现病史 现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的 开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过 程。如主诉为上腹部疼痛反复发作3年、黑便1天。现 病中从3年前第一次出现症状时写起，按其发生先后 描述。 主要包括以下内容： 1.起病情况起病时间（一般以年、月、日计算， 急骤起病者可按小时计算)。发病时的环境、急缓 诱因或原因。例如：××年×月X日上午淋雨后， 日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽.， 如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部隐痛
现病史 现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的 开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过 程。如主诉为上腹部疼痛反复发作3年、黑便1天。现 病中从3年前第一次出现症状时写起，按其发生先后 描述。 主要包括以下内容： 1．起病情况 起病时间（一般以年、月、日计算， 急骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、急缓、 诱因或原因。例如：××年×月×日上午淋雨后，次 日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽.，又 如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部隐痛 6
症状的特征 (1)症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询 问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛， 疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间 歇的时间等。例如慢性胆囊炎，胆石症的疼痛常为右上腹发作 性绞痛，右上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发。又如心绞痛， 多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体 力劳动时发作。 (2)症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有 时间上的规律性，是每日抑是隔日发热，是上午抑是午后发热。 例如肺结核多年在每日午后发热。 (3)症状与所发生部位的生理功能关系如饮食与胃痛，呼吸与 胸痛，活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼 痛，十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可 缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动 时心悸，气短加重
症状的特征 （1）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询 问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛， 疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间 歇的时间等。例如慢性胆囊炎，胆石症的疼痛常为右上腹发作 性绞痛，右上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发。又如心绞痛， 多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体 力劳动时发作。 （2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有 时间上的规律性，是每日抑是隔日发热，是上午抑是午后发热。 例如肺结核多年在每日午后发热。 （3）症状与所发生部位的生理功能关系 如饮食与胃痛，呼吸与 胸痛，活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼 痛，十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可 缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动 时心悸，气短加重。 7
症状的特征 (4)病情发展与演变起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行 性加重还是逐渐好转。并注意描述缓解或加重的因素。 (5)伴随症状应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况， 并了解伴随症状与主要症状之间的关系。哪咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹 痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，继则发热， 最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生前后描述。 此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚， 并加以记录。例如考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历中也应 记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。 3.诊治经过应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过；曾作过哪些检 查，结果如何，曾用过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人 应仔细询问有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点 扼要地加以记灵。 4.一般情况对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力 状态及体重增减等情况
． 症状的特征 （4）病情发展与演变 起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行 性加重还是逐渐好转。并注意描述缓解或加重的因素。 （5）伴随症状 应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况， 并了解伴随症状与主要症状之间的关系。哪咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹 痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，继则发热， 最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生前后描述。 此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚， 并加以记录。例如 考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历中也应 记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。 3．诊治经过应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过；曾作过哪些检 查，结果如何，曾用过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人 应仔细询问有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点 扼要地加以记灵。 4．一般情况对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力 状态及体重增减等情况
过去史 即病人此次就诊前的健康与疾病情况，过去史有助于正确全面诊 断，重点应放在现在疾病有密切关系的问题上。过去史不能与现 病史混淆，若过去已有的疾病与日前症状有一定的关系，时断时 续，迁延到今，则应将该疾病放在现病史中；若过去疾病与目前 症状虽有一定关系，但未迁延至今，则过去的疾病应放在过去史 中记载。 询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、日）诊 断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治疗结果、 合并症或后遗症。 内容包括： 1.以往健康情况健康或体弱 2.预防接种及药物过敏史何时何地注射过何种疫苗。有无药物 过敏史（特别是青、链霉素过敏史）有其它过敏史。 3. 患过何种疾病为了避免遗漏可按各系统疾病的主要症状，有 顺序地询问，此种方法称为系统复习（系统▣顾systems review)
过去史 即病人此次就诊前的健康与疾病情况，过去史有助于正确全面诊 断，重点应放在现在疾病有密切关系的问题上。过去史不能与现 病史混淆，若过去已有的疾病与日前症状有一定的关系，时断时 续，迁延到今，则应将该疾病放在现病史中；若过去疾病与目前 症状虽有一定关系，但未迁延至今，则过去的疾病应放在过去史 中记载。 询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、日）诊 断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治 疗结果、 合并症或后遗症。 内容包括： 1．以往健康情况 健康或体弱 2．预防接种及药物过敏史 何时何地注射过何种疫苗。有无药物 过敏史（特别是青、链霉素过敏史）有其它过敏史。 3．患过何种疾病 为了避免遗漏可按各系统疾病的主要症状，有 顺序地询问，此种方法称为系统复习(系统回顾systems review)
系统▣顾(systems review) (1)传染病史既往何时患过何种传染病，如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩 红热、疟疾等。 (2)呼吸系统有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。 (3)循环系统有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。 (4)消化系统有无暖气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸 等。 (5)泌尿生殖系统有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、 (部位、有无绞痛及放散)尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。 (6)造血系统有无乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大 骨骼痛等。 (7)内分泌及代谢障碍疾病有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、 智力、体重、骨骼发育等方面的改变。 (8)神经系统有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、 瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。 (9)关节肌肉骨骼系统有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、 运动受限等。 (10)其它有无皮肤疾病（皮疹、搔痒、脱屑等），眼科疾病如视力模糊及障碍等。 耳鼻喉科疾病如鼻阻、脓涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。凡与现病史有关的各系统 要详细询问。 4,手术及外伤史如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症
系统回顾 (systems review) （1）传染病史 既往何时患过何种传染病，如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩 红热、疟疾等。 （2）呼吸系统 有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。 （3）循环系统 有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。 （4）消化系统 有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸 等。 （5）泌尿生殖系统 有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、 （部位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。 （6）造血系统 有无乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、 骨骼痛等。 （7）内分泌及代谢障碍疾病 有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、 智力、体重、骨骼发育等方面的改变。 （8）神经系统 有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、 瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。 （9）关节肌肉骨骼系统 有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、 运动受限等。 （10）其它 有无皮肤疾病（皮疹、搔痒、脱屑等），眼科疾病如视力模糊及障碍等。 耳鼻喉科疾病如鼻阻、脓涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。凡与现病史有关的各系统 要详细询问。 4．手术及外伤史 如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症