内科常用身体评估一、一般状态评估（一）操作要点。1.患者剧烈活动后需待平静30min后方可进行生命体征检查（第十幸）。2.判断患者意识状态可采用问诊，通过交谈了解惠者的思维、反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。3.可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发育、身高、体重等情况初步判断惠者的营养状态。4.检查皮肤弹性常取手背或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好：注意检查皮肤颜色有无发红、苍白、黄染、发、色紊沉着或色素脱失等，并观察异常部位及范围。5.压疮患者应记录庄疮部位、范图及程度。6.检查水肿时用拇指压迫小腿腔骨前、内外踝、足背及腰部，按压后在该处呈现凹陷即为凹陷性水肿。7.淋巴结的检查顺序为颌下、颈部、锁骨上窝、胶窝、腹股沟等浅表淋巴结，并找四指稍弯曲触诊检查，有肿大淋巴结，应注意其部位、大小、硬度，有无压痛、粘连及窦道。（二）指导要点。检查前告知患者操作目的、过程，取得合作。（三）注意事项。1.检查过程中手法轻柔。2.检查不同部位时注意正确转换体位。二、循环系统评估（一）操作要点。1.视诊内容包括心前区隆起、心尖搏动的位置及范图、心前区及其他部位有无异常搏动。2.触诊时先用右手全手掌置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或食指和中指指履并找间时触诊心尖携动，用手寒的尺侧紧贴心脏各雅膜听诊区进行质颤的触诊。1
3.若有心包摩擦感可在心前区或胸骨左缘第三、四肋间触及，坐位前倾更易触及。4.采用间接叩诊法，顺序是由外向内，自下而上，移动距离每次不超过1cm。5.对各肋间得的油音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。6.听诊时通常按辩膜病变好发部位的顺序进行，即二尖辨区→主动脉区→主动脉第二听诊区一肺动脉辨区→三尖瓣区。7.视诊血管时观察颜浅动脉、肽动脉等浅表动脉有无迁曲.8.观察患者肝颈静脉回流征时用右手按压患者右上腹，同时观察颈静脉充盈是否更加明显。9.用手按压惠者的甲床末端，如见到红、白交替的节律性血管舒缩现象即为毛细血管搏动征。（二）指导要点。1.告知惠者检查目的及步骤，取得配合。2.指导患者采取适当体位。（三）注意事项。1.视诊与触诊同时进行。2.触诊震颈时切勿用力将手掌按压在胸壁上。3.在测量心脏大小时，如超过正常范图，采用直角测量法。4.测量数值以厘米为单位，保留小数点后一位数字（0或5）。三、呼吸系统评估（一）操作要点。1.视诊时观察胸廓外形、呼吸运动的形态，呼吸频率及节律、有无呼吸困难等。2.触诊呼吸运动时将两手分别放于患者两侧肋下缘处，手指分开，并使两拇指在胸骨中线上接触，让惠者作深呼吸，观察两侧呼吸运动是否一致。3.用两手零或手掌尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后喝患者用同等的强度重复发长音“一”，先前胸后背部，比较两侧相应部位语音底颠是否一致。4.将手掌轻轻平放在侧胸壁或腋下，隔惠者作深呼吸，进行触诊胸膜摩擦感。5.常用间接叩诊法，自肺尖开始，向下逐个肋间进行叩诊，先叩前胸，再叭背部及两侧；自胶窝开始向下诊直至肋缘。6.听诊时一般从肺尖开始，自上而下，由前面到侧面，最后检查背部，两侧对比检查。2
（二）指导要点。1.向患者讲解检查目的及步骤，取得合作。2.即诊侧胸时指导惠者上臂抱头：即诊背部时，上身稍前倾，头稍低，双手交叉抱肘，使肩胖骨尽可能向外侧方移位。（三）注意事项。1.触觉语题应避开心脏位置。2.诊时板指应平贴于肋间除并与肋骨平行，中击力量要均匀，轻重适宜。四、消化系统评估（一）操作要点。1.视诊腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、有无胃肠型和蜗动波及腹壁其他情况。2.可用右下腹作为肠鸣音听诊点，正常情况下，肠鸣音大约每分钟4~5次3.主要采取间接叩诊法，叩诊肝脏上下界时，主要沿锁骨中线进行，如有需泡赖音可在左前下腹部得。4.触诊一般自左下腹开始逆时针方向环形触诊。5.触诊反跳痛时可先用深压触诊法检查压痛，在深压的基础上迅速将手松开；触诊腹部包块时多采用深部双手触诊法。6.触诊肝脏时，右手应从脐水平，或从略前上棘水平自下而上，逐渐向右季肋下或剑突下移动，并与患者的呼吸运动密切配合。7.以单手清行触诊法或钩指触诊法触诊胆囊。胆素触痛检查以左手掌平放在患者的右肋缘部，将左手的大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处。先用大拇指用力按压腹壁，然后喝患者缓侵深吸气。8.脾脏触诊一般采取双手触诊法，将左手放在患者左下胸的后侧方肋缘以上的部位，并稍用力向前方压迫脾脏。（二）指导要点。1.腹部检查前，告知患者排空腩胱，取低枕仰卧位。2.检查时指导惠者两手自然量于身体两侧，两腿屈起并稍分开，做张口缓便腹式呼吸。3.即诊过程中，喝患者按照要求变换体位。（三）注意事项。1.检查次序为先在后右，自下而上，由浅入深，先健侧后患侧，注意患者的反应3
与表情。2.操作者位于患者右侧，面对患者，动作轻柔。3.触诊前先暖手，避免患者局部受冷刺激紧张。五、神经系统评估（一）操作要点。1.通过观察患者对交流的反应和检查时的合作程度判断意识。2. 脑神经的评估。（1）视神经检查：包括视野、视力和眼底检查。（2）动眼神经、滑车神经、外展神经检查，观察是否有上险下垂，眼球运动情况，瞳孔对光反射和调节反射等。（3）三叉神经检查：检查面部感觉和咀嚼肌力量、角膜反射等。（4）面神经检查：观察是否有口角歪斜，做皱眉鼓腿、示齿等动作。（5）听神经检查，检查听力等。（6）舌咽神经、迷走神经检查：观察患者是否有声音新亚，测咽反射等。（7）副神经检查：抵抗阻力耸肩和转头检查。（8）舌下神经检查：观察惠者是否有构音障碍，伸舌是否有偏斜。3.运动功能评估。（1）随意运动与肌力的检查：肌力检查时嘱患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者从相反方向以阻力抵抗，并注意两侧对比：肌张力检查，属惠者肌肉放松，触摸感受肌肉紧张度，并被动屈伸肢体以感知阻力。（2）不随意运动检查：观系有无手震频、舞蹈症、手足徐动等。（3）共济运动检查：应用指鼻试验，指指试验，跟膝腔试验等检查。4.感觉功能检查。（1）浅感觉检查：包括浅表皮肤和黏膜的痛觉、触觉、温度觉检查。（2）深感觉检查：包括关节和肌肉的运动觉、位置觉和震动觉的检查。（3）复合感觉检查：包括皮肤定位觉、两点辨别觉、体表图形觉等检查。5.神经反射检查。（1）浅反射检查：包括角膜反射、腹壁反射、提率反射等。（2）深反射检查：包括肽二头肌肌腱反射、脑三头肌肌靛反射、膝反射等。（3）病理反射：需进行巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、霍夫受征、脑膜刺激4
征检查颈强直及克匿格征检查。（二）指导要点。告知惠者检查过程中配合享宜。（三）注意事项。1.避免暗示性问话。2.对感觉过敏的患者尽量避免不必要的刺激；对于无言语表达能力患者，查体时需观察惠者面部表情变化。5