(8)硅胶管前端置入血管后，取下水枪注射器，退出穿刺 针，使硅胶管末端接平针头与输液管相连接，进行静脉滴注或 备用。 (9)固定硅胶管，用两根棉线在进针点0.5cm和1.5cm 处各做一“8”字结交叉后系牢固，用贴膏固定于皮肤上，进针 点以无菌小纱布覆盖，外面敷料保护固定。 7.注意事项 (1)穿剌后严密观察有无气胸发生。 (2)硅胶管内有回血，即时用0.4%枸橼酸钠生理盐水冲 注，以免堵塞硅胶管。 (3)滴注不畅时，宜用急速负压抽吸硅胶管，不宜用力推 注液体，以免硅胶管内凝血块冲入血管内形成血栓。 (4)输液完毕，先以0.4%枸橼酸钠生理盐水3一5mL冲 注硅胶管，再接密闭接头保持无菌后固定待用。 8.并发症及预防 (1)气胸穿刺针进针的角度不宜大于40°，其针头潜行 于锁骨下肌与第一助骨之间。如入针角度过大或潜行过深， 易穿透肋间肌进入胸腔。经锁骨下法穿刺时，针尖应紧贴锁 骨，针体前进时与胸壁的空间角度不能大于15°一30°。以下 情祝应普惕气胸发生：①穿刺时难度较大，经反复穿刺者；② 穿刺后穿刺侧呼吸音减低或有呼吸困难者；③术唇需用麻醉 机或呼吸器作正压呼吸时，最好穿刺成功后作胸部透视。 (2)空气栓塞在更换水枪注射器时应嘱病人屏住气，并 用拇指堵塞针栓孔，保持硅胶管或接换液体时均不能让硅胶 管腔与空气相通。 (3)血胸因损伤锁骨下静脉壁与胸膜，硅胶管经静脉插 6 PDF文件使用"pdfFactory Pro”试用版本创建www.fineprint..com.cn
入胸腔，使血液流入胸腔。当置入硅胶管后，须经常曲吸硅胶 管回血是否通畅，若回血障碍查明置管的位置。 (4)穿刺入锁骨下动脉-一般多系进针点和角度偏侧外 或解剖异位。发生刺入动脉立即拔出，局部压迫5~10分钟， 可再改对则穿刺。 (5)管栓当置管折断或硅胶管全部射入血管内，心脏内 形成栓子。预防方法：①硅胶管一旦通过穿刺针针尖，即不能 将管再向外拔，以免硅胶管被针尖斜面割断或割裂；②新用的 锁穿针，用前宜用细砂轮轻磨针尖斜面内缘使其锐度减低；③ 硅胶管最好只使用一次。 (6)淋巴管损伤锁骨下静脉与颈内静脉汇合形成静脉 角，此处右侧有淋巴导管左侧有胸导管汇入，因淋巴管管径变 异较大，较大淋巴管管径0.2cm,故可有误穿入之可能。所以 穿刺后必须有明显回血，否则应重新穿刺。 (7)心房纤颤若肾管较深，在右侧超过15cm,左侧超过 19cm可进入右心房，直接刺澈右心房，出现心房纤颤。 (8)臂丛神经损伤穿刺，点太靠近锁骨中点外侧时，可能 损伤臂丛神经，穿刺方向最好对向胸锁关节上缘。一旦病人 发生上肢麻木感或放射性疼痛时，立即将针拔出。 (二)颈内静脉插管术颈内静脉在颈部的走行可分为三 段。上段在胸锁乳突肌内侧，中段在由胸锁乳突肌下端的两 个头形成的三角区内，下段位于胸锁乳突肌锁骨头前部的后 侧。其深部稍外方为颈总动脉。穿刺插管前先要确定与颈内 静脉有关的各组织解剖关系，以便定位雅确。穿刺点一般多 选用由胸锁乳突L下端两个头所形成的三角区的顶端。 插管方法：忠者固定于15°~20°头低足高位，肩下垫一布 7 PDF文件使用"pdfFactory Pro”试用版本创建www.fineprint.com.cn
卷使头颈后仰，头转向对侧（一般多采用右侧，原因是右侧胸 膜顶较低，血管走行较左侧顺直及胸导管位于左侧)。常规消 毒局麻后，先以一·个20或21号针头（与10mL注射器相连 接)进行定位穿刺。针头与皮肤呈45°角，针头指向同侧乳 头。边进针，边抽吸，持续保持空针内负压。试穿成功后，再 按穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。一般多用Seldinger 导丝法。 穿刺及插管成功后，将导管与输液装置相接。先将输液 瓶放低，直至有血液回流，确知导管位于血管腔内后，方可开 始常规输液和（或）测压。并发症包括误伤颈总动脉造成血 肿、何纳氏综合征等。 (三)颈外静脉插管术颈外静脉在下颌角后方垂直下 降，越过胸锁乳突肌后缘，在锁骨上方与颈前静脉等静脉汇合 后，进入锁骨下静脉。在大多数情况下，颈外静脉清晰可见。 否则以手指按压其近心端，亦可使之充盈，有利于穿刺插管。 一般多采用外套管针法。颈外静脉插管的优点是血管可于皮 肤表面清楚定位，易于穿刺。缺点是导管在从颈外静脉推进 到锁骨下静脉时，角度较小，不易成功。近来采用一种前端可 弯曲的J形导丝，按Seldinger法插入，有助于导管推进成功。 兰、外周动脉蟠管术 测定动脉血压是估计心血管功能的一项重要指标。收缩 期动脉血压部分地反映了左室射血时的最大压力。从外周动 脉测出的收缩压高于主动脉处的数值。舒张压反映动脉系统 的血液流速和动脉壁弹性。平均动脉压代表功能压力，即在 整个心动周期中存在于动脉系统内的压力，是身体组织灌注 的压力指标。平均动脉压并非收缩压与舒张压的简单数学平 8 PDF文件使用"pdfFactory Pro”试用版本创建www.fineprint..com.cn
均值。由于舒张期约为收缩期时间的两倍，故平均动脉压接 近舒张压。平均动脉压可用以下两个公式计算： 平均动脉压=收缩期动脉压+2×舒张期动脉压 3 平均动脉压=舒张期动脉压+脉压 3 (一)动脉插管的应用目的 1.持续、准确地监测动脉压。这对休克病人尤为重要。 因休克或外周血管阻力加大时，袖带法测量的数值低于动脉 插管法测量的数值。如按袖带法测定值进行处理，有可能造 成错误。 2.对需要动态监测动脉血气者，可自插管取血，避免多次 动脉穿刺给病人带来的痛苦。尤其重要的是，患者挣扎、哭闹 会使动脉血氧分压明显降低。自动脉插管中取血即可避免这 种干扰。 3.进行染料稀释法心输出量测定。可自动脉插管中持续 抽取动脉血标本，进行自动光密度分析，从而得出心输出量数 值（这种方法已逐渐为温度稀释法心输出量测定法所代替）。 由于动脉插管是一项有创的方法，并发症较多，故术者应 严格掌握插管指征和操作常规。 (二)导管规格大多数情况可通用20及22号导管。导 管管壁外包被以聚四氟乙稀的导管，其物理性能较其他类型 者更理想。导管与测压装置接头必须使用特制的旋锁接头， 以防松脱，造成大出血。 (三)插管方法及Allen试验 1.插管方法插管前立准确定位。常规消毒皮肤，局部 用不含副肾上腺素的1%利多卡因麻醉。如用22号导管进 9 PDF文件使用"pdfFactory Pro”试用版本创建www.fineprint..com.cn
行动脉插管，则应先用一个18号针头或尖玎片在局部皮肤上 做一小穿刺孔或切口。但不得过深，以免伤及其下的动脉。 如用20号导管，因其管径较细，可不必进行这项操作。导管 插入方法可用Seldinger导丝法，亦可用导管一穿刺针法。 前者多用于较大动脉，后者多用于较小动脉。插管成功后，应 将导管固定。肢体亦应固定在木板上，以防导管松脱、扭曲。 因需要随时观察插管远端肢体血流情况，故肢体远端不能包 扎。 2.Allen试验应用挠动脉插管时，应事先进行Alen试 验，以判断手部是否有足够的侧枝循环。阳性者绝对不得进 行挠动脉插管，以防手部因供血不足发生坏死或影响功能。 改良的Allen试验按下述步骤操作： (1)将病人一侧手臂抬至高于心脏水平，并主动或被动握 拳。 (2)术者用拇指按在病人上述前臂的尺动脉上，另一拇指 按在挠动脉上，同时加压约5秒钟。 (3)在持续加压下放低手臂并松开拳头，此时手臂可能变 苍白。 (4)放松尺动脉压迫。 (5)观察并记录掌部、拇指和其余手指变红的时间。 阳性判断：放松尺动脉压迫后，整个手部应在15秒内恢 复红色，为Allen试验阴性。如不能在7一15秒内恢复红色 则为尺动脉充盈延迟，说明手部主要依靠桡动脉灌注，此为 Alen试验阳性。这是桡动脉套管插管的绝对禁总症，如在这 种情况下插管，将严重影响手部供血。Aen试验应在桡动脉 重复一次，即仅解除桡动脉压迫，评价桡动脉血供。如果其中 10 PDF文件使用"pdfFactory Pro”试用版本创建www.fineprint..com.cn