第五十三章泌尿系损伤(P65) 概述: 泌尿系的解剖生理特点: 解剖位置的隐蔽性:①不易损伤 ②(暴力)多脏器损伤时,易被掩盖 2.肾:血供丰富、质脆、被膜有张力(实质性器官) ①破裂出血、血尿、血肿、休克 ②应变、代偿、修复能力强 3.结构上为一主要承担泌、排尿的完整管道系统,决定了 伤后病理、表现、诊治的特殊性; 4.肾脏功能多而复杂,重要,伤后对机体影响重而广泛, 5.泌尿系与男生殖器系关系密切,伤后可能影响生育,性 功能(家庭和社会问题) 6.器官的对称性,决定了特殊检查方法的目的和诊治方面 的特殊意义。 二、泌尿系损伤的特点 发生率低而多有合并伤 2.发病顺序(机率):由高至低为:男性尿道→肾、 膀胱输尿管(少见、医源性) 3.伤后主要病理为:出血、尿外渗、漏、梗阻 4.伤后主要影响:肾功、狭窄梗阻、瘘→后期处理复 杂、困难 5.诊断、治疗上有别于其他脏器、系统损伤。(症状 对称性→检查方法→早、中、晚期处理重点)
1 第五十三章 泌尿系损伤 （P665） 概述： 一、 泌尿系的解剖生理特点： 1．解剖位置的隐蔽性 ： ○1 不易损伤 ○2 (暴力)多脏器损伤时，易被掩盖 2．肾：血供丰富、质脆、被膜有张力（实质性器官） ○1 破裂出血、血尿、血肿、休克 ○2 应变、代偿、修复能力强。 3．结构上为一主要承担泌、排尿的完整管道系统，决定了 伤后病理、表现、诊治的特殊性； 4．肾脏功能多而复杂，重要，伤后对机体影响重而广泛。 5．泌尿系与男生殖器系关系密切，伤后可能影响生育，性 功能（家庭和社会问题） 6．器官的对称性，决定了特殊检查方法的目的和诊治方面 的特殊意义。 二、泌尿系损伤的特点： 1． 发生率低而多有合并伤 2． 发病顺序（机率）：由高至低为：男性尿道 → 肾、 膀胱输尿管（少见、医源性） 3． 伤后主要病理为：出血、尿外渗、漏、梗阻 4． 伤后主要影响：肾功、狭窄梗阻、瘘 → 后期处理复 杂、困难 5． 诊断、治疗上有别于其他脏器、系统损伤。（症状 → 对称性 → 检查方法 → 早、中、晚期处理重点）
第一节肾损伤( Injury of the kidney) 病因与病理 肾损伤程度多与病因有关,但有病理基础时可“自发” 或在轻微外力作用下即致严重损伤。 (一)病因: 1、闭合性损伤(平时多见) ①.直接暴力(打击、挤压等) ②.间接暴力(震动伤) 强烈肌肉收缩 2、开放性损伤(站时多久) ④.贯通和刺伤等 二)病理类型: 图52-1P71) (轻)1.肾锉伤:①血尿轻(镜下)X造影(-) ②多能自愈 (中)2肾部份裂伤:①肾周血肿或大量肉眼血尿 ②X线等检查(+) ③大多保守治疗 (重)3.肾全层裂伤:①出血、尿外渗明显,病情重 (含肾碎裂伤)②均需手术治疗 (特重)4肾蒂裂伤:病情危重,但可无血尿,现场死亡或 急救。 (三)主要病理问题:1出血
2 第一节 肾损伤（Injury of the kidney） 一、病因与病理： 肾损伤程度多与病因有关，但有病理基础时可“自发” 或在轻微外力作用下即致严重损伤。 （一）病因： 1、闭合性损伤（平时多见） ○1 ．直接暴力（打击、挤压等） ○2 ．间接暴力（震动伤） ○3 ．强烈肌肉收缩 2、 开放性损伤（站时多久） ○4 ．贯通和刺伤等 （二）病理类型： （图 52-1 P717） （轻）1.肾锉伤：○1 血尿轻（镜下）X 造影（-） ○2 多能自愈 （中）2.肾部份裂伤：○1 肾周血肿或大量肉眼血尿 ○2 X 线等检查（+） ○3 大多保守治疗 （重）3.肾全层裂伤：○1 出血、尿外渗明显，病情重 （含肾碎裂伤） ② 均需手术治疗 （特重）4.肾蒂裂伤：病情危重，但可无血尿，现场死亡或 急救。 (三)主要病理问题: 1 出血
2尿外渗 3肾功能损害 二.临床表现 所有临床症状均由出血及尿外渗两大问题产生和继发。 (一)常见主要症状: 肾一创伤一—出血 尿液外渗 ①休克②血尿③疼痛及局部浸润包块⑤继发感染表现 ④腹膜刺激征等肾盂炎、肾周感染(发热等) (二)各主要症状的表现特点: 主要取决于程度和病理类型。 1.休克: 1由创伤刺激和出血所致→发生早(中、重度) 2一般规律:休克程度与血尿成正比 2.血尿:为最常见、主要症状。 ①伤后均有 ②与伤情关系密切 ③伤情重而血尿轻或无血尿之少见情况: a.肾盂广泛损伤 b.肾蒂血管断裂 C.输尿管断裂或阻塞(血块) d.肾碎裂伤 e.严重休克者(少尿、无尿)
3 2 尿外渗 3 肾功能损害 二. 临床表现: 所有临床症状均由出血及尿外渗两大问题产生和继发。 （一）常见主要症状： 肾 创伤 出血 尿液外渗 ○1 休克 ○2 血尿 ○3 疼痛及局部浸润包块 ○5 继发感染表现 ○4 腹膜刺激征等 肾盂炎、肾周感染（发热等） （二）各主要症状的表现特点： 主要取决于程度和病理类型。 1．休克： 1 由创伤刺激和出血所致 发生早（中、重度） 2 一般规律：休克程度与血尿成正比。 2．血尿：为最常见、主要症状。 ○1 伤后均有 ○2 与伤情关系密切 ○3 伤情重而血尿轻或无血尿之少见情况： a． 肾盂广泛损伤 b． 肾蒂血管断裂 c． 输尿管断裂或阻塞（血块） d． 肾碎裂伤 e． 严重休克者（少尿、无尿）
3.疼痛:①腰肋部持续性钝痛,偶有阵发绞痛 ②可有全腹疼痛和腹膜刺激症状 (a.血尿流入腹腔b合并胃、肠破裂) 4.腰腹部浸润性、可动态变化之包块(观察) 5.继发感染表现:发生晚。 三、诊断:根据外伤史和症状,一般不困难。 要求:及时、全面(伤情、合并伤、对侧肾情况等) (一)临床思路: 腰腹伤后出现血尿+疼痛,均应考虑肾损伤 2.根据表现估计伤情 3.注意合并伤的识别和了解对肾情况 (二)检查方法: 1.血、尿Rt 2. X-ray 检查 ①腹部平片(KUB):a.有无骨折、气腹等: b.尿外渗、肾周血肿情况: ②IVP:a.常用、准确率高(休克纠正后或无) b.了解程度和范围,双侧肾功情况; C.如无禁忌,倾向采用大剂量IVP; ③腹主动脉及选择性肾动脉造影: 可提供准确的诊断效果,有助肝、脾伤诊断,但条件要求高 3.其他检查 ①B超或者CT:简单、安全、无损害、反复随访观察
4 3．疼痛：○1 腰肋部持续性钝痛，偶有阵发绞痛 ○2 可有全腹疼痛和腹膜刺激症状 （a．血尿流入腹腔 b.合并胃、肠破裂） 4．腰腹部浸润性、可动态变化之包块（观察） 5．继发感染表现：发生晚。 三、诊断：根据外伤史和症状，一般不困难。 要求：及时、全面（伤情、合并伤、对侧肾情况等） （一）临床思路： 1． 腰腹伤后出现血尿+疼痛，均应考虑肾损伤 2． 根据表现估计伤情 3． 注意合并伤的识别和了解对肾情况 （二）检查方法： 1． 血、尿 Rt 2． X-ray 检查 ○1 腹部平片（KUB）：a.有无骨折、气腹等； b．尿外渗、肾周血肿情况； ○2 I.V.P： a．常用、准确率高（休克纠正后或无）； b．了解程度和范围，双侧肾功情况； c．如无禁忌，倾向采用大剂量 IVP； ○3 腹主动脉及选择性肾动脉造影： 可提供准确的诊断效果，有助肝、脾伤诊断，但条件要求高。 3．其他检查： ○1 B 超或者 CT：简单、安全、无损害、反复随访观察
同位素肾扫描:简单、安全,但要有条件。 目前常用方法:B超或CT(形态)IVP(功能) (三)诊断要点 重视外伤史和血尿症状; 2.合理、及时、正确选用检测方法(条件、病情允许 时及早行IVP); 3.注意动态、持续监测病情变化,做到全面明确诊断。 四、治疗:临床上多数肾损伤可通过保守疗法治愈,处理 主要取决于损伤性质及严重程度 (一)指导思想 紧急抢救→防治感染→保守为主→把握手术指征 (二)治疗原则 优先治疗休克,严密观察病情变化: 2.轻、中闭合性者,采用积极保守疗法; 3.严重闭合性者及开放性,应及早采用手术治疗; 4.大出血或合并其它腹腔脏器损伤时,立即剖腹探查 (三)非手术治疗: ①休克的综合防治; ②绝对卧床休息:三2W2~3个月内忌体力劳动 ③输液、输血、鼓励多饮水: ④镇静止痛及多种止血剂运用; ⑤预防感染:早期应用抗菌药物; ⑥严密观察病情:持续监测、动态观察。(a.生命体征 b.血尿、HB、血球压积c.腰部肿块-腹围d尿量)
5 ○2 同位素肾扫描：简单、安全，但要有条件。 目前常用方法：B 超或 CT（形态）I.V.P（功能） （三）诊断要点： 1． 重视外伤史和血尿症状； 2． 合理、及时、正确选用检测方法（条件、病情允许 时及早行 IVP）； 3． 注意动态、持续监测病情变化，做到全面明确诊断。 四、 治疗：临床上多数肾损伤可通过保守疗法治愈，处理 主要取决于损伤性质及严重程度。 （一）指导思想： 紧急抢救 → 防治感染 → 保守为主 → 把握手术指征 （二）治疗原则： 1． 优先治疗休克，严密观察病情变化； 2． 轻、中闭合性者，采用积极保守疗法； 3． 严重闭合性者及开放性，应及早采用手术治疗； 4． 大出血或合并其它腹腔脏器损伤时，立即剖腹探查； （三）非手术治疗： ○1 休克的综合防治； ○2 绝对卧床休息：≧2W 2~3 个月内忌体力劳动； ○3 输液、输血、鼓励多饮水； ○4 镇静止痛及多种止血剂运用； ○5 预防感染：早期应用抗菌药物； ○6 严密观察病情：持续监测、动态观察。（ a．生命体征 b.血尿、HB、血球压积 c.腰部肿块-腹围 d.尿量）