置庆医科大学脑床学院未讲满 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称内科学 年级 2004级医学 系五年制 授课专业消化内科 教师刘纯伦 职称副教授 授课方式 大课 学时3 题目章节消化性溃疡 教材名称内科学（五年制 作者 叶任高陆再英主编 出版社人民卫生出版社 版次第六版 1、掌握消化性溃疡的临床表现、并发症、诊断及治疗。 2、熟悉本病病因、发病原理、鉴别及预防。 目的要求 1、消化性溃疡的发病因素与机制。 2、临床表现特点。 难点 药物治疗机理、选药原则及方案。 点 外语 要状 教学 多媒体课件 参考 料 CECIL TEXTBOC OF MEDICINE 教研 同意 室意 教学组长：刘纯伦 教研室主任：陈建斌 2007年7月25日 制表时间：2004年8月 1
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 1 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称 内科学 年级 2004 级医学 系五年制 授课专业 消化内科 教 师 刘纯伦 职称 副教授 授课方式 大课 学时 3 题目章节 消化性溃疡 教材名称 内科学（五年制） 作者 叶任高 陆再英 主编 出 版 社 人民卫生出版社 版次 第六版 教 学 目 的 要 求 1、掌握消化性溃疡的临床表现、并发症、诊断及治疗。 2、熟悉本病病因、发病原理、鉴别及预防。 教 学 难 点 1、消化性溃疡的发病因素与机制。 2、临床表现特点。 教 学 重 点 药物治疗机理、选药原则及方案。 外语 要求 否 教学 方法 手段 多媒体课件 参考 资料 1、GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE 6TH EDITION W.B.SAUNDERS 2、全国高校七年制教材内科学。 3、CECIL TEXTBOOK OF MEDICINE 教研 室意 见 同意 教学组长：刘纯伦 教研室主任：陈建斌 2007 年 7 月 25 日
露庆医科大学临床半院载案讲满 教学内容 辅助手段 时间分配 消化性溃疡(peptic ulcer) 120分钟 一、概述 5分钟 是一种发生在消化道的慢性溃疡，因其形成与胃酸和胃蛋白酶的自身 消化作用有关而得名。主要发生在胃和十二指肠，也可发生在食道的下段， 十二指肠降段、水平段、升端，Meckel憩室（具有功能性胃腺）以及胃肠吻 合术后毗邻的小肠。 主要发生在胃十二指肠球部(95%)，分别称为胃溃疡(gastric ulcer, GU 和 指肠球部溃疡(duodenaluer,DU),少数可见于食管下段、胃空肠 吻合口附近以及Meckel憩室。 溃疡与糜烂的区别： 溃疡：粘膜缺损超过粘膜肌层 糜烂：粘膜缺损不超过粘膜肌层 二、流行病学 据估计，约有10%的人群一生中患过此病。男性多于女性，DU多于GU, 5分钟 随着年龄的增加，DU逐渐减少，而GU逐渐增加。 Although the incidence of peptic ulcer disease in Western Countries has declined over the past 100 years,aroundl in10 Americans are still affected. IE (1996)Th The annual financial burden of peptic ulcer disease in the US, including direct and indirect costs,is estimated as US$3.4 billion. R otal.(The burden of solecddistive diseases in the Uni States.Castroe 男：女=4.4-6.8：1 GU 男：女=3.6-4.7：1 ■DU较GU更常见DU:G=1.55.6:1 ■年龄特点 DU常见于中青年 GU的平均年龄较DU晚10年 ■季节性：秋冬和冬春之交远比夏季常见。 三、病因和发病机制 消化性溃疡发生是由于对胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘 5分钟 膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果。这种失平衡可能是由于侵袭因 素增强，亦可能是防御-修复因素减弱。 侵袭因素： 防御一修复因素： 胃酸 粘液/碳酸氢盐屏障 胃蛋白酶 粘膜屏障 E物 粘膜血流星 药物 细胞快速更新 乙醇 前列腺素 胆盐 表皮生长因子 制表时间：2004年8月 2
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 2 教学内容 辅助手段 时间分配 消化性溃疡（peptic ulcer） 一、概述 是一种发生在消化道的慢性溃疡，因其形成与胃酸和胃蛋白酶的自身 消化作用有关而得名。主要发生在胃和十二指肠，也可发生在食道的下段， 十二指肠降段、水平段、升端，Meckel 憩室（具有功能性胃腺）以及胃肠吻 合术后毗邻的小肠。 主要发生在胃十二指肠球部（95%），分别称为胃溃疡（gastric ulcer,GU） 和十二指肠球部溃疡（duodenal ulcer,DU）,少数可见于食管下段、胃空肠 吻合口附近以及 Meckel 憩室。 溃疡与糜烂的区别： 溃疡：粘膜缺损超过粘膜肌层 糜烂：粘膜缺损不超过粘膜肌层 二、流行病学 据估计，约有 10%的人群一生中患过此病。男性多于女性，DU 多于 GU， 随着年龄的增加，DU 逐渐减少，而 GU 逐渐增加。 Although the incidence of peptic ulcer disease in Western Countries has declined over the past 100 years, around1 in10 Americans are still affected. Sonnenberg A and Everhart JE (1996) The prevalenceof self reported peptic ulcer in the United States. Am J Public Health 86: 200–205 The annual financial burden of peptic ulcer disease in the US, including direct and indirect costs, is estimated as US$3.4 billion. Sandler RS et al. (2002) The burden of selecteddigestive diseases in the United States.Gastroenterology 122: 1500–1511 男性好发 DU 男：女=4.4-6.8: 1 GU 男：女=3.6-4.7: 1 DU 较 GU 更常见 DU：GU=1.5~5.6：1 年龄特点 DU 常见于中青年 GU 的平均年龄较 DU 晚 10 年 季节性: 秋冬和冬春之交远比夏季常见。 三、病因和发病机制 消化性溃疡发生是由于对胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘 膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果。这种失平衡可能是由于侵袭因 素增强，亦可能是防御-修复因素减弱。 侵袭因素： 防御—修复因素： 胃酸 粘液/碳酸氢盐屏障 胃蛋白酶 粘膜屏障 微生物 粘膜血流量 药物 细胞快速更新 乙醇 前列腺素 胆盐 表皮生长因子 120 分钟 5 分钟 5 分钟 5 分钟
重庆医科大学脑床半院载未讲满 胃十二指肠粘膜的防御功能 5分钟 2。粘膜屏障 粘膜上皮顶部的细胞膜及其细胞之间的紧密连接，称为粘膜屏障 他具有阻止用液的+向粘膜内扩散。 给予粘膜和粘膜下组织供应氧和营养物质 ■带走组织中的+和代谢产物 ■向粘膜表面细胞输送HCO3-,防止细胞过度酸化。 4细朐更新 正常情况下，细胞凋亡与细胞增殖保持平衡 PGE ■促进粘膜的血液循环 ■促进粘膜分泌HCO3 ■促进粘膜细胞的DNA合成 6.细胞因子如EGF、FGF、TGF等对粘膜创伤修复有重要的调节作用 幽门螺旋杆菌感染：现在已经肯定，幽门螺旋杆菌是消化性溃疡的主要病因 5分钟 The Nobel Prize for Medicine or Physiology was awarded to Doctors for their discovery of the bacteria in gastritis and peptic ulcer disease There are y bu perhap most striking is the ac was awa esearch project undertaken by o12006. (一)、流行病学证明，消化性溃疡患者中p感染率高：DU患者的 感染率为90%-100%，GU为70%-80%，正常胃粘膜为阴性。 (二)、临床证明，根除即可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。 A、根除p而不用抑酸剂可有效愈合溃 B、用抑酸剂治疗不 理想的难治性溃 根除p后得到痊愈 用高效抗即方案治疗1周，随后不给予抗溃疡治疗，4周后复查 溃疡愈合率高于或等于常规抑酸治疗4`6周。） D、常规抑酸治疗溃疡愈合后，溃疡年复发率为50^70%，而根除p后DU GU的年复发率仅5%。根除即还可减少消化性遗疡并发生。 即感染致病机理：增强了侵袭因， 降低了防御因素。 A、p在胃型粘膜的定植 部炎症和 1免疫反 B、p产生的细胞毒素：空泡毒素(VacA)蛋白，细胞毒素相关基因(CagA 蛋白 C、即产生有毒性的酶：尿素酶、粘液酶、酯酶、磷脂酶A。 D、产生的其它物质：脂多糖、低分子蛋白、抗原物质。 、使胃泌素释放，胃酸分泌增加 “漏屋顶”假说： 5分 “屋顶”：胃粘膜屏障 “雨” :胃酸 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 3 胃十二指肠粘膜的防御功能 1. 粘液- HCO3 -屏障 粘液细胞分泌的粘液和 HCO3 -，混合在一起覆盖于粘膜的表面形成凝 胶状的不流动层，称为粘液- HCO3 -屏障。 2. 粘膜屏障 粘膜上皮顶部的细胞膜及其细胞之间的紧密连接，称为粘膜屏障。 他具有阻止胃液的 H+向粘膜内扩散。 3. 粘膜血流 给予粘膜和粘膜下组织供应氧和营养物质 带走组织中的 H+和代谢产物 向粘膜表面细胞输送 HCO3- ，防止细胞过度酸化。 4. 细胞更新 正常情况下，细胞凋亡与细胞增殖保持平衡。 5. PGE 促进粘膜的血液循环 促进粘膜分泌 HCO3- 促进粘膜细胞的 DNA 合成 6. 细胞因子 如 EGF、FGF、TGF 等对粘膜创伤修复有重要的调节作用。 幽门螺旋杆菌感染：现在已经肯定，幽门螺旋杆菌是消化性溃疡的主要病因。 The Nobel Prize for Medicine or Physiology was awarded to Doctors Barry Marshall and Robin Warren in 2005 for their discovery of the bacteria Helicobacter pylori and its role in gastritis and peptic ulcer disease. There are many remarkable aspects to their story, but perhaps most striking is the fact that this Nobel Prize was awarded for a clinical Research project undertaken by Dr. Marshall early on in histraining in Perth, Australia. Nobel Prize in Medicine Awarded to a Gastroenterologist in 2005 (Am J Gastroenterol 2006;101:211) （一）、流行病学证明，消化性溃疡患者中 Hp 感染率高：DU 患者的 Hp 感染率为 90%-100%，GU 为 70%-80%，正常胃粘膜为阴性。 （二）、临床证明，根除 Hp 可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。 A、根除 Hp 而不用抑酸剂可有效愈合溃疡。 B、用抑酸剂治疗不理想的难治性溃疡，根除 Hp 后得到痊愈。 C、用高效抗 Hp 方案治疗 1 周，随后不给予抗溃疡治疗，4 周后复查， 溃疡愈合率高于或等于常规抑酸治疗 4~6 周。) D、常规抑酸治疗溃疡愈合后，溃疡年复发率为 50~70%，而根除 Hp 后 DU、 GU 的年复发率仅 5%。根除 Hp 还可减少消化性溃疡并发生。 （三）、Hp 感染致病机理：增强了侵袭因素，降低了防御因素。 A、Hp 在胃型粘膜的定植：诱发局部炎症和免疫反应。 B、Hp 产生的细胞毒素：空泡毒素（VacA）蛋白，细胞毒素相关基因（CagA） 蛋白。 C、Hp 产生有毒性的酶：尿素酶、粘液酶、酯酶、磷脂酶 A。 D、Hp 产生的其它物质：脂多糖、低分子蛋白、抗原物质。 E、使胃泌素释放，胃酸分泌增加。 “漏屋顶”假说： “屋顶” ：胃粘膜屏障 “雨” ：胃酸 5 分钟 5 分钟 5 分钟
重庆医科大学临床半鹿煮素讲满 p不但使“屋顶”越来越漏，而且使“雨”越下越大。 这一假说强调了血感染所致的防御因素减弱，可解释 相关G的发生 2.六因素假说： 将胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、即感染、高促胃液素血 症和碳酸氢盐分泌六个因素综合起来，解释即在DU发病中作用。 NSAIDs 5分钟 About 15%-30%of regular NSAID users have one or more ulcers wher examined endoscopically. 3%4.5%of NSAID users have clinically significant upper gastrointestinal events,including ulcers and ulcer complications. The injurious gastrointestinal effects of NSAIDs are largely caused by the inhibitionof COXI and its role in normal mucosal defense mechanisms through the inhibition of thromboxane A2,which compromises platelet function and results in gastrointestinal bleed ing. 胃酸和胃蛋白酶： 5分钟 胃酸-胃蛋白酶的自身消化作用是消化性溃疡形成的直接因素。其中 胃蛋白酶起着直接消化作用，使溃疡形成：胃酸起着对上皮细胞的直接损伤 和对胃蛋白酶活性的调控作用。消化性溃疡都发生在有胃酸的环境里， 酸无溃疡”（叫的形成是由于胃酸胃蛋白酶的自身消化所致，胃酸是溃疡发 生的主要决定性因素。 No acid.no ulcer. ■PU只发生与胃酸相接触的部位 ■抑制胃酸分泌可使溃疡愈合 胃酸完全缺乏时不发生P叫 胃酸使胃蛋白酶原激活成胃蛋白酶： 使胃蛋白酶保持最佳活性：（最佳pH是2.5-3.5，）4胃蛋白酶失 去活性) 高胃酸反向渗透直接损伤上皮细胞，有助于胃蛋白酶的自身消化 DU患者约20%-50%胃酸分泌高于正常，表现为基础胃酸排量(BA0)和最 大胃酸排量(AO)高于正常。与下列因素有关： A、壁细胞总数增多： B、壁细对刺激物的敏感性增强： C、胃酸分泌的正常反馈抑制机制缺陷： D、米击神经张力增高 GU患者胃酸分泌正常或低于正常 二指肠运动异常： 5分钟 遗传因素： 应激和心理因素： 吸烟： 软食。（饮酒、浓茶、咖啡、饮料、刺激性的食物） DU与GU发病机制的主要不同点 5分钟 1.DU攻击因素增强占主要 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 4 Hp 不但使“屋顶”越来越漏，而且使“雨”越下越大。 这一假说强调了 Hp 感染所致的防御因素减弱，可解释 Hp 相关 GU 的发生。 2. 六因素假说： 将胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、Hp 感染、高促胃液素血 症和碳酸氢盐分泌六个因素综合起来，解释 Hp 在 DU 发病中作用。 NSAIDs About 15%–30% of regular NSAID users have one or more ulcers when examined endoscopically. ◼ 3%–4.5% of NSAID users have clinically significant upper gastrointestinal events, including ulcers and ulcer complications. ◼ The injurious gastrointestinal effects of NSAIDs are largely caused by the inhibitionof COX1 and its role in normal mucosal defense mechanisms, ◼ through the inhibition of thromboxane A2,which compromises platelet function and results in gastrointestinal bleeding. 胃酸和胃蛋白酶： 胃酸-胃蛋白酶的自身消化作用是消化性溃疡形成的直接因素。其中 胃蛋白酶起着直接消化作用，使溃疡形成；胃酸起着对上皮细胞的直接损伤 和对胃蛋白酶活性的调控作用。消化性溃疡都发生在有胃酸的环境里，“无 酸无溃疡”(PU 的形成是由于胃酸-胃蛋白酶的自身消化所致，胃酸是溃疡发 生的主要决定性因素。 No acid, no ulcer. PU 只发生与胃酸相接触的部位 抑制胃酸分泌可使溃疡愈合 胃酸完全缺乏时不发生 PU 胃酸 使胃蛋白酶原激活成胃蛋白酶； 使胃蛋白酶保持最佳活性；（最佳 pH 是 2.5-3.5，› 4 胃蛋白酶失 去活性） 高胃酸反向渗透直接损伤上皮细胞，有助于胃蛋白酶的自身消化。 DU 患者约 20%-50%胃酸分泌高于正常，表现为基础胃酸排量（BAO）和最 大胃酸排量（MAO）高于正常。与下列因素有关： A、壁细胞总数增多； B、壁细胞对刺激物的敏感性增强； C、胃酸分泌的正常反馈抑制机制缺陷； D、迷走神经张力增高。 GU 患者胃酸分泌正常或低于正常。 胃十二指肠运动异常； 遗传因素； 应激和心理因素； 吸烟； 饮食。（饮酒、浓茶、咖啡、饮料、刺激性的食物） DU 与 GU 发病机制的主要不同点 1. DU 攻击因素增强占主要 5 分钟 5 分钟 5 分钟 5 分钟
重庆医科大半脑床半院载未讲满 DU只发生在： 最大胃酸分泌(MAO)>10mmol1/ 整细购 总数>10亿个 2.GU防御因素下降占主要 胃酸分泌多在正常范围，且常偏低。尽管胃酸完全缺乏时不发 生GU,但粘膜防御功能削弱占主要。 四、病理 3分钟 发生部位：DU多发生在球部的前壁和大弯侧。GU多发生在胃窦、胃凭 胃体小弯侧 直经一般小于1cm,大于2cm者称为巨大溃疡。基本病变是 膜缺损，边缘光整，底部洁净，覆盖白色或灰白色的纤维渗出物。活动期周 围粘膜充血水肿，愈合期周围粘膜集中，瘢痕期仅见红色肉芽或白色瘢痕。 五、临床表现 15分钟 临床特点：慢性过程，周期性发作，节律性加重 上腹疼痛： 是消化性酒 疡的 主要症状 1、部位：中上腹部，可偏左或偏右。如十二指肠溃疡累及肝胆胰，可 表现为右上腹疼痛。溃疡向后穿透，可表现为背部疼痛。 2、性质和程度： 一般为钝痛、灼痛、胀痛、饥饿痛。程度一般为轻中 加里中痛， 应找原因： 胰腺疾 a.溃疡穿透累及浆膜。B.穿孔。C.合并胆道 节律性：消化性溃疡疼痛的特点是与进食有关。 十二指肠溃疡表现为饥饿痛：疼痛一进食→缓解一疼痛。常伴有夜间痛 半夜1一2点钟痛醒。 胃清疡表现为整餐后痛：绥解进食◆疼痛◆绥解 4、周期性：随着季节的变化，疼痛的症状随之消长，多在秋冬和冬春 发病。也可因精神 情绪、药物诱发 5、疼痛的原因：胃酸对溃疡组织暴露的神经末稍的直接刺激，溃疡组 织痛觉过敏，肌肉痉挛，蠕动增强。 一、其它表现： 1、反酸：多见于十二指肠球部溃疡，口腔内常有不含食物的酸性胃液 烧心 表现为剑突下或胸骨后烧灼感 3、腹胀、哎气： 4、剑突下压痛： 三、特殊类型的消化性溃疡： 1、无症状性溃疡：约15%一30%的消化性溃疡无任何症状（主要是无疼 痛症状)，部分患者以消化道出血、穿孔为首发症状 2、老年人消化性溃疡：指60岁以上发生消化性溃疡，临床表现不典型 无症状或无明显症状，疼痛无规律，而食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、 贫血症状突出。高位溃疡和胃巨大溃疡较多，要与胃癌鉴别。 3、复合溃疡：指胃和十二指肠同时发生溃疡。 4、幽门管溃疡：病理生理与DU相似，但临床症状缺乏周期性和节律性 疼痛，餐后痛多见，药物治疗反应差，易出现梗阻、穿孔和出血。 5、球后溃疡：指发生在十二指肠球部以下的溃疡，多在乳头的近端， 容易漏诊。临床症状象十二指肠球部溃疡，夜间痛和背部放射痛更 多见，对药物治疗反应差，易并发出血。 6、难治性溃疡 经标准剂量的H2RAs标准疗程(GU12W,DU8W)治疗后，内镜确 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 5 DU 只发生在： 最大胃酸分泌(MAO)>10mmol/L 壁细胞总数>10 亿个 2. GU 防御因素下降占主要 胃酸分泌多在正常范围，且常偏低。尽管胃酸完全缺乏时不发 生 GU，但粘膜防御功能削弱占主要。 四、病理 发生部位：DU 多发生在球部的前壁和大弯侧。GU 多发生在胃窦、胃角、 胃体小弯侧。直经一般小于 1cm，大于 2cm 者称为巨大溃疡。基本病变是粘 膜缺损，边缘光整，底部洁净，覆盖白色或灰白色的纤维渗出物。活动期周 围粘膜充血水肿，愈合期周围粘膜集中，瘢痕期仅见红色肉芽或白色瘢痕。 五、临床表现 临床特点：慢性过程，周期性发作，节律性加重。 一、上腹疼痛：是消化性溃疡的主要症状。 1、部位：中上腹部，可偏左或偏右。如十二指肠溃疡累及肝胆胰，可 表现为右上腹疼痛。溃疡向后穿透，可表现为背部疼痛。 2、性质和程度：一般为钝痛、灼痛、胀痛、饥饿痛。程度一般为轻中 度。如果出现剧痛，应找原因：a.溃疡穿透累及浆膜。B.穿孔。C.合并胆道 胰腺疾病。 3、节律性：消化性溃疡疼痛的特点是与进食有关。 十二指肠溃疡表现为饥饿痛：疼痛→进食→缓解→疼痛。常伴有夜间痛， 半夜 1—2 点钟痛醒。 胃溃疡表现为餐后痛：缓解→进食→疼痛→缓解。 4、周期性：随着季节的变化，疼痛的症状随之消长，多在秋冬和冬春 发病。也可因精神、情绪、药物诱发。 5、疼痛的原因：胃酸对溃疡组织暴露的神经末稍的直接刺激，溃疡组 织痛觉过敏，肌肉痉挛，蠕动增强。 二、其它表现： 1、反酸：多见于十二指肠球部溃疡，口腔内常有不含食物的酸性胃液。 2、烧心：表现为剑突下或胸骨后烧灼感。 3、腹胀、哎气： 4、剑突下压痛： 三、特殊类型的消化性溃疡： 1、无症状性溃疡：约 15%—30%的消化性溃疡无任何症状（主要是无疼 痛症状），部分患者以消化道出血、穿孔为首发症状。 2、老年人消化性溃疡：指 60 岁以上发生消化性溃疡，临床表现不典型， 无症状或无明显症状，疼痛无规律，而食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、 贫血症状突出。高位溃疡和胃巨大溃疡较多，要与胃癌鉴别。 3、复合溃疡：指胃和十二指肠同时发生溃疡。 4、幽门管溃疡：病理生理与 DU 相似，但临床症状缺乏周期性和节律性 疼痛，餐后痛多见，药物治疗反应差，易出现梗阻、穿孔和出血。 5、球后溃疡：指发生在十二指肠球部以下的溃疡，多在乳头的近端， 容易漏诊。临床症状象十二指肠球部溃疡，夜间痛和背部放射痛更 多见，对药物治疗反应差，易并发出血。 6、难治性溃疡 经标准剂量的 H2RAs 标准疗程（GU12W，DU8W）治疗后，内镜确 3 分钟 15 分钟