1028 中华结核和呼吸杂志2020年12月第43卷第12期Chin J Tubere Repir Dis.Deember2020.Vd.43.2 五、哮喘的鉴别诊断 哮喘应注意与左心功能不全、慢性阻塞性肺疾 术和依从性 病、上气道阻塞性病变等常见疾病相鉴别，此外还 应与嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎、变应性支气管 治行目标 肺曲霉病等疾病相鉴别，以上这些疾病在临床上都 可以志碑有哮喘样守状」 六哮喘慢性持续期的治疗 (一)脱离过敏原 素和合并 如果能够明确引起哮喘发作的过敏原或其他 作用 非特异刺激因素，采取环境控制措施，尽可能减少 能水平 暴露，是防治哮喘最有效的方法，具体的措施建议 参阅“中国过敏性哮喘诊治指南” 图1基于控制水平的哮端治疗和管理策略 (二)哮端治疗目标与一般原则 和观察性研究得到的群体水平的证据推荐用于多 哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制 数哮喘患者，作为优选方案可以获得更好的定状南 维持正常的活动水平，同时尽可能减少急性发作和 制、更好的安全性、更低的费用负担以及更低的 死亡、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风 性发作风险。哮瑞治疗以抗炎为基础，对气道炎症 水平的监测有助于指导药物治疗方案的调整。而 在个体水平上需要考虑以下因素：患者哮嘴的临床 哮喘慢性持续期的治疗原则是以患者病情严 表型，可能的疗效差异，患者的喜好，吸人技术，依 重程度和控制水平为基础，选择相应的治疗方案。 从性，经济能力和医疗资源等实际状况。 基于哮嘴控制水平的治疗策略已经得到大量循证 (三)药物 医学证据的支持 ”。应当为每例初诊思者制订书 治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药 面的哮喘防治计划，定期随访、监测，并根据患者控 物，以及重度哮喘的附加治疗药物。(1)控制药物 制水平及时调整治疗以达到并维持哮嘴控 需要每天使用并长时间维持的药物，这些药物主要 制（图1） 通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入 哮喘治疗方案的洗择既有群体水平的考虑也 性糖皮质微素(inhale corticosteroids,ICS)、全身性 要兼顾患者的个体因素。在群体水平上需要关注 激素、白三烯调节剂、长效B,受体激动剂 治疗的有效性、安全性、可获得性和效价比木指南 ting inhale bete2-aonist,LABA),缓释茶碱 推荐的长期治疗方案（阶梯式治疗方案）分为5级 甲磺司特、色甘酸钠等。(2)缓解药物：又称急救药 (表5)，主要是通过国内外大量随机对照临床试验 物，这些药物在有症状时按需使用，通过迅速解除 表5哮嘴患者长期（阶梯式）治疗方案 泽按1心根莫特罗 3级 低制无 任制量 参考床表 E 装格品提中路物 低剂显茶 首药 按需使用低剂量CS+福莫特罗，处方推持和援解治疗的患者按需使用低剂量1CS+福莫特罗 绽解药物 按需使用SAB 注：CS:吸入性糖皮质藏素：LABA:长效受体激动利：SABA:短效受体激动利：LAMA:长效抗药物
中华结核和呼吸杂志 2020 年12 月第 43 卷第 12 期 Chin J Tuberc Respir Dis, December 2020, Vol. 43, No. 12 五、哮喘的鉴别诊断 哮喘应注意与左心功能不全、慢性阻塞性肺疾 病、上气道阻塞性病变等常见疾病相鉴别，此外还 应与嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎、变应性支气管 肺曲霉病等疾病相鉴别，以上这些疾病在临床上都 可以表现有哮喘样症状。 六、哮喘慢性持续期的治疗 （一）脱离过敏原 如果能够明确引起哮喘发作的过敏原或其他 非特异刺激因素，采取环境控制措施，尽可能减少 暴露，是防治哮喘最有效的方法，具体的措施建议 参阅“中国过敏性哮喘诊治指南”［30］ 。 （二）哮喘治疗目标与一般原则 哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制， 维持正常的活动水平，同时尽可能减少急性发作和 死亡、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风 险。经过适当的治疗和管理，绝大多数哮喘患者能 够达到这一目标。 哮喘慢性持续期的治疗原则是以患者病情严 重程度和控制水平为基础，选择相应的治疗方案。 基于哮喘控制水平的治疗策略已经得到大量循证 医学证据的支持［31］ 。应当为每例初诊患者制订书 面的哮喘防治计划，定期随访、监测，并根据患者控 制 水 平 及 时 调 整 治 疗 以 达 到 并 维 持 哮 喘 控 制（图1）。 哮喘治疗方案的选择既有群体水平的考虑也 要兼顾患者的个体因素。在群体水平上需要关注 治疗的有效性、安全性、可获得性和效价比，本指南 推荐的长期治疗方案（阶梯式治疗方案）分为 5 级 （表 5），主要是通过国内外大量随机对照临床试验 和观察性研究得到的群体水平的证据，推荐用于多 数哮喘患者，作为优选方案可以获得更好的症状控 制、更好的安全性、更低的费用负担以及更低的急 性发作风险。哮喘治疗以抗炎为基础，对气道炎症 水平的监测有助于指导药物治疗方案的调整。而 在个体水平上需要考虑以下因素：患者哮喘的临床 表型，可能的疗效差异，患者的喜好，吸入技术，依 从性，经济能力和医疗资源等实际状况。 （三）药物 治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药 物，以及重度哮喘的附加治疗药物。（1）控制药物： 需要每天使用并长时间维持的药物，这些药物主要 通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入 性糖皮质激素（inhale corticosteroids，ICS）、全身性 激 素 、白 三 烯 调 节 剂 、长 效 β2 受 体 激 动 剂 （long‑acting inhale bete2‑agonist，LABA）、缓释茶碱、 甲磺司特、色甘酸钠等。（2）缓解药物：又称急救药 物，这些药物在有症状时按需使用，通过迅速解除 诊断和评估 症状控制和风险因素(包括肺功能) 吸入技术和依从性 合并症 治疗目标 监测 症状 急性发作 副作用 患者满意度 肺功能 气道炎症水平 治疗和调整 哮喘治疗药物 非药物管理策略 处理可控风险因素和合并症 吸入技术的培训 图1 基于控制水平的哮喘治疗和管理策略 表5 哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案 药物 推荐选择 控制药 物 其他选择 控制药 物 首选缓解 药物 其他可选 缓解药物 1级 按需ICS‑福莫特罗 按需使用SABA时即 联合低剂量ICS 按需使用低剂量ICS+福莫特罗，处方维持和缓解治疗的患者按需使用低剂量ICS+福莫特罗 按需使用SABA 2级 低剂量 ICS或按需ICS+ 福莫特罗 白三烯受体拮抗 剂（LTRA） 低剂量茶碱 3级 低剂量 ICS+LABA 中剂量ICS或低剂量ICS加 LTRA或加茶碱 4级 中剂量 ICS+LABA 高剂量ICS加LAMA或加 LTRA或加茶碱 5级 参考临床表型加抗IgE单 克隆抗体，或加抗IL‑5、 或加抗IL‑5R、或加抗 IL‑4R单克隆抗体 高剂量ICS+LABA加其他 治疗，如加LAMA，或加 茶碱或加低剂量口服激 素（注意不良反应） 注：ICS：吸入性糖皮质激素；LABA：长效β₂受体激动剂；SABA：短效β₂受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱能药物 · 1028 ·
中华结核和呼吸杂志2020年2月第43卷第12期Chin JTuber Respir Di.December2020.VaL43.Na.12 1029 支气管这挛从而缓解哮端症状，句括速效吸人和短 素影响。一般而言，干粉吸入装置肺内沉积率高于 效口服B.受体激动剂，吸入件抗阳碱能药物，短效 标准颗粒岸最气零剂软雾气雾剂和招细颗粒气雾 茶碱和全身性激素等。(3)重度哮喘的附加治疗药 剂在细支气管及肺泡内沉积率高于干粉剂和标准 物：主要为生物粑向药物，如抗g虹单克隆抗体、抗 颗粒定量气雾剂，(2)口服给药：对于大剂量1CS L5单点降抗体，抗L5受体单克隆抗体和抗 LABA仍不能控制的慢性重度持续性哮喘，可以附 L4受体单克隆抗体等，其他还有大环内酯类药物 加小剂量口服激素(OCS)维持治疗。 一般使用 等（详见重度哮喘章节 期较短的激素（如泼尼松等），推荐采用每天或隔 L.糖皮质激素：糖皮质激素是最有效的控制哮 天清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对下丘 喘气道炎症的药物。慢性持续期哮喘主要通过吸 脑垂体肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的每日维 人和口服涂径给药，吸入为首洗涂径。(1)吸人给 持剂量最好≤10mg,关于0CS维持治疗的疗程目前 药：1CS局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道 尚缺乏临床 研究的证据 长期使用0( 可以引起 所需剂量较小，全身性不良反应较少。CS可有效 骨质疏松症高血压、糖尿病、下丘脑垂体肾上腺 控制气道炎症、降低气道高反应性，减轻哮喘症状、 轴抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄，肌无力 善肺功能提高生活质减少喘发作的率 等。对于伴有结核病、糖尿病、真菌感染、骨质疏 和减轻发作时的严重程度，降低病死 其他治 青光眼， 重抑郁或消化性溃疡的哮喘患者，应 药物和治疗方案如ICS+l.ABA复合制剂（证据等 慎重给予全身激素，需要密切随访。 级A),ICS+福莫特罗复合制剂用于维持加缓解治 2B受体激动剂，此类药物较多.可分为短烈 疗方案（证据等级A),均可明显提高治疗效果。 (维持时间4-6h)、长效（维持时间10~12h)以及超 对那些需要使用大剂量1CS来控制症状或预防 长效（维持时间24h)B,受体激动剂！ 长效制剂叉 性发作的患者，应当特别关注1CS相关的不良反 可分为快速起效的LABA(如福莫特罗、茚达特罗 应。1CS在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑，咽 维兰特罗及奥达特罗等)和缓慢起效的LABA(如 部不适和念珠菌感染。吸药后应及时用清水含漱 沙美特罗)(1)短效B,受体激动剂(sho 口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少 nhale bete2-agonist,SABA):常用药物如沙丁胺 不良反应。CS全身不良反应的大小与药物剂量 salbutamol)和特布他林(terbutaline)等。①D吸入给 药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢 药：可供吸入的SABA包括气雾剂、干粉剂和雾化 率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。哮喘患 溶液等。这类药物能够迅速缓解支气管整李，通常 者长期吸人临床推荐剂量范围内的1CS是安全的 在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至 但长期高剂量吸入激素后也可出现全身不良反应 中度哮喘急性症状的首选药物，也可用于预防运动 如骨质疏松、肾上腺皮质轴抑制及增加肺炎发生的 性哮嘴。这类药物应按需使用，不宜长期、单一、过 危险等。临床上常用的1CS每日低、中，高剂量见 最应用。不良反应句括骨路肌低血御、往 表6。吸入药物的疗效取决于肺内沉积率，而肺内 目前认为当按需使用SABA时应同时联 沉积率受药物剂型、给药装置，吸人技术等多种因 合吸入低剂量的ICS(证据等级A)。②口服给药 表6成人和青少年(12岁及以上)临床上常用的1CS每日低，中、高剂量 药物 每日剂量(g) 低剂量 高 二丙酸倍氯米松(pMDl.标准颗粒，HFA 00-500 500-1000 >100W 二丙酸倍氯米松(pMDI,超细颗粒，HFA 100-200 >200-400 >400 布地东德(D) 00-400 >400-800 >800 环素杂德(MD1,超细颗粒，HFA 80-160 >160320 >320 内酸氟替卡松(DPI) 100-250 >250-500 >500 丙酸氟替卡松(pMD,标准颗粒，HFA) 100-250 >250-500 00 续酸莫未松(D四) 200 续酸莫米松(pNDI,标准颗粒.HFA 酸氟替卡松(DP 100 200 注：pMDI:定量气雾吸人剂：HFA:氢氟烷烃抛射剂：DP:干粉吸人剂
中华结核和呼吸杂志 2020 年12 月第 43 卷第 12 期 Chin J Tuberc Respir Dis, December 2020, Vol. 43, No. 12 支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入和短 效口服 β2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效 茶碱和全身性激素等。（3）重度哮喘的附加治疗药 物：主要为生物靶向药物，如抗 IgE单克隆抗体、抗 IL‑5 单克隆抗体、抗 IL‑5 受体单克隆抗体和抗 IL‑4受体单克隆抗体等，其他还有大环内酯类药物 等（详见重度哮喘章节）。 1. 糖皮质激素：糖皮质激素是最有效的控制哮 喘气道炎症的药物。慢性持续期哮喘主要通过吸 入和口服途径给药，吸入为首选途径。（1）吸入给 药：ICS局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道， 所需剂量较小，全身性不良反应较少。ICS可有效 控制气道炎症、降低气道高反应性、减轻哮喘症状、 改善肺功能、提高生活质量、减少哮喘发作的频率 和减轻发作时的严重程度，降低病死率。其他治疗 药物和治疗方案如 ICS+LABA 复合制剂［32］ （证据等 级 A），ICS+福莫特罗复合制剂用于维持加缓解治 疗方案［33］ （证据等级 A），均可明显提高治疗效果。 对那些需要使用大剂量 ICS 来控制症状或预防急 性发作的患者，应当特别关注 ICS 相关的不良反 应。ICS在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽 部不适和念珠菌感染。吸药后应及时用清水含漱 口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述 不良反应。ICS全身不良反应的大小与药物剂量、 药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢 率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。哮喘患 者长期吸入临床推荐剂量范围内的 ICS是安全的， 但长期高剂量吸入激素后也可出现全身不良反应， 如骨质疏松、肾上腺皮质轴抑制及增加肺炎发生的 危险等。临床上常用的 ICS 每日低、中、高剂量见 表 6。吸入药物的疗效取决于肺内沉积率，而肺内 沉积率受药物剂型、给药装置、吸入技术等多种因 素影响。一般而言，干粉吸入装置肺内沉积率高于 标准颗粒定量气雾剂，软雾气雾剂和超细颗粒气雾 剂在细支气管及肺泡内沉积率高于干粉剂和标准 颗粒定量气雾剂。（2）口服给药：对于大剂量 ICS+ LABA 仍不能控制的慢性重度持续性哮喘，可以附 加小剂量口服激素（OCS）维持治疗。一般使用半 衰期较短的激素（如泼尼松等），推荐采用每天或隔 天清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对下丘 脑‑垂体‑肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的每日维 持剂量最好≤10 mg，关于OCS维持治疗的疗程目前 尚缺乏临床研究的证据。长期使用 OCS 可以引起 骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑‑垂体‑肾上腺 轴抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄、肌无力 等。对于伴有结核病、糖尿病、真菌感染、骨质疏 松、青光眼、严重抑郁或消化性溃疡的哮喘患者，应 慎重给予全身激素，需要密切随访。 2. β2受体激动剂：此类药物较多，可分为短效 （维持时间4~6 h）、长效（维持时间10~12 h）以及超 长效（维持时间 24 h）β2受体激动剂。长效制剂又 可分为快速起效的 LABA（如福莫特罗、茚达特罗、 维兰特罗及奥达特罗等）和缓慢起效的 LABA（如 沙美特罗）。（1）短效 β2 受体激动剂（short‑acting inhale bete2‑agonist，SABA）：常用药物如沙丁胺醇 （salbutamol）和特布他林（terbutaline）等。①吸入给 药：可供吸入的 SABA 包括气雾剂、干粉剂和雾化 溶液等。这类药物能够迅速缓解支气管痉挛，通常 在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至 中度哮喘急性症状的首选药物，也可用于预防运动 性哮喘。这类药物应按需使用，不宜长期、单一、过 量应用。不良反应包括骨骼肌震颤、低血钾、心律 紊乱等。目前认为当按需使用 SABA 时应同时联 合吸入低剂量的 ICS（证据等级 A）。②口服给药： 表6 成人和青少年（12岁及以上）临床上常用的ICS每日低、中、高剂量 药物 二丙酸倍氯米松（pMDI，标准颗粒，HFA） 二丙酸倍氯米松（pMDI，超细颗粒，HFA） 布地奈德（DPI） 环索奈德（pMDI，超细颗粒，HFA） 丙酸氟替卡松（DPI） 丙酸氟替卡松（pMDI，标准颗粒，HFA） 糠酸莫米松（DPI） 糠酸莫米松（pMDI，标准颗粒，HFA） 糠酸氟替卡松（DPI） 每日剂量（μg） 低剂量 200~500 100~200 200~400 80~160 100~250 100~250 200 200~400 100 中剂量 >500~1 000 >200~400 >400~800 >160~320 >250~500 >250~500 高剂量 >1 000 >400 >800 >320 >500 >500 400 >400 200 注：pMDI：定量气雾吸入剂；HFA：氢氟烷烃抛射剂；DPI：干粉吸入剂 · 1029 ·
1030 中华结核和呼吸杂志2020年12月第43卷第12期Chin Repir Dis.Deem2020,Vol.43,2 如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗等，通常在服药后 剂量茶碱联合激素治疗哮喘的作用与较高剂量激 15-30min起效.疗效维特4-8h不等。使用虽较方 素疗法具有同等疗效，对下丘脑垂体肾上腺的抑 便，但心悸，骨酪肌震颤等不良反应比吸入给药时 制作用则较高剂量激素疗法弱（证据等级C) 明显。 缓释和控释剂型的平喘作用维持时间可 对吸入ICS或ICS+ABA仍未控制的哮喘患者，可 8~12h,特布他林的前体药班布特罗作用时间可维 加用缓释茶碱维持治疗 持24h.可诚少用药次数.适用于有夜间哮瑞症状 由于茶碱价格低廉，在我国广泛使用。茶碱的 患者的治疗。③注射给药：虽然平喘作用较为迅 不良反应有恶心呕吐、心律失常、血压下降及多尿 速，但因全身不良反应的发生率较高，不推荐使月 等，茶碱使用后血 浓度的 个体差异大。多索茶 (2)LABA:LABA舒张支气管平滑肌的作用可雏持 的作用与氨茶碱相同，不良反应较轻。双轻丙茶碱 12h以上。目前在我国临床使用的吸入型LABA 的作用较弱，不良反应较少。 主要有沙美特罗和福莫特罗，以及超长效的茚达特 6,抗胆碱药物：吸入性抗胆碱药物，如短效抗 罗维兰 特罗及奥达特罗等，可通过气雾剂、干粉剂 胆碱药物(s ort-acting antagonist 等装置给药。福莫特罗起效最快，也可作为缓解药 SAMA)异丙托溴鞍和长效抗胆碱药物(long-acting 物按需使用。长期单独使用LABA有增加哮喘死 muscarinic antagonist,LAMA)噻托溴铵，具有一定 亡的风险，不推荐长期单独使用LABA治疗（证据 的支气管舒张作用，但较B,受体激动剂弱，起效也 等级A) 较慢。抗胆碱药物可通过气雾剂、干粉剂和雾化 3.ICS+LABA复合制剂：ICS+LABA具有协同 液给药。本品与B,受体激动剂联合应用具有互补 的抗炎和平喘作用，可获得相当于或优于加倍剂量 作用。雾化吸人SAMA异丙托溴铵与SABA沙丁胺 ICS的疗效，并可增加患者的依从性、减少大剂量 醇复合制剂是治疗哮喘急性发作的常用药物。哮 ICs的不良反应，尤其适 中至重度慢性持续。 端治疗方案 的第4级 和第5级患者在吸人1CS 瑞患者的长期治了（证据等级A),低剂量ICS+福 LABA治了基础上可以联合使用吸入LAMA。妊娠 莫特罗复合制剂可作为按需使用药物，包括用于预 早期、患有青光眼、前列腺肥大的患者应慎用此类 防运动性哮喘 目前在我国临床上应用的1CS 药物 LABA复合制剂有不同规格的丙酸氟替卡松-沙 新近上市的ICS+LABA+LAMA 三联复合制剂 特罗干粉剂、布地奈德-福莫特罗干粉剂、丙酸倍 糠酸氟替卡松维兰特罗乌美溴铵干粉剂、布地奈 米松福莫特罗气雾剂和糠酸氟替卡松-维兰特罗 德福草特罗格隆浪铵气零剂都是在ICS+LABA 干铅剂等 复合制剂基础上再加上LAMA,重度哮喘患者使用 4.白三烯调节剂：包括白三烯受体拮抗剂 吸入的三联复合制剂更为方便 (LTRA)和5-脂氧合酶抑制剂，是ICS之外可单独应 7.甲磺司特：是一种选择性Th2细胞因子抑制 用的长期控制性药物之一，可作为轻度哮嘴的替代 剂，可抑制L-4.L-5的产生和gE的合成，减少嗜 治疗药物和中重度哮嘴的联合用药。在我国主要 酸粒细胞浸润，减轻气道高反应性。该药为口服制 使用LTRA。LTRA可减轻哮喘症 、改善肺功能 剂，安全性好，适用于过敏性哮瑞患者的治疗 减少哮喘的恶化，但其抗炎作用不如ICS。LTRA 8.生物把向药物：已经上市的治疗哮喘的生物 服用方便，尤其适用于伴有过做性鼻炎、阿司匹林 靶向药物包括抗IgE单克隆抗体、抗L-5单克隆抗 哮嘴、运动性哮嘴患者的治疗，该药物在我国临 体，抗5受体单克降抗体和抗4受体单克隆抗 床应用已有20多年，总体是安全，有效的。但是 体，这些药物主要用于重度哮嘴患者的治疗（详 近美国FDA发出警示，使用白三烯受体拮抗剂时 重度哮喘章节)。 要注意出现精神定状的不良反应 9.过墩原特异性免疫疗法(allerge 5.茶碱：具有舒张支气管平滑肌及强心、利尿 ,AT):通过皮下注射常见吸入过敏 兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱具有 原（如尘螨、豚草等）提取液，可减轻哮喘症状和降 定的抗炎作用。研究结果显示，茶碱的代谢有利 低气道高反应性，适用于过橄原明确，且在严格 族差异性，中国人与美国人相比，血浆药物分布浓 的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患 度高，总清除率低。因此，中国人给予较小剂量的 者，具体使用方法详见中国过敏性哮喘诊治指 茶碱即可起到治疗作用。国内研究结果证实，小 南。AT存在过敏反应的风险，应在医师指导
中华结核和呼吸杂志 2020 年12 月第 43 卷第 12 期 Chin J Tuberc Respir Dis, December 2020, Vol. 43, No. 12 如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗等，通常在服药后 15~30 min起效，疗效维持4~8 h不等。使用虽较方 便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时 明显。缓释和控释剂型的平喘作用维持时间可达 8~12 h，特布他林的前体药班布特罗作用时间可维 持 24 h，可减少用药次数，适用于有夜间哮喘症状 患者的治疗。③注射给药：虽然平喘作用较为迅 速，但因全身不良反应的发生率较高，不推荐使用。 （2）LABA：LABA 舒张支气管平滑肌的作用可维持 12 h 以上。目前在我国临床使用的吸入型 LABA 主要有沙美特罗和福莫特罗，以及超长效的茚达特 罗、维兰特罗及奥达特罗等，可通过气雾剂、干粉剂 等装置给药。福莫特罗起效最快，也可作为缓解药 物按需使用。长期单独使用 LABA 有增加哮喘死 亡的风险，不推荐长期单独使用 LABA 治疗（证据 等级A）［34］ 。 3. ICS+LABA 复合制剂：ICS+LABA 具有协同 的抗炎和平喘作用，可获得相当于或优于加倍剂量 ICS 的疗效，并可增加患者的依从性、减少大剂量 ICS的不良反应，尤其适合于中至重度慢性持续哮 喘患者的长期治疗（证据等级A）［35］ ，低剂量ICS+福 莫特罗复合制剂可作为按需使用药物，包括用于预 防运动性哮喘［36］ 。目前在我国临床上应用的 ICS+ LABA 复合制剂有不同规格的丙酸氟替卡松‑沙美 特罗干粉剂、布地奈德‑福莫特罗干粉剂、丙酸倍氯 米松‑福莫特罗气雾剂和糠酸氟替卡松‑维兰特罗 干粉剂等。 4. 白三烯调节剂：包括白三烯受体拮抗剂 （LTRA）和5‑脂氧合酶抑制剂，是ICS之外可单独应 用的长期控制性药物之一，可作为轻度哮喘的替代 治疗药物和中重度哮喘的联合用药。在我国主要 使用 LTRA。LTRA 可减轻哮喘症状、改善肺功能、 减少哮喘的恶化，但其抗炎作用不如 ICS。LTRA 服用方便，尤其适用于伴有过敏性鼻炎、阿司匹林 哮喘、运动性哮喘患者的治疗［37］ ，该药物在我国临 床应用已有20多年，总体是安全、有效的。但是最 近美国 FDA 发出警示，使用白三烯受体拮抗剂时 要注意出现精神症状的不良反应。 5. 茶碱：具有舒张支气管平滑肌及强心、利尿、 兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱具有一 定的抗炎作用［38］ 。研究结果显示，茶碱的代谢有种 族差异性，中国人与美国人相比，血浆药物分布浓 度高，总清除率低。因此，中国人给予较小剂量的 茶碱即可起到治疗作用［39］ 。国内研究结果证实，小 剂量茶碱联合激素治疗哮喘的作用与较高剂量激 素疗法具有同等疗效，对下丘脑‑垂体‑肾上腺的抑 制作用则较高剂量激素疗法弱（证据等级 C）［40‑41］ 。 对吸入 ICS 或 ICS+LABA 仍未控制的哮喘患者，可 加用缓释茶碱维持治疗［42‑43］ 。 由于茶碱价格低廉，在我国广泛使用。茶碱的 不良反应有恶心呕吐、心律失常、血压下降及多尿 等，茶碱使用后血药浓度的个体差异大。多索茶碱 的作用与氨茶碱相同，不良反应较轻。双羟丙茶碱 的作用较弱，不良反应较少。 6. 抗胆碱药物：吸入性抗胆碱药物，如短效抗 胆 碱 药 物 （short‑acting muscarinic antagonist， SAMA）异丙托溴铵和长效抗胆碱药物（long‑acting muscarinic antagonist，LAMA）噻托溴铵，具有一定 的支气管舒张作用，但较 β2受体激动剂弱，起效也 较慢。抗胆碱药物可通过气雾剂、干粉剂和雾化溶 液给药。本品与 β2受体激动剂联合应用具有互补 作用。雾化吸入SAMA异丙托溴铵与SABA沙丁胺 醇复合制剂是治疗哮喘急性发作的常用药物。哮 喘治疗方案中的第 4 级和第 5 级患者在吸入 ICS+ LABA治疗基础上可以联合使用吸入LAMA。妊娠 早期、患有青光眼、前列腺肥大的患者应慎用此类 药物。 新近上市的 ICS+LABA+LAMA 三联复合制剂 糠酸氟替卡松‑维兰特罗‑乌美溴铵干粉剂、布地奈 德‑福莫特罗‑格隆溴铵气雾剂，都是在 ICS+LABA 复合制剂基础上再加上LAMA，重度哮喘患者使用 吸入的三联复合制剂更为方便。 7. 甲磺司特：是一种选择性Th2细胞因子抑制 剂，可抑制 IL‑4、IL‑5 的产生和 IgE 的合成，减少嗜 酸粒细胞浸润，减轻气道高反应性。该药为口服制 剂，安全性好，适用于过敏性哮喘患者的治疗［44］ 。 8. 生物靶向药物：已经上市的治疗哮喘的生物 靶向药物包括抗 IgE 单克隆抗体、抗 IL‑5单克隆抗 体、抗IL‑5受体单克隆抗体和抗IL‑4受体单克隆抗 体，这些药物主要用于重度哮喘患者的治疗（详见 重度哮喘章节）。 9. 过敏原特异性免疫疗法（allergen specific immune therapy，AIT）：通过皮下注射常见吸入过敏 原（如尘螨、豚草等）提取液，可减轻哮喘症状和降 低气道高反应性［45］ ，适用于过敏原明确，且在严格 的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患 者［46］ ，具体使用方法详见中国过敏性哮喘诊治指 南［30］ 。AIT存在过敏反应的风险，应在医师指导下 · 1030 ·
中华结核和呼吸杂志2020年2月第43卷第12期Chin JTuber Respir Di.December2020.VaL43.Na.12 1031 讲行。舌下给药较皮下注射方便，村敏反应发生率 (每月少于2次，每次持续数小时).没有夜间症状 低，伯甘长期疗效尚待进一北哈（证据 无急性发作风险，肺功能正常的患者。(1)推荐治疗 级A)。 方案：按需低剂量1CS+福莫特罗吸入剂：(2)其他 10.其他治疗哮端药物，第一代抗组胺药粉 治疗方案：吸入低剂量ICS和按需吸入SABA(证据 (H,受体拮抗剂)如氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁 级别B):(3)不推荐：吸入抗胆碱能药物（如异 特非那丁，其他口服抗变态反应药物如曲尼司特 丙托溴铵)，口服SABA或短效茶碱，这些药物也能 (tranilast)、瑞吡司特(repirinast)等，抗组胺药物在 缓解隧喘定状，但起效慢，口服SABA和茶碱有不 哮喘治疗中作用按弱主要用干伴有变应性鼻炎的 良反应。快速起效的LABA.如福草特罗能够和 哮喘患者，不建议长期使用抗组胺药物 样迅速缓解哮喘症状 (四)制订治疗方案 如症状超出上述程度，存在任何急性发作的危 一日确立了哮喘的诊断，尽早开始规律的控制 险因素（如FEV.<80%而计值或个人最佳值）或可 治疗对于取得最佳的疗效至关重要。对于成人 年有哮瑞急性发作病史，均需要每天规律使用 瑞患者的初始治疗，应根据患者具体情况选择合适 控制性药物。 的级别，或在两相邻级别之间的律议选择高的级 2.第2级治疗：低剂量控制性药物加按需使用 别，以保证初始治疗的成功率（表7）。 缓解药物。(1)推荐治疗方案：低剂量1CS加按需使 GINA目前推荐所有成年和青少年哮嘴患者拉 用缓解药物。低剂量CS+福莫特罗按需使用可以 受包含1CS的控制治疗，以降低重度急性发作的风 作为第2级哮瑞治疗的首选方案之一0（证据级 险，ICS可以作为每日常规用药，在轻度哮喘患者中 别A),运动性哮喘患者也可在运动前加用：(2)其 可采用I1CS+福莫特罗按需给药。 他治疗方案：LTRA可用于不能够或不愿意接受 整个哮喘治疗过程中需要连续对鬼者进行评 CS治疗对ICS不良反应不能耐受，或合并过嫩性 估调整并观察治疗反应。控制性药物的升降级 鼻炎 咳嗽变异性哮喘、运动性哮喘、阿司匹林以及 按照阶梯式方案选择。哮喘控制维持至少3个月 药物诱发的哮喘初始治宁.（证据等级B),但其 以上可以考虑降级治疗，以找到维持哮瑞控制的最 作用比ICS弱（证据等级A)。对于单纯的委节性 低有效治疗级别 哮喘（如对花粉过敏），可在症状出现时立即开始 1.第1级治疗：仅限用于偶有短暂的白天症状 ICS治疗，持续到花粉季节结束后4周。 表7初始哮喘治疗：成人和青少年的推荐选择 所有串著 不推装仅用9A非A治疗（而于》 婷端症状不顿紧，少于每月2次 每月2次或2次以上症状或需要缓解药物 剂量 证 吸入器（证据B)。如果缓解药物使用 是ABA, 时者使用挖制药物的依从性 大被无子高圆或次以上因峰防 初始哮喘表现件严重未控制的畔偏，或作急性发作 在开始初始控制药物治疗之前 在开始初始控制药物治疗之后 维持良好控制达个月以上然降级治
中华结核和呼吸杂志 2020 年12 月第 43 卷第 12 期 Chin J Tuberc Respir Dis, December 2020, Vol. 43, No. 12 进行。舌下给药较皮下注射方便，过敏反应发生率 低 ，但 其 长 期 疗 效 尚 待 进 一 步 验 证［47］ （证 据 等 级A）。 10. 其他治疗哮喘药物：第二代抗组胺药物 （H1受体拮抗剂）如氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、 特非那丁，其他口服抗变态反应药物如曲尼司特 （tranilast）、瑞吡司特（repirinast）等，抗组胺药物在 哮喘治疗中作用较弱，主要用于伴有变应性鼻炎的 哮喘患者，不建议长期使用抗组胺药物。 （四）制订治疗方案 一旦确立了哮喘的诊断，尽早开始规律的控制 治疗对于取得最佳的疗效至关重要。对于成人哮 喘患者的初始治疗，应根据患者具体情况选择合适 的级别，或在两相邻级别之间的建议选择高的级 别，以保证初始治疗的成功率（表7）。 GINA目前推荐所有成年和青少年哮喘患者接 受包含 ICS的控制治疗，以降低重度急性发作的风 险，ICS可以作为每日常规用药，在轻度哮喘患者中 可采用ICS+福莫特罗按需给药。 整个哮喘治疗过程中需要连续对患者进行评 估、调整并观察治疗反应。控制性药物的升降级应 按照阶梯式方案选择。哮喘控制维持至少 3 个月 以上可以考虑降级治疗，以找到维持哮喘控制的最 低有效治疗级别。 1. 第1级治疗：仅限用于偶有短暂的白天症状 （每月少于2次，每次持续数小时），没有夜间症状， 无急性发作风险，肺功能正常的患者。（1）推荐治疗 方案：按需低剂量 ICS+福莫特罗吸入剂；（2）其他 治疗方案：吸入低剂量ICS和按需吸入SABA（证据 级别 B）［48‑49］ ；（3）不推荐：吸入抗胆碱能药物（如异 丙托溴铵）、口服 SABA或短效茶碱，这些药物也能 缓解哮喘症状，但起效慢，口服 SABA 和茶碱有不 良反应。快速起效的 LABA，如福莫特罗能够和 SABA一样迅速缓解哮喘症状。 如症状超出上述程度，存在任何急性发作的危 险因素（如 FEV1<80% 预计值或个人最佳值）或过 去一年有哮喘急性发作病史，均需要每天规律使用 控制性药物。 2. 第2级治疗：低剂量控制性药物加按需使用 缓解药物。（1）推荐治疗方案：低剂量 ICS加按需使 用缓解药物。低剂量 ICS+福莫特罗按需使用可以 作为第 2 级哮喘治疗的首选方案之一［50‑51］ （证据级 别 A），运动性哮喘患者也可在运动前加用；（2）其 他治疗方案：LTRA 可用于不能够或不愿意接受 ICS治疗、对ICS不良反应不能耐受，或合并过敏性 鼻炎、咳嗽变异性哮喘、运动性哮喘、阿司匹林以及 药物诱发的哮喘初始治疗［37，52］ （证据等级 B），但其 作用比ICS弱［53（］ 证据等级A）。对于单纯的季节性 哮喘（如对花粉过敏），可在症状出现时立即开始 ICS治疗，持续到花粉季节结束后4周。 表7 初始哮喘治疗：成人和青少年的推荐选择 存在症状 所有患者 哮喘症状不频繁，少于每月2次 每月2次或2次以上哮喘症状或需要缓解药物 大多数日子有哮喘症状；或每周1次或1次以上因哮喘 觉醒，尤其是存在任何危险因素时 初始哮喘表现伴严重未控制的哮喘，或伴急性发作 在开始初始控制药物治疗之前 若可能，记录哮喘诊断证据 记录患者症状控制水平和风险因素，包括肺功能 考虑影响治疗方案选择的因素 确保患者正确使用吸入器 计划随访预约 在开始初始控制药物治疗之后 在2~3个月后或更早，评估患者治疗反应 维持良好控制达3个月以上，可考虑降级治疗 首选初始治疗 不推荐仅用SABA治疗（而无ICS） 1. 按需低剂量ICS+福莫特罗（证据B） 2. 其他选择包括使用SABA时同时使用ICS，联合使用或单独使用吸入器（证据B） 1. 低剂量ICS，且按需使用SABA（证据A），或按需低剂量ICS+福莫特罗（证据A） 2. 其他选择包括LTRA（疗效低于ICS，证据A） 3. 使用SABA同时使用ICS，用联合或单独的吸入器（证据B）。如果缓解药物使用 的是SABA，需评估患者使用控制药物的依从性 1. 低剂量ICS+LABA作为维持治疗，ICS+福莫特罗 2. 按需使用SABA为缓解治疗（证据A），同时联合ICS 3. 中剂量ICS及按需SABA（证据A） 1. 短期口服糖皮质激素及开始规律使用控制药物治疗 2.采用高剂量ICS（证据A）或中剂量ICS+LABA（证据D） · 1031 ·