问诊（采集病史） 问诊的重要性 问诊医生向病人询问病史，是论断的重要法之一，也是医 生接触病人的第一步，病史是指疾病的发生发展及健康状况 有关的病史，深入细致的问诊不但可以模清病情，而且可为论 断或进一步检查提供线索，临床医生必须在深入了解病史的 基础上，详细查体并结合必要的实验室检查和其他检查所见， 综合分析后方能做出正确的临床论断.有些疾病通过病人所 提供的典型病史即可做出初步论断。 尽管目前医学迅速发展，新诊断技术不断涌现，精密仪 器和实验方法日新月异，但详细询问病史及正确的体格检查， 仍然是论断疾病的最重要.最基本的手段.单纯和片面地依赖 仪器或实验室检查而忽视详尽的问疹和查体，是一种错误倾 向，常会导致误诊或诊.程俄时或条件简陋的情况下，问诊和 体格检查尤为重要.任何时候问诊都是医生必须熟练掌握的 基本功，可以说任何先进仪器和设备都不能替代问诊的重要 作用
2024/9/22 问诊（采集病史） 问诊的重要性 问诊医生向病人询问病史,是论断的重要法之一,也是医 生接触病人的第一步,病史是指疾病的发生发展及健康状况 有关的病史.深入细致的问诊不但可以摸清病情,而且可为论 断或进一步检查提供线索.临床医生必须在深入了解病史的 基础上,详细查体并结合必要的实验室检查和其他检查所见, 综合分析后方能做出正确的临床论断.有些疾病通过病人所 提供的典型病史即可做出初步论断. 尽管目前医学迅速发展,新诊断技术不断涌现,精密仪 器和实验方法日新月异,但详细询问病史及正确的体格检查, 仍然是论断疾病的最重要.最基本的手段.单纯和片面地依赖 仪器或实验室检查而忽视详尽的问疹和查体,是一种错误倾 向,常会导致误诊或诊.在战时或条件简陋的情况下,问诊和 体格检查尤为重要.任何时候问诊都是医生必须熟练掌握的 基本功,可以说任何先进仪器和设备都不能替代问诊的重要 作用 1
问诊方法 问诊应直接询问对自己病情最清楚，体会最深刻的病人，当病 情危重.意识不清.小儿.精神失常.聋哑者不能亲自叙述时， 则由最了解其病情的人代述.采集病史时，一般不应打断病人 的陈述.但问诊进又应按病人谈话内容及文化水平.生活习惯 对问题的理解及表达能力，采取不同的询问方法」 若陈述病情过于简单，需启发帮助者，应让他充分说明病情 经过.当所谈离题太远时，应引导病人叙述与本病有关的问题 切忌暗示性提问或有意识地诱导病人供给合乎医生主观印象 所需要的材料.如心前区绞痛病人，不应问：“心前区痛向在 肩放散吗？”而应问：“心前区痛时，还有哪个部位痛？”以兔 影响病史的真实性。 病史采集不仅限于查体以前进行，在体格检查中.检查后及 诊治过程中，都应根据需要，加以补充或深入追询，以充实病 史内容.问诊完毕后，将病人所述，按时间先后.症状主次加以 整理.对病人所提出的病名.治疗用药记录时应冠以引号
问诊方法 问诊应直接询问对自己病情最清楚.体会最深刻的病人.当病 情危重.意识不清.小儿.精神失常.聋哑者不能亲自叙述时, 则由最了解其病情的人代述.采集病史时,一般不应打断病人 的陈述.但问诊进又应按病人谈话内容及文化水平.生活习惯. 对问题的理解及表达能力,采取不同的询问方法. 若陈述病情过于简单,需启发帮助者,应让他充分说明病情 经过.当所谈离题太远时,应引导病人叙述与本病有关的问题, 切忌暗示性提问或有意识地诱导病人供给合乎医生主观印象 所需要的材料.如心前区绞痛病人,不应问:“心前区痛向在 肩放散吗?”而应问:“心前区痛时,还有哪个部位痛?”以免 影响病史的真实性. 病史采集不仅限于查体以前进行,在体格检查中.检查后及 诊治过程中,都应根据需要,加以补充或深入追询,以充实病 史内容.问诊完毕后,将病人所述,按时间先后.症状主次加以 整理.对病人所提出的病名.治疗用药记录时应冠以引号 2
问诊注意事项 (一)询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须和蔼.庄 重.体贴耐心.言语通俗，避免用医学术语.对恶性疾病的诊断，对病人 应保密，但必须对其家属或领导说明病情与预后。 (二)应专心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领会其含义，但记 录时须应用医学术语。 (三)对某些问题可婉转探询，如对精神病或性病史，可间接询问与该 病有关的症状，使病人容易接受，并可得到真实的材料 (四)对危重病人需紧急处理时，应简单地询问主要症状及经过，结合 必要的体格检查首先给予急救处理，待病情稳定后再作详细问诊。 (五)病人如有其它医疗单位论断证明或病情介绍，可供参考。 (六)有关病人的隐私应为其保守秘密，这是医生的职业道德
问诊注意事项 （一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须和蔼.庄 重.体贴耐心.言语通俗,避免用医学术语.对恶性疾病的诊断,对病人 应保密,但必须对其家属或领导说明病情与预后。 （二）应专心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领会其含义,但记 录时须应用医学术语。 （三）对某些问题可婉转探询,如对精神病或性病史,可间接询问与该 病有关的症状,使病人容易接受,并可得到真实的材料 （四）对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经过,结合 必要的体格检查首先给予急救处理,待病情稳定后再作详细问诊。 （五）病人如有其它医疗单位论断证明或病情介绍,可供参考。 （六）有关病人的隐私应为其保守秘密,这是医生的职业道德。 3
问诊内容 按一定顺序询问病史，才能取得完整的资料.问诊内容包括：一般项目、主诉、现病史、既 往史、个人史、家族史。 (一)一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别（工作单位）、职业 (详细的职业及工种)、现住址、就诊或入院日期、病史记录日期、病史叙述者等。 若病史陈述者非本人，则就注明其与病人的关系。 这些项目在疾病的论断和治疗上有一定的意义，应认真逐步填写。 1.姓名记录应确实，并注意音同字不同。 2.性别可以帮助论断，例如甲状腺疾病.癔病.女性较男性好发。 3.年龄许多疾病与年龄有一定的关系，如肺结核多见于青年，动脉硬化、癌肿多见于中 年以上的人。应按病人实际年龄填写，不允许笼统写作“儿童”或“成”字。 4.婚否结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。 5.籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸 病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。 6.职业某些工种应写清楚从事工作的年限，可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽 肺等可能有关。 7.部别（或单位）、现住址也应详细准确，以便随访。 8.入院日期、病史记录日期年、月、日，急诊或危重应注明时、分
问诊内 容 按一定顺序询问病史,才能取得完整的资料.问诊内容包括:一般项目、主诉、现病史、既 往史、个人史、家族史。 （一）一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别(工作单位)、职业 (详细的职业及工种)、现住址、就诊或入院日期、病史记录日期、病史叙述者等。 若病史陈述者非本人,则就注明其与病人的关系。 这些项目在疾病的论断和治疗上有一定的意义,应认真逐步填写。 1．姓名 记录应确实,并注意音同字不同。 2．性别 可以帮助论断,例如甲状腺疾病.癔病.女性较男性好发。 3．年龄 许多疾病与年龄有一定的关系,如肺结核多见于青年,动脉硬化、癌肿多见于中 年以上的人。应按病人实际年龄填写,不允许笼统写作“儿童”或“成”字。 4．婚否 结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。 5．籍贯、民族 可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸 病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。 6．职业 某些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽 肺等可能有关。 7．部别(或单位)、现住址也应详细准确,以便随访。 8．入院日期、病史记录日期 年、月、日,急诊或危重应注明时、分。 4
主诉 主诉是病人就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的 症状，包括一个或数个主要症状及持续时间。通过主诉 可初步判断是哪一种性质（急性或慢性）或哪一系统的 疾病。主诉记载应简练、扼要，用1~2句话，反映疾病 的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。 例如：腹泻、脓血便2天。咽痛、畏寒、发热两天。若 主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前 后排列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、 盗汗5个月，咯血2天。如病程长、病情复杂，主要症状 不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主 要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间
主诉 主诉是病人就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的 症状，包括一个或数个主要症状及持续时间。通过主诉 可初步判断是哪一种性质（急性或慢性）或哪一系统的 疾病。主诉记载应简练、扼要，用1～2句话，反映疾病 的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。 例如：腹泻、脓血便2天。咽痛、畏寒、发热两天。若 主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前 后排列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、 盗汗5个月，咯血2天。如病程长、病情复杂，主要症状 不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主 要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间。5