用就灵， 患者特别是有支付能力的患者不可能为提高一点 报销比例而改变自己的就医选择。这意味着，社会 民生领域有自身的规律，遵循自身的运行逻辑，如 果简单地迷信经济杠杆，用经济手段替代社会手 段，把经济领域内的做法运用到社会民生领域将适 得其反，经济杠杆无法阻挡涌向三级医院的患者。 （3）政策实施忽视三级医院的虹吸效应。与发 达国家不同，中国推行分级诊疗制度是在大医院与 基层医疗机构长期存在着资源与能力严重不平衡 状态下进行的。长期以来，大医院特别是三级医院 凭借自身良好的设施、周全的科室以及较高水平的 医疗团队，把原本可以到基层医疗机构就业的人才 吸引到大医院来，把原本可以在基层医疗机构就诊 的患者吸引过来，从而不断壮大三级医院的实力， 加剧基层医疗资源的紧缺，阻滞基层医疗机构的生 存，形成基层医疗机构越来越萎缩、大医院越办越 大这样一个怪圈。这就需要我们在分级诊疗政策议 题、政策内容、政策执行及政策评估等各环节中充 分考虑并着力加以解决三级医院所固有的虹吸效 应①，把能否解决三级医院的虹吸效应作为评估分 级诊疗政策是否成功、群众“看病难看病贵”是否得 到解决的重要方面。反过来，如果政府只出台鼓励 患者到基层医疗机构的政策措施，而没有制定提升 基层医疗机构服务能力与服务水平、特别是没有制 定有效规制大医院特别是三级医院在规模、资源、 人才及利润等方面不断扩展的政策，三级医院的虹 吸效应将无法解除，基层医疗机构不断遭到挤压的 局面将不可能得到根本改变，分级诊疗政策自然难 以实现。 （4）政策无法解决医疗机构的利益驱动。制定 与实施一项新的公共政策在很大程度上就是调整 各方利益关系、使之形成更为合理的利益结构，否 则它就没有制定与实施的必要。就分级诊疗制度而 言，该项政策的实施本身就是为了促进医疗资源更 加合理配置，实现基本医疗服务更加均等化，让患 者形成有序的就诊顺序，彻底解决患者“看病难看 病贵”问题，这就需要我们在制定政策的时候能够 听取并尊重基层医疗机构的意见，形成更加有利于 基层医疗机构发展与壮大的政策体系。可是，在以 行政审批为核心的医疗卫生管理体制中，政策制定 者往往由公立医院特别是三级公立医院的负责人 以及从这些医院走到卫计委岗位上的领导构成，他 们所提出的政策议题、构建的政策内容以及设置的 政策准入等，总是着眼于如何更加有利于本单位的 发展，至少不能让本单位的利益受损。为此，政策制 定者们自然就会对基层医疗机构设置“基本药物制 度”、“医疗技术准入”等限制性条款，在各自利益驱 动下，即便组建医联体、签约家庭医生甚至让三级 医院兼并基层医疗机构也不可能解决向下转诊问 题，因为患者在三级医院每天所产生的医疗费用要 远高于在基层医疗机构住院所发生的费用。实际 上，正因为自负盈亏的利益驱动以及大医院在利益 博弈中处于绝对主导地位，全国各地建起了一个又 一个的医疗航母，而基层医疗机构始终处于缓慢发 展之中。 （5）政策不能解决基层医疗机构能力的不足。 按照科尔巴奇的看法，公共政策本身蕴含着特定的 目的与意图，它是“对目标系统的追求”②，作为实现 分级诊疗目标的政策，必须在政策制定与实施过程 中着力解决基层医疗机构能力不足问题。可是，从 各试点地区的做法来看，有的地方虽然让三级医院 的专家定期前往基层医疗机构坐诊，但没有下功夫 系统培训基层医疗机构的医生；有的地方取消基层 医疗机构的其它检验科室，规定除了三大常规检查 外其它检查项目均需在上级医院进行，而不是着力 提升基层医疗机构的检验能力与检验水平，一定程 度上反而削弱了基层医疗机构的服务能力；大多数 基层医疗机构缺少儿科、取消医学影像科，使得基 层医疗机构提供的服务不够全面；有的采取三级医 Journal of Public M ana g e m ent 健 康 治 理 与 中 国 分 级 诊 疗 制 度 高 和 荣 ①参见：《理解公共政策》（托马斯·戴伊，北京大学出版社，2008）。 ② 参见：《政策》（H·K·科尔巴奇，吉林人民出版社，2005）。 143