898体都CT与帆对照 国本十足民和西班牙簧单国人可可能与他们阳责结 或腔内肿物，后者最少见（图13-27）。肿物型通常有不 的发病率较高有关。胆石症是胆囊癌明确的危险因 司程度的强化， 取决于肿瘤坏死的范围。可出现邻远 素，可能是由于结石造成的慢性炎定和不典型增生 肝实质的侵犯。CT还有助于显示结肠肝曲的受累或 瓷胆囊也与胆囊癌有关，尽管联系可能没有认为的那 局部淋巴结增大。当原发性肿瘤沿胆道生长时，可出 么密切)。有趣的是，弥漫性的胆囊壁钙化，并不 现胆道梗阻。CT还可以很好地显示血源性转移（图 伴有胆囊恶性病变的发生率增加 3 28 其他浩成胆囊高发病率增加的相关因素还包括胆 在组织学上，局限性或弥漫性阳囊壁增厚的阳囊 道的先天异常（胆总管囊肿、胆道的先天性囊状扩张， 腐最准诊断，因为它们与慢性阳囊炎的表现类似。 胰胆管合流异常、胆囊管低位汇合)和原发性硬化性朋 样，在这些病例中，寻找局部或转移的征象非常重要 管炎。胆囊癌早期的临床表现隐置，因此病人就诊时 但是，最近的一项研究显示，囊壁强化的类型有助于 常有局部侵犯或转移性病。5年生存率校低【47，) 区分这两种疾病。在82例病人的研究中，Yun等发现 症状包括体重城轻和腹痛，不可出现右上衔种物，如 胆囊高的特征为增厚的内壁在动脉期福化，输脉期相 果伴有胆道梗阻还可有黄痘 对于肝实质呈等密度或高密度。而慢性胆囊炎，在 病理学上，大部分胆囊癌为腺癌，起自于黏膜层 两期均表现为薄的等密度内壁。胆囊转移瘤也可表现 从分化较差到分化良好。其他的原发性胆囊恶性肿瘤， 为囊壁肿物，仅依靠CT表现难以准确地与局限性胆 例如肉瘤、淋巴瘤和类癌，较少见：胆囊的转移癌也很 囊癌相区分（图13-29）。 少见（最常来自于黑色素瘤），大多数胆囊癌(68%)为 胆囊癌的Ml表现 浸润性，其余(32%)为息肉样)。大部分胆囊癌起自 MRI的表现类似于CT,包括阳囊壁的局限或你 于胆囊底部，可能与基底型腺肌瘤病相混淆。 漫性增厚。肿物通常表现为快速和持续性强化。这种 泰德的CT表现 现需要与炎症或良性息肉所致的胆囊壁良性增厚相 胆囊癌的CT表现反映了病变的大体特点，表现 区分，良性增厚的表现更均匀，无持续性强化 包括完全取代胆囊的肿物、局限或弥漫性胆囊壁增厚 图13-27局限性粗囊癌，增强CT图像显示不均匀的分叶状 钟物（简示，突人日囊底部的控内. 图13-28阳囊意.横新CT图像显示多发的肝内装移0，还 司见云十件的阳费物话示
第13章胆道899 B:塔遥CT留像显示胆赛肿物明显的动脉期运化，C:门陈用 图像显示病变内的对比剂滞留，诊新为肾细跑癌的胆囊转移 总管远端呈囊性疝人十二指肠。V型囊肿包括多发的 胆道的先天异常与疾病 肝内和肝外囊种(VA)或多发性的肝外囊种(VB)最 后，V型胆管囊肿表现为肝内胆管的多发囊性扩张 胆管囊肿和胆总管囊肿 也称为Caroli病（本章稍后讨论）。 胆管囊肿的确切发病率不详：但是，在西方国家中 胆管囊肿的特征为肝内或肝外胆道的囊性扩张。 新生儿的发生率约为1/15000Q)。因此，胆管囊肿 Alonso--Le等最早提出了它的分型标准a,随后由 被认为是先天性异常，尽管部分可能是获得性 Todani等进行了修改，包括五型。I型囊肿是胆总管 外，Babbitt提出胆总管与胰管的合流异常与本病有 的囊性IA)、局部节段性(B)和梭形IC)扩张。Ⅱ型囊 关，它使胰酶反流至胆总管，造成管壁的薄弱和进行 肿是胆总管的真性憩室。Ⅲ型胆总管囊肿，表现为胆性扩张5)
900 体部T与网对 胆管囊肿通常在儿童期即可诊断，表现为黄疸 献显示Caroli病与肝外胆管的扩张有关a), 腹痛或呕吐。还可伴有其他的一些并发症，包括胆道 Caroli病分为两种类型。所谓的简单或单纯型，最 结石、甚至胆道或胰腺的恶性肿瘤5”。根据胆管囊肿 接近于前面对本病的描述，但非常罕见，特征为胆曾 的类型，建议进行囊肿切除术或内镜括约肌切开术。 扩张但不伴有纤维化的，)。病人可出现胆管炎或肝 从而避免并发症， 肿的症状，包括反复的右上腹痛和发热，但不会发 在CT或MR中，胆管囊肿表现为液性结构，与 生肝硬化。Caroli病的常见类型为遗传性，伴有门静 胆管相连续（图13-30）。如有腔内结节或出现强 脉周围的纤维化，可造成肝硬化和门脉高压。 化则提示胆管癌，应进 步行ERCP检查，CT还可 在胆道造影中，可见交替出现的胆管扩张与狭窄 显示胆管囊肿病人的异常胆胰管合流，有助于术前 在 项研究中 半数的病例中存在胆道结石，8例病 评价a 理证实的结石中有7例在胆道造影中有表现心。C m型胆总管囊肿罕见，占胆道囊性异常的2% 中通常表现为囊性结构，代表扩张的胆道。受累的范 下。尽管前述的T0dan分型中包括本病， 部分 围可以从局部到弥漫性表现。中心的亮点状强化称为 学者对于两者的关系仍有疑问四。它的临床表现包 中央点征，有助于鉴别Caroli病时的胆道扩张与其他 括腹痛、胰腺炎、恶心、呕吐以及黄疸6。断层图 肝囊肿（图13-31）。病理学上，这些强化灶相当 像可显示含液体的囊腔突人十二指肠内，口服对比剂 门静脉的分支，周围为扩张的胆管。 无强化。处理包括内镜治疗或手术切除 Guy等描述了Caroli病在MRI中的3种表现m。 第一种表现，可见肝内胆管的梭形或囊状扩张，增强 Caroli病 扫描时可见中心亮点。第二种为孤立性的肝内胆管梭 Caroli病，也称为交通性海绵状肝内胆管扩张症 形扩张。第三种表现为左叶肝内胆管扩张伴肝囊肿。 主要特征为肝内胆树的囊性或梭形扩张 。尽管 在Todani分型中属于第V型胆管囊肿，但现在认为 胆管结石 本病是一种单独的疾病，由于肝内胆管的胚胎性前体 在大多数病例中，胆管内的结石来自于胆囊。原 胆管板的塑形异常所致四。尽管如此，文 发于胆管内的结石相对少见，可见于胆道狭窄、胆管 长见即物或充盈联损。B:厚层块T2W的MRCP图像，显示肝9外阳管的梭形扩 张（简示，无肝内管扩张
第13章胆道901 图13-31CarC病。A:肝脏的增强CT图像显示肝实质内多发的囊性结构留示)，无 化，为船管的局限性扩张，B:肝驻的放大留像显示中央的高密度〔葡头示)，为扩张管所 句络的m梦，中史点征 炎，胆管囊肿或Caroli病。少数胆总管结石的病人 度环 无症状。病人通常可出现疼痛和黄痘，如果伴有胆管 当进行平扫CT评价胆总管结石时，首先需扫描 炎，还可出现发热。 定位像以确定随后扫描的位置。其次，在一次屏气内 可采用多钟无创性的方法来诊断阳管结石，句括 采你从阳囊底上方至胰腺钩突下方的5mm层厚图像 超声、平扫CT、增强CT 口服或静脉应用胆道对比 而后以1mm间隔进行重建。某些病例可进行多平面 剂后的CT检查以及MRCP。如前所述，超声通常是 组、最大密度段影，表面延数显示。不应使用口服对 怀疑胆管结石病人的首选影像学检查方法。但是，胆 比剂，以免影响胆总管远端结石的显示，如前所述，胆 总管结石的招声检杏尤其号趣作者的影向。尽管报首 道对比剂即CT胆道成像的价值尚不清楚，尽管部分 显示超声诊断胆管结石的敏感性高达77%9，但胆总 研究取得了有价值的结果。Giadas等对101例病人南 管远端可能会受肠管内气体的影响，无扩张胆管内的 脉注射碘曲西酸胆道对比剂的研究中，发现胆管结石 小结石容易漏诊2)。Cronan发现超声诊断胆总管近 的敏感性为95.5%)， 端结石的敏感性高于远端4。尽管出现了例如谐波成 MRCP对胆管结石有良好的敏感性(86%一100% 像等新的技术，超声检查正常仍然不能完全除外胆管 和特异性(85%一100% m264n。结石表 结石15,249) 现为阳管内的局限性圆形成线样低信号，部分或完全 尽管通常不用CT诊断胆管结石，但CT作为筛查 被高信号的阳计所包绕2（图13-33）。按领结石以 手段具有足够的敏感性和特异性，特别是对于有ERCP 被胆汁不完全包绕，类似于狭窄。有时，MRCP中 禁忌证的病人。在比较螺旋CT平扫、超声和ERCP检 可以发现肝内胆管结石:,并且MRCP较ERC 查的研究中，Pickuth和Spielmann发现平扫CT发现 对肝内胆管结石具有更高的敏感性(97%与59%)1。 胆总管结石的敏成性为86%，特异性为98%193) MRCP可以显示非梗阻病人的正常胆道，胆管结 Neitlich等u的另一项研究中平扫CT的敏感性利 石在胆道扩张部位更容易显示，敏感性和特异性分别 特异性分别达88%和97%。而Cuenca等4)发现CT 为94%和93%)。薄层序列对于显示结石较好，厚归 的敏感性为80%，特异性为100%。在这些研究中，胆 可能会由于部分容积效应而使结石显示不清)。但是 管结石品微国的韦即是阳管内的高率度钙化（图13 部分研究显示，厚层块HASTE和RARE序列对于胆 32)),少数可见胆汁包绕的局限性软组织密度或高密 管结石与薄层成像具有相似的敏感性
902体部cT与M对厘 图13-32胆总管结石 B. MRCP显示胆管结石的不足是由于伪影可出现假在T1WI中可出现花团样的磁敏感性伪影。这些类似 阳性。气泡、血块、息肉、金属、流动相关伪影都可胆管结石的表现可能会提高假阳性率，但是阴性结果 类似于胆管结石。在部分病例中，T1W图像可有 则不必进行有创性的ERCP检查，西 助于解释T2WI的MRCP图像中的疑问。例如，金属 1333总管结石。A:厚层块的MPCP图像显示胆总管远端高洁号胆汁内的圆形信 缺失简示)。B:薄层T2M图像显示结石远端的正常管径船管