由表2可知。事放主要发生在核子仪，放射性测井，工业探伤，工业辐照等工业应用领 域，共228起。占事放总量的95%。其次为医疗应用领域，共11起，占事故总量的3%： 科研教学及其它应用中发生的事故较少，共5起。 核子仪应用中发生的事故最多，共16的起，占事故总量的69%，其中以料位计应用发 生事故最多，共107起，这些事故单位基本上都属于水泥生产行业。由于产能相对过剩和产 业结构调整，一些小型的水泥生产单位关、停、并、转。产生的闲置和废旧放射源较多，管 理松解时容易发生事放。测厚仪、核子秤以及其它的核子仪应用中也发生了较多的事故，以 上这些小型含源设备共同的特点是易拆卸、可移动，容易丢失、被查。 另外发生事故较多的领域为傲射性测井和工业探物，放财性测井辐射事故主要是测井过 程中发生的含源设备卡井或落井：工业深伤事故基本都是工业Y探伤机丢失、被盗，或深伤 源失控后造成的人员超剂量题射事故，只有】起事故是工业X射线探伤机失控造成的： 2004-2013年中只发生了2次工业辐愿事放，租2次事故都造成了人员的受照死亡。由 于工业辐照事故后果的严重性，我国辐侧安全整管部门对工业相照装置的安全设计、行政许 可及日常整管等方面都予以了高度重祝，大大降低了辐照装置发生事故的可能， 医疗应用领城以数贴器和校验薄丢失或鼓盗事故为主，分别为5起和3起。另外发生了 1起放射性药物制客过程中的人员受超剂量瓢射事故，1起骨密度仪故射源丢失事故，以及 1起废旧放射源处置不当导致的丢失事故。 事放在各类应用中的分布特点表明，核子仪、放射性测井和工业探伤等应用中发生的事 放是我国近10年来辐则事放的主要组成，也是加强辐射安全监管、降低事故发生率应该关 注的主要方面。 3、经验反使总结 通过对2004-2013年辐射事枚的分析。可以发现事放多数是由人为因素造成的，有操作 人员的问题，也有事故单位管理层面的问题，但大部分事故的直接原因都体现了辐射事故单 位存在辐财安全意识薄弱、安全管理不善、核安全文化缺尖等深层次的问题，解决这些问题， 降低辐射事故风险，应在以下方面予以如强： 31加强品丢失故射源的安全保卫错施 20042013年，核子仪，工业探伤、放射性测井及医疗应用中都发生了多起安全保卫措 能不到位导致的放射潭丢失，按盗事故，多见于核子秤、料位计，探伤机等小型易拆卸、可 移动的合源设备，收射淑使用单位应进一步加强此类设备的安全保卫措能：从建立健全各项 安全保卫制度出发，安排专人负责：定期对使用的含源设备进行安全自查，及时排除安全隐 患，确保警示标识、警示语句等清麻可见：不用时送专用的放射源暂存场所安全贮存，保持 良好的贮存记录，定期盘查：如强停产、维修、战假等特妹时期的放射源安全管理
4 由表 2 可知，事故主要发生在核子仪、放射性测井、工业探伤、工业辐照等工业应用领 域，共 228 起，占事故总量的 93%。其次为医疗应用领域，共 11 起，占事故总量的 5%。 科研教学及其它应用中发生的事故较少，共 5 起。 核子仪应用中发生的事故最多，共 169 起，占事故总量的 69%，其中以料位计应用发 生事故最多，共 107 起，这些事故单位基本上都属于水泥生产行业。由于产能相对过剩和产 业结构调整，一些小型的水泥生产单位关、停、并、转，产生的闲置和废旧放射源较多，管 理松懈时容易发生事故。测厚仪、核子秤以及其它的核子仪应用中也发生了较多的事故，以 上这些小型含源设备共同的特点是易拆卸、可移动，容易丢失、被盗。 另外发生事故较多的领域为放射性测井和工业探伤。放射性测井辐射事故主要是测井过 程中发生的含源设备卡井或落井；工业探伤事故基本都是工业 γ 探伤机丢失、被盗，或探伤 源失控后造成的人员超剂量照射事故，只有 1 起事故是工业 X 射线探伤机失控造成的。 2004-2013 年中只发生了 2 次工业辐照事故，但 2 次事故都造成了人员的受照死亡。由 于工业辐照事故后果的严重性，我国辐射安全监管部门对工业辐照装置的安全设计、行政许 可及日常监管等方面都予以了高度重视，大大降低了辐照装置发生事故的可能。 医疗应用领域以敷贴器和校验源丢失或被盗事故为主，分别为 5 起和 3 起。另外发生了 1 起放射性药物制备过程中的人员受超剂量照射事故，1 起骨密度仪放射源丢失事故，以及 1 起废旧放射源处置不当导致的丢失事故。 事故在各类应用中的分布特点表明，核子仪、放射性测井和工业探伤等应用中发生的事 故是我国近 10 年来辐射事故的主要组成，也是加强辐射安全监管、降低事故发生率应该关 注的主要方面。 3、经验反馈总结 通过对 2004-2013 年辐射事故的分析，可以发现事故多数是由人为因素造成的，有操作 人员的问题，也有事故单位管理层面的问题，但大部分事故的直接原因都体现了辐射事故单 位存在辐射安全意识薄弱、安全管理不善、核安全文化缺失等深层次的问题，解决这些问题， 降低辐射事故风险，应在以下方面予以加强： 3.1 加强易丢失放射源的安全保卫措施 2004-2013 年，核子仪、工业探伤、放射性测井及医疗应用中都发生了多起安全保卫措 施不到位导致的放射源丢失、被盗事故，多见于核子秤、料位计、探伤机等小型易拆卸、可 移动的含源设备。放射源使用单位应进一步加强此类设备的安全保卫措施：从建立健全各项 安全保卫制度出发，安排专人负责；定期对使用的含源设备进行安全自查，及时排除安全隐 患，确保警示标识、警示语句等清晰可见；不用时送专用的放射源暂存场所安全贮存，保持 良好的贮存记录，定期盘查；加强停产、维修、放假等特殊时期的放射源安全管理
32加强闲置、度弃放射源的管理 20042013年，每年都爱生多起网置，废弃放射源的丢失、被盗事故，主要是使用放射 源单位未对闲置，废年放射源及时送贮，且安全管理松解造成的。如强网置、废弃故射源的 管理，尤其是加强终止和变更相关工作单位对故射源的管理，避免其脱离监管范围流入社会， 形成安全隐惠，是降低辐射事枝发生率，保障社会稳定，降低社会危害的重要手段，做射源 使用单位应及时将闲置，度弃的放射薄送贮，运贮前应买善保管，监管部门应关注关停并转 类放射源使用单位的辐射安全管理，督促其依法处置闲置、废弃放射源，消除安全隐患。 33预防战射性测井中的放射源卡井、韩井 放射性测并应用中发生的辐财事放多为故射源卡并或落并事故，故射源卡时所处位 置较深，一般不会对人员和环境造成危害，但有时金造成较大的社会影响，因此应尽量避免： 为有效降低收射性测并中幅射事故发生事，需要预防放射性测井中的放射潭卡井，落并。皮 射性测并单位应制定新止探测器具被卡措施和解卡操作规程。加强放射薄的安全使用，提升 工作人员安全意识和责任心，严格落实放射性测并操作规程。有效防止收射薄落井。 34加强室外工业探伤的安全管理 2004-2013年发生的多起工业探伤类事故表明，工业探伤仍是辐射事故顿发的领域，无 其是蜜外工业探伤。各探伤单位应严格遵守环保部发布的《关于￥射线深伤装置的相射安全 要求》，建立健全本单位幅刚安全内部管理机构和规章制度，逐级落实探伤作业的相射安全 责任制，认真落实探伤作业各项辐则安全要求，张贴作业公告，优化作业时间并确保及时告 知管理者和周围人员，加强工作现场的辐射安全措随，配备必要的辐射监测设备并保持良好 的运行状态，减少版射源在临时存贮和运输过程中丢失的可能，对于异地作业还应遵守相关 的备案制度。 35加强幅题装置的辐射发全管理 2004-2013年期间发生的两起人员误入相思室我死亡事故表明，相思装置必须严格按照 围家规定进行设计、建造，运行和续护，必演具备多道相射安全联横装置。配备并使用具有 报警功能的辐射剂量遮测仪和个人剂量报雪仪，并加强辐射工作人员的培训。对此，我国辐 射安全监管部门根据《y辐概装置设计建造和使用规范)(GB175682008)、《y辐照装置的 辐射防护与安全规范》(GB102522009)、《y辐摄装置退役》(1HAD401072013)(辐飄装置 卡源故障专项整治技术要求（试行）》等标准和相关文件，对工业辐照装置的安全设计、行 政许可，日常监管和退役处置等方面的技术要求和安全管理都予以了加强。有效降低了辐照 装置事放成事件的发生率， 3.6加强对公众辐射知识的宜传教育 鉴于放射源的丢失、敲查和误用等事件、事故的不断发生，以及一些辐射事故发生适 成的公众恐悦等不必要的社会影响，应如强对公众的正面宣传教有，使其在了解放射源用途 的同时，也了解放射源的危害。另外，废旧金属国收站人员且然不属于辐射工作人员，们也
5 3.2 加强闲置、废弃放射源的管理 2004-2013 年，每年都发生多起闲置、废弃放射源的丢失、被盗事故，主要是使用放射 源单位未对闲置、废弃放射源及时送贮，且安全管理松懈造成的。加强闲置、废弃放射源的 管理，尤其是加强终止和变更相关工作单位对放射源的管理，避免其脱离监管范围流入社会， 形成安全隐患，是降低辐射事故发生率、保障社会稳定、降低社会危害的重要手段。放射源 使用单位应及时将闲置、废弃的放射源送贮，送贮前应妥善保管。监管部门应关注关停并转 类放射源使用单位的辐射安全管理，督促其依法处置闲置、废弃放射源，消除安全隐患。 3.3 预防放射性测井中的放射源卡井、落井 放射性测井应用中发生的辐射事故多为放射源卡井或落井事故，放射源卡井时所处位 置较深，一般不会对人员和环境造成危害，但有时会造成较大的社会影响，因此应尽量避免。 为有效降低放射性测井中辐射事故发生率，需要预防放射性测井中的放射源卡井、落井。放 射性测井单位应制定防止探测器具被卡措施和解卡操作规程，加强放射源的安全使用，提升 工作人员安全意识和责任心，严格落实放射性测井操作规程，有效防止放射源落井。 3.4 加强室外工业探伤的安全管理 2004-2013 年发生的多起工业探伤类事故表明，工业探伤仍是辐射事故频发的领域，尤 其是室外工业探伤。各探伤单位应严格遵守环保部发布的《关于 γ 射线探伤装置的辐射安全 要求》，建立健全本单位辐射安全内部管理机构和规章制度，逐级落实探伤作业的辐射安全 责任制，认真落实探伤作业各项辐射安全要求，张贴作业公告，优化作业时间并确保及时告 知管理者和周围人员，加强工作现场的辐射安全措施，配备必要的辐射监测设备并保持良好 的运行状态，减少放射源在临时存贮和运输过程中丢失的可能，对于异地作业还应遵守相关 的备案制度。 3.5 加强辐照装置的辐射安全管理 2004-2013 年期间发生的两起人员误入辐照室致死亡事故表明，辐照装置必须严格按照 国家规定进行设计、建造、运行和维护，必须具备多道辐射安全联锁装置，配备并使用具有 报警功能的辐射剂量巡测仪和个人剂量报警仪，并加强辐射工作人员的培训。对此，我国辐 射安全监管部门根据《γ 辐照装置设计建造和使用规范》（GB17568-2008）、《γ 辐照装置的 辐射防护与安全规范》（GB10252-2009）、《γ 辐照装置退役》（HAD401/07-2013）《辐照装置 卡源故障专项整治技术要求（试行）》等标准和相关文件，对工业辐照装置的安全设计、行 政许可、日常监管和退役处置等方面的技术要求和安全管理都予以了加强，有效降低了辐照 装置事故或事件的发生率。 3.6 加强对公众辐射知识的宣传教育 鉴于放射源的丢失、被盗和误用等事件、事故的不断发生，以及一些辐射事故发生造 成的公众恐慌等不必要的社会影响，应加强对公众的正面宣传教育，使其在了解放射源用途 的同时，也了解放射源的危害。另外，废旧金属回收站人员虽然不属于辐射工作人员，但也
应给予适当的宜传教有。使之熟悉基本的辐射安全知识，如电离辐射警示标示等，防止流入 废目金属回收果道的放射源被馆炼。 6
6 应给予适当的宣传教育，使之熟悉基本的辐射安全知识，如电离辐射警示标示等，防止流入 废旧金属回收渠道的放射源被熔炼
第二部分244起辐射事枚案例及经验反馈 第一章工业辐照辐射事故案例 1、山东省济宁市金乡县华光辐凰厂人员受超剂量限射致死事故 11率拉概况 事故时间：2004年10月21日 应用领城：工业辐凰 事故级别：重大 事故类型：人员受超剂量粗射 12事故经过和处理 山东省济宁市金多县华光根照厂辐照装置本为静志堆例式（使用C。截时源，设计装 源活度为0万C,发生事放时装潭活度约38万C),规柄较小，设备设施十分简隔，后 又自行改造加装了货物自动输送系统。2004年0月2引目17时，该厂两名工作人员在辐财 装置末降源、也未携带辐射整测报雪仪和嫩戴个人剂量计的情况下，由迷道（也是货物输送 通道)进入辐照室工作。两人在辐照室距放射源约08一1.5m距离内，淑运和装卸货物。当 两人有些不好服和异样感觉时，使跑出了源蜜并随即进到控制室，爱现放射源在工作位，立 即把源降到井内安全位置，之后不久出观耶吐症状。事放发生后，该单位立即将两人送往县 医院救治，又于22日6点多钟将两人送往省疾病预防控制中心。之后转入省立医院诊治， 23日下午又送往北桌07医院接受治疗，但两人最终医治无效死亡， 事故发生后，山东省环保局对该厂辐属室述行了查封，责令其停止辐属室的使用，并 在全省范围内对此次事故责任单位及其负责人进行了通报，对事故责任单位给予10万元的 罚款。国家环境保护总局要求华光辐照厂限期完成辐照装置湛段工作，在故射源送贮前不得 罐自启动辐照装置。事后，中核清原环境技术工程有限责任公司牧贮了该单位辐照装置放射 源，该单位在环禄部门监督下完成了辐照装置退役工作， 13率故原因 《1)工作人员违规操作，在未检查收射海工作状态、未果取降淑指施、未携带辐射监 测仪和个人剂量报奢仪的情况下直接进入辐氟室工作。 《2)该辐射装置存在严重安全隐患，声光报警系统、工作状态指示系统、联领系统等 安全设能失效，致使工作人员能随意遗入辐思室。 《3)华光辐照厂安全文化和幅射安全管理缺失。金业未按鼠相关法规标准要求定期组 织对安全设施的维修续护工作，未对员工进行必要的安全和防护相关培训。幅射工作人员安 全意识淡漠，安全防护知识暖乏
7 第二部分 244 起辐射事故案例及经验反馈 第一章 工业辐照辐射事故案例 1、山东省济宁市金乡县华光辐照厂人员受超剂量照射致死事故 1.1 事故概况 事故时间：2004 年 10 月 21 日 应用领域：工业辐照 事故级别：重大 事故类型：人员受超剂量照射 1.2 事故经过和处理 山东省济宁市金乡县华光辐照厂辐照装置本为静态堆码式（使用 60Co 放射源，设计装 源活度为 30 万 Ci，发生事故时装源活度约 3.8 万 Ci），规模较小，设备设施十分简陋，后 又自行改造加装了货物自动输送系统。2004 年 10 月 21 日 17 时，该厂两名工作人员在辐射 装置未降源、也未携带辐射监测报警仪和佩戴个人剂量计的情况下，由迷道（也是货物输送 通道）进入辐照室工作。两人在辐照室距放射源约 0.8～1.5m 距离内，搬运和装卸货物。当 两人有些不舒服和异样感觉时，便跑出了源室并随即进到控制室，发现放射源在工作位，立 即把源降到井内安全位置，之后不久出现呕吐症状。事故发生后，该单位立即将两人送往县 医院救治，又于 22 日 6 点多钟将两人送往省疾病预防控制中心，之后转入省立医院诊治， 23 日下午又送往北京 307 医院接受治疗，但两人最终医治无效死亡。 事故发生后，山东省环保局对该厂辐照室进行了查封，责令其停止辐照室的使用，并 在全省范围内对此次事故责任单位及其负责人进行了通报，对事故责任单位给予 10 万元的 罚款。国家环境保护总局要求华光辐照厂限期完成辐照装置退役工作，在放射源送贮前不得 擅自启动辐照装置。事后，中核清原环境技术工程有限责任公司收贮了该单位辐照装置放射 源，该单位在环保部门监督下完成了辐照装置退役工作。 1.3 事故原因 （1）工作人员违规操作，在未检查放射源工作状态、未采取降源措施、未携带辐射监 测仪和个人剂量报警仪的情况下直接进入辐照室工作。 （2）该辐射装置存在严重安全隐患，声光报警系统、工作状态指示系统、联锁系统等 安全设施失效，致使工作人员能随意进入辐照室。 （3）华光辐照厂安全文化和辐射安全管理缺失，企业未按照相关法规标准要求定期组 织对安全设施的维修维护工作，未对员工进行必要的安全和防护相关培训，辐射工作人员安 全意识淡漠、安全防护知识匮乏
14经验反馈 《1)辐凰装置运营单位应严格遵守国家有关法规标准要求，建立健全辐射安全管理制 度，明确安全责任，如强安全管理。落实安全要求，确保辐射工作人员按章操作，酸好辐射 安全和防护工作。 (2)幅厕装置运营单位应对幅愿装置及其安全设施进行定期检修雄护，保证各项安全 错随和安全联镜系饶等安全设施工作正常。 《3)辐凰装置运营单位应依飘相关安全法规和标准的要求，如强安全文化建设，做好 辐财工作人员的安全和防护相关培训工作，增强安全与防护意识和能力： 《4)国务院第49号令额布实施以前，法规末明确放射性同位素与射线装置安全和防 护的统一监管主体，各监管部门职责不清，监管工作温乱缺失，应依据放污法的要求，明确 监管主体和整管眼责，加强对辐照装置运背单位的日常安全监督检查工作。 2、山西省亨泽辐照科技开发有限公司人员受超剂量照射致死事故 2,1事故瓶况 事故时间：2008年4月11日 应用领城：工业辐瓢 事故级别：重大 事故类型：人员受超剂量组射致死 22事枚经过和处理 发生事截的幅照装置位于山西省农科隆旱地农业研究中心，该单位有两座钻60辐愿装 置，一旧一新，旧相厘装置建于1975年，设计装源活度2万C,于2003年取得山西省卫 生厅骥发的许可证：新装置建于2005年，设计装薄活度20万C,两座装置均由山西省亨 泽辐题科技开发有限公可运营管理。山西省环保局对该单位进行监督检查后发现旧辐瓢装置 缺少最基本的安全联镇设施，具有重大安全爱患，先后于2005年、2007年两次责令山西省 亨泽辐愿科技开发有限公司关停目辐原装置。并尽快送贮该装置的放射源。2007年，山西 省亨泽辐照科技开发有限公司向国家环保总局提出新辐照装置的根射安全许可中请，国家环 保总同于2007年6月20日组织专家组对该单位辐照装置进行了现场检查，要求该单位于 2008年4月30日前完成国幅愿装置退投和网置废弃放射源的送贮工作，该单位也多次向环 保部门承诺停用具有重大安全隐患的旧辐瓢装置并按要求尽快完成放射海送贮和装置退役 工作，但并未履行承诺。多次被白启用责令关停的旧辐照技置。 200感年4月1川日下午，山西省亨译辐照科技开发有限公司5名工作人员在本应关停的 旧细型装置作业，在未降源的情况下携带不能正常工作的D-7引辐射检测仪迷入细里室， 且未佩藏个人剂量报警仪。工作钓0分钟后一名工作人员发现辐照装置未降源，立即通知 辐照室内工作人员撞离并将放射源降至水并，后向该单位负责人教告情况，该单位随后间山 两省卫生、环保部门拟告情况，并将受照人员送往医院数治。事故造成5人受超剂量照射
8 1.4 经验反馈 （1）辐照装置运营单位应严格遵守国家有关法规标准要求，建立健全辐射安全管理制 度，明确安全责任，加强安全管理，落实安全要求，确保辐射工作人员按章操作，做好辐射 安全和防护工作。 （2）辐照装置运营单位应对辐照装置及其安全设施进行定期检修维护，保证各项安全 措施和安全联锁系统等安全设施工作正常。 （3）辐照装置运营单位应依照相关安全法规和标准的要求，加强安全文化建设，做好 辐射工作人员的安全和防护相关培训工作，增强安全与防护意识和能力。 （4）国务院第 449 号令颁布实施以前，法规未明确放射性同位素与射线装置安全和防 护的统一监管主体，各监管部门职责不清，监管工作混乱缺失，应依据放污法的要求，明确 监管主体和监管职责，加强对辐照装置运营单位的日常安全监督检查工作。 2、山西省亨泽辐照科技开发有限公司人员受超剂量照射致死事故 2.1 事故概况 事故时间：2008 年 4 月 11 日 应用领域：工业辐照 事故级别：重大 事故类型：人员受超剂量照射致死 2.2 事故经过和处理 发生事故的辐照装置位于山西省农科院旱地农业研究中心，该单位有两座钴-60 辐照装 置，一旧一新。旧辐照装置建于 1975 年，设计装源活度 2 万 Ci，于 2003 年取得山西省卫 生厅颁发的许可证；新装置建于 2005 年，设计装源活度 20 万 Ci，两座装置均由山西省亨 泽辐照科技开发有限公司运营管理。山西省环保局对该单位进行监督检查后发现旧辐照装置 缺少最基本的安全联锁设施，具有重大安全隐患，先后于 2005 年、2007 年两次责令山西省 亨泽辐照科技开发有限公司关停旧辐照装置，并尽快送贮该装置的放射源。2007 年，山西 省亨泽辐照科技开发有限公司向国家环保总局提出新辐照装置的辐射安全许可申请，国家环 保总局于 2007 年 6 月 20 日组织专家组对该单位辐照装置进行了现场检查，要求该单位于 2008 年 4 月 30 日前完成旧辐照装置退役和闲置废弃放射源的送贮工作。该单位也多次向环 保部门承诺停用具有重大安全隐患的旧辐照装置并按要求尽快完成放射源送贮和装置退役 工作，但并未履行承诺，多次擅自启用责令关停的旧辐照装置。 2008 年 4 月 11 日下午，山西省亨泽辐照科技开发有限公司 5 名工作人员在本应关停的 旧辐照装置作业，在未降源的情况下携带不能正常工作的 FD-71 辐射检测仪进入辐照室， 且未佩戴个人剂量报警仪。工作约 20 分钟后一名工作人员发现辐照装置未降源，立即通知 辐照室内工作人员撤离并将放射源降至水井，后向该单位负责人报告情况。该单位随后向山 西省卫生、环保部门报告情况，并将受照人员送往医院救治。事故造成 5 人受超剂量照射