第三节良性前列腺增生症(BPH) (benign prostatic hyperplasia) 前列腺增生症(BPH)是老年男性的常见疾病,亦为泌 尿系较常见的疾病之一。其发病率与年龄有关。一般35岁 以上,前列腺多有不同程增生;50岁以后出现症状,可分为 病理期和临床期。(病程长、发展缓慢) 国外资料:50岁40%60岁60%70岁70%80岁90% 国内资料:(常州地区)BPH发病率 4049岁:9.5%50-59岁23.2%60-69岁:40.8% >70岁:648%。其中城市居民高于乡村 病因:目前病因尚不清楚,相关研究已成为热门课 题。尽管各家见解不尽相同,但以双氢睾酮(DHT)学说和 间质一上皮相互作用学说(揭示雄激素发挥作用的细胞机 制)、生长因子和细胞凋亡及其基因调控的理论等被大多数 专家学者接受。(揭示雄激素调节器控细胞生长,增殖与死 亡平衡的分子机制)。 (一)基本观点:1.老龄和有功能的睾丸是发病的基础, 两者缺一不可。2上皮和间(基)质的相互影响,各种生长 因子的作用,随着年龄增长睾酮(T),双氢睾酮(DHT 以及雌激素的改变和失去平衡是BPH的重要病因 (二)目前主要学说和理论: 内分泌学说(即DHT学说) 细胞机制
1 第三节 良性前列腺增生症（BPH） （benign prostatic hyperplasia） 前列腺增生症（BPH）是老年男性的常见疾病，亦为泌 尿系较常见的疾病之一。其发病率与年龄有关。一般 35 岁 以上，前列腺多有不同程增生；50 岁以后出现症状，可分为 病理期和临床期。（病程长、发展缓慢） 国外资料：50 岁 40% 60 岁 60% 70 岁 70% 80 岁 90% 国内资料：（常州地区）BPH 发病率 40—49 岁:9.5% 50—59 岁:23.2% 60—69 岁:40.8% ＞70 岁:64.8% 。其中城市居民高于乡村。 一、病因：目前病因尚不清楚，相关研究已成为热门课 题。尽管各家见解不尽相同，但以双氢睾酮（DHT）学说和 间质一上皮相互作用学说（揭示雄激素发挥作用的细胞机 制）、生长因子和细胞凋亡及其基因调控的理论等被大多数 专家学者接受。（揭示雄激素调节器控细胞生长，增殖与死 亡平衡的分子机制）。 （一）基本观点：1.老龄和有功能的睾丸是发病的基础， 两者缺一不可。２.上皮和间（基）质的相互影响，各种生长 因子的作用，随着年龄增长睾酮（Ｔ），双氢睾酮（ＤＨＴ） 以及雌激素的改变和失去平衡是ＢＰＨ的重要病因。 （二）目前主要学说和理论： １．内分泌学说（即ＤＨＴ学说）―――细胞机制
(1)两个基本事实:a.BPH必然是老年男性 b同进必须具备有功能的睾丸。 (2)主要依据:a.宫庭太监没有一个患BPH(北医 1960年,清代26名调查资料) b.实验犬去势后前列腺明显缩小,追 加外源性雄激素又可使缩小的前列腺增大。 (3)主要机制: 5α一还原酶 睾酮(T) 双氢睾酮(DHT)→BPH 组织反应↑ 总之由此5a一还原酶参与合成DHT,而DHT与 BPH的发生有着密切关系,这就是“DHT学说”。 2.间质与上皮相互作用学说→细胞机制 (1)主要代表:1970, Franks体外培养研究。19 88年, Sherwood,证实间质的分泌产物的作用。1990年, MxNeal,“胚胎再唤醒学说” (2)基本观点:不排斥雄激素的作用,间质细胞具有 雄激素受体若将上皮与间质分离则失去对雄激素的敏感性, 说明雄激素是通过受体直接对间质C发挥作用,再介导上皮 间质相互作用来调控前列腺的生长、发育 3.前列腺生长因子作用理论→分子机制 与BPH有关的肽类生长因子是一种细胞生长调节物
2 （１）两个基本事实：a.ＢPH 必然是老年男性 b.同进必须具备有功能的睾丸。 （２）主要依据：a.宫庭太监没有一个患ＢＰＨ（北医、 １９６０年，清代２６名调查资料） b.实验犬去势后前列腺明显缩小，追 加外源性雄激素又可使缩小的前列腺增大。 （３）主要机制： 5α－还原酶 总之由此 5α－还原酶参与合成ＤＨＴ，而ＤＨＴ与 ＢＰＨ的发生有着密切关系，这就是“ＤＨＴ学说”。 ２．间质与上皮相互作用学说→细胞机制 （１）主要代表：１９７０,Franks,体外培养研究。１９ ８８年，Sherwood,证实间质的分泌产物的作用。１９９０年， MxNeal,“胚胎再唤醒学说”。 （２）基本观点：不排斥雄激素的作用，间质细胞具有 雄激素受体若将上皮与间质分离则失去对雄激素的敏感性， 说明雄激素是通过受体直接对间质Ｃ发挥作用，再介导上皮 一间质相互作用来调控前列腺的生长、发育。 ３．前列腺生长因子作用理论→分子机制 与ＢＰＨ有关的肽类生长因子是一种细胞生长调节物 睾酮(Ｔ) 双氢睾酮（ＤＨＴ） 组织反应 （+） BPH
质,在激素调节控下通过旁分泌,自分泌和内在分泌方式介 导间质→上皮相互作用。 4.前列腺细胞凋亡及基因调控理论→分子机制, 在正常情况下,前列腺细胞増殖和死亡之间维持很精确 的平衡,如果这一调节机制受到破坏则会导致BPH→增殖 活性↑,细胞凋亡↓→受基因调控。 (抑制基因:bcl-2,突变型Ps3基因等) 总之,上述学说仍有待于进一步研究,我们应综合各家学 说,融会贯通。 病理 (一)组织病理改变: 1.正常前列腺(NP)组成:{尿道周围腺体(内层腺区) 前列腺腺体(外层腺区) 具体分为:内带(移行带)、中央带、外带 两侧叶、中间叶、前、后叶五叶组成 2.前列腺增生,始于移行带,主要是膀胱颈、精阜间一段的 尿道周围腺体及其间质(C、T、平滑肌组织)增生 ( shapiⅳvl报道的各组织含量:平滑肌:39%;C、T:38% 上皮:12%;腺腔:11%,一主要增生部分是基质) ①以腺性增生为主→腺体大而软,呈结节增生 ②以肌纤维增生为主→小而硬,呈结节增生 3.增生、增大的腺体:向外、内突出→BO堵塞
3 质，在激素调节控下通过旁分泌，自分泌和内在分泌方式介 导间质→上皮相互作用。 ４．前列腺细胞凋亡及基因调控理论→分子机制， 在正常情况下，前列腺细胞增殖和死亡之间维持很精确 的平衡，如果这一调节机制受到破坏则会导致ＢＰＨ→增殖 活性↑，细胞凋亡↓→受基因调控。 （抑制基因：bcl—2，突变型 P53 基因等） 总之，上述学说仍有待于进一步研究，我们应综合各家学 说，融会贯通。 二．病理： （一）组织病理改变： 1.正常前列腺（NP）组成：{尿道周围腺体（内层腺区） 前列腺腺体（外层腺区） 具体分为：内带（移行带）、中央带、外带 两侧叶、中间叶、前、后叶五叶组成。 2.前列腺增生，始于移行带，主要是膀胱颈、精阜间一段的 尿道周围腺体及其间质（C、T、平滑肌组织）增生。 （shapivl 报道的各组织含量：平滑肌：39%；C、T：38% 上皮：12%；腺腔：11%，—主要增生部分是基质） ①以腺性增生为主→腺体大而软，呈结节增生 ②以肌纤维增生为主→小而硬，呈结节增生 3.增生、增大的腺体：向外、内突出→BO 堵塞
对外周腺体挤压→梗阻、假色膜(外科包膜) 尿道受压变窄→梗阻、精阜下移。 4.前列腺增生多发于两侧叶及中间吐,前叶少、后叶无。 (二)增生后的影响(主要病理问题):可分为三个阶段: 1.第一阶段:膀胱出口梗阻(B00)→排尿困难, 原因:①机械性,②动力性(α受体分布异常、张力↑) 2.第二阶段:膀胱功能异常,其梗阻和刺激症状加重 表现:逼尿肌肥厚, M受体等结构改变→①低顺应性膀胱: (容量小、内压上升较高) ②高顺应性膀胱 (容量大、内压低、残余尿多↑) 失代偿 ③不稳定膀胱或逼尿肌功能亢奋: 储尿期无抑制性收缩) 3.第三阶段:膀胱功能代偿失调,小梁和憩室形成 上尿路积水和肾功能损害。(双侧性) ①大量残余尿(意义)②膀胱输尿管返流机制 4.长期梗阻→尿潴留→续发性结石、感染等 熟悉病理改变的意义:①正确判断病变的程度。 ②选择治疗方案。 ③估计预后。 5强调:增生程度与梗阻程度不一定成比例,而与增生部
4 对外周腺体挤压→梗阻、假色膜（外科包膜） 尿道受压变窄→梗阻、精阜下移。 4.前列腺增生多发于两侧叶及中间叶，前叶少、后叶无。 （二）增生后的影响（主要病理问题）：可分为三个阶段： 1.第一阶段：膀胱出口梗阻（BOO）→排尿困难， 原因：①机械性，②动力性（α 受体分布异常、张力↑） 2.第二阶段：膀胱功能异常，其梗阻和刺激症状加重。 表现：逼尿肌肥厚， M 受体等结构改变→ ①低顺应性膀胱： （容量小、内压上升较高） ②高顺应性膀胱： ↓ （容量大、内压低、残余尿多↑） 失代偿 ③不稳定膀胱或逼尿肌功能亢奋： （储尿期无抑制性收缩） 3.第三阶段：膀胱功能代偿失调，小梁和憩室形成 上尿路积水和肾功能损害。（双侧性） ①大量残余尿（意义）②膀胱输尿管返流机制 4.长期梗阻→尿潴留→续发性结石、感染等 熟悉病理改变的意义：①正确判断病变的程度。 ②选择治疗方案。 ③估计预后。 5.强调：增生程度与梗阻程度不一定成比例，而与增生部
位直接有关。 三.临床表现:(掌握内容) 1.男性,一般>50岁有症状,痛程长、发展缓慢 2症状取决于梗阻程度,发展速度及是否有并发症而不在 于增生程度。 增生而未引起明显梗阻,可无明显症状(病理期) 3梗阻后表现为排尿困难和慢性肾功能不全(晚期) 4.早期症状为:尿频,夜间为甚 原因:颈部粘膜充血水肿,残余量↑→有效容量↓。 5主要和常见症状为:进行性排尿困难表现(重要) 轻度:排尿迟缓、时间延长、断续、尿后滴沥, 重度:排尿费力、射程缩短、尿残线而无力→滴沥状。 6.严重达一定程度,出现:①残余尿 ②尿潴留(急、慢性) ③充溢性尿失禁。 7.并发或伴随疾病相关表现:①膀胱刺激症 ②无痛血尿(不常见) ③肾积水、肾功不全病象 ④腹外疝、脱肛或内痔等。 五.诊断(要点):一般不困难,但应全面评估 )一般根据年龄、性别特征十典型症状十肛査→确立 诊断
5 位直接有关。 三．临床表现：（掌握内容） 1.男性，一般＞50 岁有症状，痛程长、发展缓慢。 2.症状取决于梗阻程度，发展速度及是否有并发症而不在 于增生程度。 增生而未引起明显梗阻，可无明显症状（病理期） 3.梗阻后表现为排尿困难和慢性肾功能不全（晚期） 4.早期症状为：尿频，夜间为甚。 原因：颈部粘膜充血水肿，残余量↑→有效容量↓。 5.主要和常见症状为：进行性排尿困难表现（重要） 轻度：排尿迟缓、时间延长、断续、尿后滴沥， 重度：排尿费力、射程缩短、尿残线而无力→滴沥状。 6.严重达一定程度，出现：①残余尿 ②尿潴留（急、慢性） ③充溢性尿失禁。 7.并发或伴随疾病相关表现：①膀胱刺激症。 ②无痛血尿（不常见） ③肾积水、肾功不全病象 ④腹外疝、脱肛或内痔等。 五.诊断（要点）：一般不困难，但应全面评估。 （一）一般根据年龄、性别特征＋典型症状＋肛查→确立 诊断