为国医乡测 www.chinayikao.com 第一章绪 论 考研包 神经病学是一门临床二级学科，也是神经科学中的一门临床分支，内容比较繁多，理论比较 深奥，需要反复实践。随着相关学科如神经生物学、分子生物学和神经影像学的发展，神经病学 的广义和狭义内容己今非昔比。神经病学在不断取得新进展的同时，展示出从未有过的发展前 景，已经成为医学科学中令人关注的热点学科。 神经病学涉及的疾病包括两部分：神经系统疾病和肌肉疾病。讲述这两类疾病的症状、发 病机制，病因和病理，诊断和鉴别诊澌、预防和治疗是神经病学的主要内容。神经系统包括中枢 神经系统和周围神经系统两部分，前者主管分析综合内外环境传来的信息并作出反应，后者主 管传导神经冲动。人类的语言，记忆、思维、判断、推理等高级神经功能活动，以及随意运动和感 觉等无不由神经系统管理和支配。和神经功能不同的是，身体运动的实现，则依赖骨骼肌的正 常功能。因此神经系统和骨酪肌的结构和功能发生障得后，将会严重影响人体最基本和最重要 的活动。在神经病学领域中，就神经系统疾病和肌肉疾病而言，前者占据主要内容。 神经病学和精神病学是两门不同的学科。神经系统疾病的主要临床症状为运动、感觉和反 射障碍。精神疾病则主要是由于大脑高级功能紊乱导致的情感、意志、行为和认知等精神活动 障碍。但在神经系统疾病中，如病变累及大脑时，常常有精神症状。 ·、神经病学的日标 当今，随着社会老龄化的到来，神经系统疾病已经成为导致人类死亡和残疾的主要原因之 在引起人类四大死亡原因的心血管病、肿、脑血管病和老年变性病中，神经系统疾病占了 两个。目前，由于研究水平和认识水平的限制，许多神经系统疾病的病因和确切的发病机制还 不清楚，这极大地影响了诊斯和治疗。因此，神经病学还有许多问题和难点需要我们去解决，而 完成这些任务需要长时间的努力，仍然任重而道远。 神经病学的总体目标是：发展神经科学，提高对疾病的认识水平，及时对疾病进行合理的诊 断，同时尽可能针对病因恰当治疗，提高治愈率，降低死亡率和致残率。具体来说，当神经或肌 肉系统疾病发生时，首先应进行定位诊斯，即明确病变累及了神经系统哪些部位，是以中枢神经 系统受累为主，还是以周围神经系统受累为主，或者是以肌肉疾病为主，或者全部受累：最后进 行定性诊断，以明确病因和病变性质。多种因素均可引起神经科疾病，如血管病变、感染、结缔 组织病、遗传、中毒、营养障碍和先天发有障碍等，需要全面检查以明确病因。待定性诊断完成 后，即应进行适当的治疗。 需要指出的是，随若人类的进化和环境因素的改变，以及新的检查手段的不断涌现，会出现 两种情况：一是先前已经存在的疾病，当时没有认识而现在认识了：二是新的条件下发生了新的 疾病。这就说明，任何一本教科书或参考书都是对现今认识和理论的总结，都需要不断发展、更 新内容，以反映对疾病的新发现和新认识。 :、神经病学的特性 神经病学有若不同于其他学科的特性，了解这些特性有助于更好地掌握神经病学知识，为 临床工作打下坚实的基础。神经病学有以下儿个特性： 1.疾病的复杂性神经系统和肌肉组织的解剖构造都非常复杂，不同部位病变所表现的症 状不同，如果病灶同时累及几个部位，临床症状就会互相重叠，给诊断和分析带来很大闲难。这 整记
户国医彩吸 第一章绪 论 77以.5in4yia山.5Dm 种复杂性使得神经系统疾病的诊断有其特殊的程序，通常先进行定向诊断，即是否属「种经科 疾病；然后再进行定位诊断，即症状的发生源自何解剖部位；最后为定性诊晰，我 病的 原因。 2.症状的广泛性神经系统的症状既可由神经疾病引起，也可由其他系统病音生，如昏 迷这一症状，原发病可为脑出血、蛛网膜下腔出血、颅高压，也可为内科疾病的糖病有时一 种疾病在某一阶段属于内科范畴，另一阶段又属于神经科范畴，如一氧化碳中裤，急性发生时园 内科，到了迟发性脑病时即归为神经科疾病。神经系统的功能素乱也可导致其他系统的功能障 碍，如脑出血常出现心血管系统和消化道的症状，獭痫时可表现为腹痛等。综上所述，许多“神 经科”症状具有广泛的覆盖性，并不单单是属于神经科，其他系统疾病也可引起，这一点需要在 临床实我中注意。 3.诊断的依赖性现代科技的发展，使得许多新方法和新手段不断酒现，为医师诊断疾病 带来很大便利。但在另一方面，神经科医师对辅助检查的依赖性越来越大，如CT诊断脑出血。 MI诊断多发性硬化，神经活检，肌肉活检和肌电图对于周围神经病和肌病的诊断等。因此神 经科医师需要了解众多的相关知识，以正确利用辅助检查为诊晰服务 4.疾病的严重性神经科急症、重症多，对生命威胁程度较高，如脑梗死，脑出血和脑肿 等均可引起脑水肿，严重时可发生脑疝，可突发呼吸心跳停止。再如重症肌无力和吉兰一巴雷 综合征可发生呼吸肌麻拼，如不及时抢救，往往威胁生命。因此在临床实践中应做到对病情观 察细致，估计充分，才能减少死亡率，防患于未然。 5.疾病的难治性神经系统疾病中，一些疾病可以治愈，如多数炎症和营养缺乏性疾病： 些疾病虽然不能根治，但可以控制或缓解症状，如特发性海痛、震额麻痹和脑血管病；一些疾病 目前尚无好的治疗方法，如变性病和恶性肿癌。不同疾病在临床上应该区别对待，对能根治的 疾病，应及时进行有效治疗：对能控制和缓解的疾病，应采取及时的措施：对难治之症的患者，应 给子对症和支持治疗 三、神经病学的实践 神经系统疾病的诊烁过程分为三个阶段： 1,首先通过询问病史和体格检查获取详尽的临床资料。 2.然后用神经解剖神经生理等基础知识进行分析，初步确定病变的部位。 3。最后综合疾病的起病形式，演变过程以及个人史，家族史等临床资料，作出初步的临床诊 断，并选择辅助检查进一步证实。 近年来，涌现出多种辅助检查方法供临床医师选择，例如电子计算机断层扫描(CT)和螺旋 CT,数字减影血管造影(DSA),磁共振成像(MRI),磁共振血管造影(MRA),诱发电位（包括视觉、 听觉，体感觉)和肌电图，24小时脑电图检测，经颅多普粉(TCD)和颈动脉超声检查、正电千发射 断层扫描(PT),脑磁图，神经和肌肉组织活检，脑脊液细胞和生化检查、血液特异性抗原和抗体 检查以及基因检查等。正确合理地应用这些检查，对诊断十分有益。 但是，任何一种辅助检查都不能替代基本临床诊断方法，也不能解决所有的问题。有些树 经科疾病可以在CT和MRI等影像学检查上始终无阳性发现，如一叉神经痛、特发性巅痢、血管 性头痛等。许多影像学表现也没有特异性，可由多种疾病引起，如白质长T,和长，既可以 脱髓鞘病变引起，也可由脑梗死引起。因此辅助检查在很多情况下只是诊晰的辅助工具，还要 依据全面的临床资料，进行综合分析，从而确定临床诊断。 医学生在学习方法上要充分利用现代科学手段，结合神经系统主要解剖生理和病理，联系 症状学和临床实际，采取综合分析和整体观点，逐步提高临床技能。神经病学的实践中些重点 掌握病史采集，神经系统检查，神经科基本操作，掌握常见疾病的诊治要点，掌握危重病的抢救
为国医 第一章绪 了解辅助检查的方法和意义，熟悉定位和定性诊，打下良好的临床实践基础 四、神经病学的发展 同顺过去的儿十年，相关科学技术的迅猛发展使神经病学研究得到前所未有的进步。例 研包 在疾病病因方而，由于分子生物学的发展，对许多疾病的本质现象得以重新认识：在疾病诊离方 面，由于神经影像学、神经电生理学和基因诊断技术的发履，使疾病诊断的准确性有很大提高： 在疾病治疗方面，新药的出现，为很多疾病的治疗带来了希望。上述诸多发展，把神经病学带入 了新的境界。 但是，必须看到.神经病学的发展仍然面临若许多的问题.神经科疾病仍然是造成人类死亡 和残疾的主要原因之一。为了更快地发展神经病学，必须看到目前的现状 1.神经疾病诺的变化日前，老年人口比例已达10%以上，预计未来一段时间内还会有较 大幅度的增加。老年人口的增多将会使老年变性病和脑血管病增多，从而导致疾病谱发生改变。 2.神经疾病诊断手段的变化儿个世纪以来，医师对疾病的诊渐一直依靠自已的经验和对 传统检查的分析。但由于遗传背景的差异，同种疾病的表现却千差万别，往往造成诊断上的失 误。随着分子生物学的发展，诊断被提高到基因水平。以往不能确诊的一些疾病，特别是遗传 性疾病，可以通过分子生物学方法，确定致病基因，使进一步治疗成为可能。此外.随者神经影 像学的发展，特别是磁共振的应用.疾病的诊斯已经提高了一个层次。我们有理由相信随者分 子生物学，神经影像学和其他相关学科发展，神经疾病的诊断将会发生根本性的改变 3.神经疾病治疗技术的变化除了大量新药进入临床外，其他新的治疗手段也大量进人脸 床。如功能外科立体定向技术，神经导航操作技术，急性脑梗死的溶栓治疗，缺血性脑血管疾病 的外科治疗（颈动脉内膜切除、支架成形术和颅内血管重建等），脑出血的外科手术，脑内组织移 植等等，对治疗发挥了很大的作用。基因治疗也正在进行临床实验，通过基因水平修饰，将正常 基因代替致病基因，或封阻或的断致病基因，或修复被损害基因，从而起到治疗作用。 21世纪作为神经科学的世纪而揭开了新的一页。相信在不远的将来，神经病学会有更大的 发展。 (贾建平) 笔记
户国医彩网 77.5n4ia山.5bm 第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断 考研包过 舒 述 神经系统疾病的诊断包括定位诊断（病变部位诊断）和定性诊断（病因诊断）两个部分。临 床医师根据解剖学、生理学和病理学知识及辅助检查结果对症状进行分析，推断其发病部位，称 为定位诊断：在此基础上确定病变的性质和原因，这一过程称为定性诊断。定位诊断是诊断神 经系统疾病的第一步，正确完成定位诊惭取决于三个因素，一是对神经系统解剖、生理和病理的 理解，二是对这些结构病损后症状的掌握，三是临床基本功的扎实运用。本章主要讨论神经结 构病损与临床症状之间的关系，为临床定位诊断提供理论基础。 神经结构病损后出现的症状，按其表现可分为四组，即缺损症状、刺微症状，释放症状和调 联休克症状。①缺损症状：指神经结构受损时，正常功能的减弱或消失。例如一侧大脑内区 梗死时，破坏了通过内囊的运动和感觉传导束而出现对侧偏瘫和偏身感觉缺失：面神经炎时引 起面肌癒奏等：②刺激症状：指神经结构受激惹后所引起的过度兴奋表现，例如大脑皮质运动区 受肿瘤、瘢痕刺激后引起的癫病：腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛等：③释放症状：指高级中枢 受损后，原来受其抑制的低级中枢因抑制解除而出现功能亢进。如上运动神经元损害后出现的 维体束征，表现为肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性；基底核病变引起的舞蹈症和手足徐动 症等：④断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起功能上与受损部位有密 切联系的远隔部位神经功能短暂丧失。如较大量内囊出血急性期，患者出现对侧肢体偏、肌 张力减低深浅反射消失和病理征阴性，称脑休克：急性脊髓横贯性损伤时，损伤平面以下表现 池缓性瘫疾，称脊髓休克。休克期过后，多逐渐出现受损结构的功能缺损症状或释放症状。 第一节中枢神经 中枢神经系统((,CNS)包括脑和脊髓，脑分大脑，间脑、脑干和小脑等部 分，脊髓由含有神经细胞的灰质和含上、下行传导束的白质组成。不同的神经结构受损后，其临 床症状各有特点。 ·、大脑半球 大脑半球(cerebral hemisphere)的表面由大脑皮质所覆盖，在脑表面形成脑沟和脑回，内部 为白质，基底核及侧脑室。两侧大脑半球由胼胝体连接。每侧大脑半球借中央沟、大脑外侧裂 和其延长线、顶枕沟和枕前切迹的连线分为额叶、顶叶，颞叶和枕叶，根据功能又有不同分区（图 21以。此外，大脑还包括位于大脑外侧裂深部的岛叶和位于半球内侧面的由边缘叶.杏仁核，丘 脑前核、下丘脑等构成的边缘系统（图2-2，图2-3）。 两侧大脑半球的功能不完全对称，按功能分优势半球和非优势半球。优势半球为在语言， 逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势的半球，多位于左侧，只有一小部分右利手和约半 数左利手者可能在右侧。非优势半球多为右侧大脑半球，主要在音乐、美术综合能力、空间、几 何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能等方面占优势。不同部位的神经病学损害产生不同 艺记 的临床症状
为国医网 第二章神经系统的解制、生理及病损的定位诊/.ai心， 运动前区中央前沟中央前回（皮质运动区 中央后（皮质感觉区 皮质 顶上小 研包 运动性语言中号 额下回 三用中格 中相 外侧裂 视中 下 瓶下回 枕前切运 图21左侧大脑半球外侧面结构及功能区 中央小 领上回、 扣带四 图22右侧大脑半球内侧面结构及功能区 乳头体 图23边缘叶构成 笔记