第18章肾脏和随胱1209 目前，尚没有鉴别嗜酸细胞瘤与肾细胞癌的特异 另一种罕见的实性可强化病灶。 性CT表现。因此，当不能证实嗜酸细胞瘤或确定 病灶的稳定性时，通常进行手术治疗。但是，应选择 血管平滑肌脂肪瘤 保存督单位的毛术对干有不典型表现的腾酸细胞瘤 血管平滑肌脂肪瘤，常为孤立性散发肿瘤或伴发 应密切进行随访 由于是良性肿瘤，应无淋巴结 结性师化2】发不伴结节性硬化的血管平 增大和血管侵犯。如果存在中央吸痕，并且投有钙化 肌脂肪瘤，常见于41一70岁或更老的女性，通常为较 坏死或出血，则可提示诊断，但是可能与小的肾细胞 癌有部分重叠。 肾嗜酸细胞瘤的MR1表现，通常在平扫T1WI中 相对于正常肾实质呈低信号。但是，约27%的病灶 T1W1为等信号1侧。注射轧对比剂后，病灶呈均匀强 化，或中央有轮辐状强化表现)。病灶在T2W中通 常为高信号 但是，中心搬痕通常在T2W1中呈低 信号，与高信号的坏死不同”。肾嗜酸细胞瘤的MR] 表现，也不能与肾细胞癌进行可靠的鉴别9，。 肾睹酸细胞瘤的经皮活检，也可能仍不能与肾细 胞癌相鉴别。酸细胞瘤和细胞癌的鉴别非常 困难。由于不能证实病变的良性特征，常需手术切 除，。这些病人中伴发透明细胞高的发病率也增高0门 肾腺瘤是小的肾脏实性肿瘤，也不能与肾细胞据 相鉴别。病灶在注射对比剂后可出现强化，与肾细胞 癌或嗜酸细胞瘤相似。其他可强化的实性肾脏肿物， 例如小的实性肾纤维瘤均较少见。肾脏的平滑肌瘤是 可见漫性的脂防和软组织密专。注意脂筋肉密也可以有这种 图18-64血管平滑肌防稻伴出血，血管平得肌脂肪留内可 图18-62血管平滑肌脂防瘤.增强CT图像显示伴结节性硬 见中等密度的废体（简头示），符合出血的表现，这常见于较大 化病人3种类型的血管平得肌脂肪留：肾内脂肪（箭示）.乏脂 的病灶.肾胜的切迹箭示)，伴有进人肿密的血管和自发性出 肪（箭头示）和“菌样”（弯骨示的表现 血，可确诊血管平滑肌脂防瑶
1210体部CT与对思 大的孤立性病变。结节性硬化是最常伴发的综 合征，包括精神发有迟缓、癫箱发作和典型的皮肤病 滑肌脂肪瘤、但少数分化较好的肾细胞癌也可有此表 变。多发性的血管平滑肌脂肪瘤（图18一62），提示结节 性硬化的诊断，正如此章的前面所述。约80%的结节 对侧或同侧肾脏存在其他典型的血管平滑肌脂肪 性硬化病人有血管平滑肌脂防瘤9。但是，仅20 瘤，有助于诊断不典型的血管平滑肌脂肪瘤。血管 的血管平滑肌脂肪瘤，随后诊断为结节性硬化。血管 滑肌脂肪瘤通常边界清楚，但没有真正的包膜（参 平滑肌脂肪瘤，少数可伴发于神经纤维瘤病1型， 见图18-62)。病灶多位于肾脏的边缘，突出部分呈膨 胀性或“菌样”生长，下方的肾实质有小的低密度楔 Von Hipple-L,indau病或常染色体显性多囊性肾病， 血管平滑肌脂肪瘤是肾脏常见的良性肿瘤，常 形缺损（图18-64），禊形缺损是诊斯血管平滑肌脂肪瘤 影像学检查中偶然发现或由于病灶出血而出现症状。 的特征性表现。还可见大的血管。这些病灶常为 富血供，注射对比剂后呈中度强化。还可出现肿瘤内 无结节性硬化的病人更常出现症状。出血的症状， 的动脉瘤，当动脉瘤直径大于5mm时，出血的危险性 包括疼痛或休克表现。由于存在脂肪，病灶通常 在超声中呈高回声。 CT通常是显示血管平滑肌脂肪瘤特征最准确的 技术。病灶常含有低密度的脂肪（图18-63），存在肉眼 可见的脂肪是这些病灶的特征。这些病灶内的感兴趣 区多低于一10HU。由于部分容积效应 必须采用 薄层成像来显示较小血管平滑肌脂肪瘤内的脂肪。采 用-15~-30HU的阈值，可以有较高的特异性，在CT 中，血管平滑肌脂肪瘤内的脂肪密度，常与实性成分料 互混杂。部分病灶可由于部分容积效应或肿瘤内出血 而不能达到脂肪的密度标准 。其他原因还有脂肪含 量较少，在平扫图像中密度高于周围的肾皮质柳。在 高密度的血管平滑肌脂肪癌中，脂肪成分仍然占5% 15%。如果病灶内有少量的脂肪，则可诊断血管平 图18-66肾盂肾炎伴肾脏的条带状强化，增强CT图0后 双侧肾脏的对称性条带状强化。对称性受和缺乏周的条特 影，足肖脏感来的不曲型表肌 用185肾结节味酒强国酸示的南群物 灶性强化减低区， 这称为肾结节病的肿瘤表现 可见于浓即形成早用】
第18章肾脏和膀胱1211 增加5网 管平滑肌脂肪瘤少数情况下也可出血2。对于小的 约58%一75%的病灶可随时间生长21..)。但 孤立性病灶，当初步检查证实它的大小稳定时，可减 少随访检查的次数。对有症状的较大病灶，栓塞治疗 ”。无症状的病灿 可缩小肿瘤的体积，并预防发生出血的危险5.（参 常每年进行随访，当病灶直径超过4cm而出血的危险 见图18-64) 增加时，需要半年检查一次。然而，即使小的血 MRI也能昆示血管平滑肌脂肪南的胎肪成公 在MRI中，它呈特征性的高T1信号，与脂肪信号 致。脂肪抑制T1WI中，病灶的信号相对于周围的肾 实质明显降低。同样，反相位T1WI的信号低于 同相位T1WL。轧增强T1W1中，血管平滑肌脂肪痘 显示强化，但低于周围的肾实质。T2W1可呈中度高 信号22 病理学上很难鉴别分化良好的脂肪肉瘤与血管 平滑肌脂肪瘤。除非放射学表现有所提 ,有时梭用 细胞可造成不正确的诊断，因此需要充分采样进行 评价56。同时存在血管平滑肌脂肪瘤和嗜酸细胞瘤 的病人中，36%伴有结节性硬化4 非肿瘤良性实性肾脏病变 非肿瘤性疾病也可出现多发的实性肾脏肿物。结 节病有时可出现假肿瘤表现，双肾可见多发的低密度 灶（图18-65），。如果两个痕区之间有残存的肾实 质，在超声中会怀疑实性的肾脏病变。明显的Bertin 图18一69气肿性肾盂肾炎，革兰阴性肠杆德所致，左肾的增 肾柱是超声诊断中的常见问题。通常根据CT或MRI 强CT图像，显示集尿系统内的气体，肾脏呈斑片状强化表现。 中病灶与其他肾实质相似的强化行为，能够与恶性
1212体部CT与M对 变相区分。病灶通常不会使肾脏边缘变形。大多数 Bertin肾柱可向中心扩展。这些病变与恶性肿瘤的鉴 别非常重要。 肾脏感染 急性感染 在大多数病例中，临床症状如发热、寒战、腰痛 或压痛以及实验室检查结果如白细胞增高(80%).脓尿 和菌尿，可提示急性尿路感染。尿培养阳性率为75% 图18-70肾盂肾炎和肾脓牌的CT表现。左呈片状强化 血培养阳性率为50%。如果适当的抗生素治疗效果 ￥肾透质的部分性坏死箭示)。右肾的表见正常 良好，很多病例不需影像学检查。如果临床的症状利 体征不清或治疗反应不佳，常进行影像学检查寻找清 在的并发症。尿路感染是宿主和病原菌通过多种因素 肿物样表现（即局灶性肾孟肾炎，以前称为急性局灶性 相互作用而造成的明显感染。CT可用于显示反复发 细菌性肾炎，需要与肿瘤鉴别（图18-67）).文种后 作尿路感染的解剖异常，例如结石、梗阻以及先天性 异常和膀胱或尿道憩室 灶性肿物内可有片状强化减低。急性感染的常见表现 (?7%)是肾筋膜增厚和肾周间隙内的分隔增厚，由于充 正实肾盂肾炎并不重要，它通常对抗生素治方反 应较好，更重要的是发现它的并发症，例如肾盂积水 血和炎性水肿所致国 即使进行充分的抗生素治疗，CT的表现也可持 结石和胀肿。静脉尿路造影很少用于严重的感染，因 为它常不能显示急性肾孟肾炎和小的脓肿，另外，不 续数周或数月4。局灶性肿物的持续可增加肿痘 同的疾病也均可造成肾脏不显影，例如严重的肾盂肾 怀疑，必须知道这可能是感染的后遗症，随访应进行 炎或脓肾，1。尽管超声检查能发现肾盂积水 石和部分脓肿，但是它的显示率明显低于C 很多急性肾盂肾炎中，超声表现正常，但CT却显示明 显的异常)，尽管核素显像对于感染所致的肾脏改变 非常敏感，但它不能区分成人的不同病理过程。CT通 常是肾脏感染的最主要成像方式」 肾脏的急性细菌性感染有很多不同的名称，但是 急性肾盂肾炎是最佳的称谓5,0s,45,0。其他名称 (例如急性局灶性细菌性肾炎和大叶性肾炎)地广泛使 用co,但是， 病理和治疗方面均与经典的急性肾 肾炎相同。急性肾盂肾炎的CT表现包括：(1)肾脏肿 胀，受累的肾脏增大(2)局灶性低密度(3)占位效应 平扫图像中，肾实质内可见圆形或楔形区域，密度 可正常、减低（由于水肿或坏死）或偶有增高（由于出 血)421 ,增强后，这些区域在早期图像中相对于正 常肾实质强化减低（图18-66）.1.4m。楔形区域实 际上有强化，但是由于感染所致的水肿或血管痉李， 强化程度明显低于正常肾实质。在24小时后的延迟 期图像中，这些区域内或周边可有密度增高。 在部分病例中，肾脏可有一个或多个局部区域明 显受累，而其他部分正常 ,m。水肿可造成单个的葡示。陕尾还可见慢性陕棕炎的改变
第18章特驻和脖胱1213 多见于糖尿病2,377，m.530)。病人可出现急性感染症 状，但常由于糖尿病性酮症酸中毒而昏迷。通过症状 体征和实验室检查，实际上可区分气肿性肾孟肾炎与 其他上尿路感染。影像学检查对于诊断是必需的。 尽管过去采用静脉尿路造影（无功能肾脏内出现 混杂气体)进行诊断，部分研究显示CT是最佳的诊 断手段，能够显示静脉尿路造影和超声不能发现的 征象462.，54054,0。CT不仅能显示气体的存在和位 置，还能显示肾周积液以及肾脏或肾周脓肿（图18 68)。Wan将气肿性肾盂肾炎分成两种类型。第1型 为“经典型”的气肿性肾盂肾炎，特征为肾实质内气 体（可为点状混杂泡状或分叶状），但无督周积被和 图18-72多发的肾脏和肾因种，伴分叶或分隔，增强C 局部脓肿。经典型气肿性肾玉肾炎中，气体可蔓延至 包膜下、肾周和肾旁间隙，甚至跨越至对侧腹膜后间 性积液 隙，即使对侧肾脏无受累。 第2型的特征为“存在好脏或竖周和伴有鼎 或包裹性气体 气体可位于集尿系统内”（图18-69 6个月4。严重的肾实质感染常造成局部的CT异常 Wan研究发现1型气肿性肾盂肾炎的病死率为69。 和商信形成，不可贝好扔或轻时装缩〔4例 而2型仅有18%54.1型气肿性肾孟肾炎预后较差的 气肿性肾盂肾炎通常是致命性的肾脏产气感染 因素，包括严重的血小板减少、肾功能障爵和重度血 它的发病因素包括组织葡萄糖水平较高、存在糖酵解 尿。其中16例需进行肾脏切除术，而13例进行引流 细菌，血供较差/组织供氧较差，宿主免疫障碍和梗 除1例病人外，所有病人均有糖尿病。对20例病人的 阻（但最后一条并不绝对需要）。由于这些因素，此病 研究显示目前气种性肾盂肾炎的典型表现)80%右 糖尿病，75%为女性，平均年龄55岁，左肾稍多(60% 仅50%有梗阻。70%的感染原为大肠杆菌，病死率为 20%,但所有病人都进行了肾脏切除术。2型气肿性肾 孟肾炎的定义应包括所谓的“气肿性肾盂炎”，这种亚 型的含气肾脏感染的表现有明显不 对5例仅有集 尿系统内气体但无肾周积液病人的研究中，没有病人 死亡。此外，5例病人中，仅有1例糖尿病，4例有尿 路结石[4 最近的研究显示，气肿性肾盂肾炎的总体病死率 不如过去那么高，但仍然可致命。积液的存在及其结 点，与气体的存在和位置一样重要。无功能肾胖，伴 有肾实质内气体而无积液，可能是最严重的表现。集 尿系统内的气体但不伴液体，最不严重，可进行内科 治疗如需要。可解除使阻)。但是，气体伴有浮周糖休 或脓肿为中度严重，如进行保守治疗，应密切进行CT 随访。由于二氧化碳的吸收很快 如果药物治疗效 较好，气体应迅速减少。随访CT中气体持续存在，胡 示感染进展4。如果抗生素和引流治疗后，气体和 图18-3肾周限肿，大肠杆菌所致.增强CT图像，显示号 积液没有改善，则需进行肾脏切除术。 鞋的夏东性积液，由于肾脓肿蔓延至肾周间隙所致.肾浓钟的 张肾由于肾积水的感染所致。可存在急性或慢性 侵犯通常超过肾皮质的边级 感染，高达15%的病人无发热。因此，这种疾病