网络。医学各研究领域所涉及的病因可能只是病因链的某一环节(段),或病因网的某一部分, 只有综合起来,才能看到全貌。那种只把致病机制的近因看成是病因的观点,显然是不对的 第二节病因推断的技术 整个流行病学病因硏究过程可以分为三部分:①根据病因模型构想可能病因;②描述流 行病学提出病因假设,分析流行病学验证假设;③根据病因判定标准作出综合判定。 病因研究的推理方法在探寻病因的过程中,收集资料由浅入深,从现象到本质, 工作从描述流行病学到分析流行病学乃至实验流行病学,这是一个合理的顺序,并且因果关 系的论证强度也逐步递增。在这些病因研究中主要运用两种推理方法:假设演绎法和MiⅠ准 则。 1.假设演绎法假设演绎法是对描述和分析流行病学硏究起衔接作用的逻辑方法。假 设演绎法的推理形式为:①得到假设H,并且如果H则证据E;所以推出证据E。②获得证据 E,并且如果H则证据E:所以假设H成立。假设演义法的整个推论过程为:从假设演义地导 出具体的证据,然后用观察或实验检验这个证据,如果证据成立,则假设就可成立。 2.Mill准则Mill准则有求同法、差异法、同异并用法、共变法和剩余法。Mill准则 原本是用于能控制干扰条件的实验研究类型,以及假定原因为确定的必要或充分条件,而对 于流行病学的观察性硏究,控制干扰的条件较差。对于非确定性条件即危险因素,需要作统 计学处理,从而对可能病因的必要性或充分性作出估计 、统计学关联到因果关联 1.统计学关联狭义的统计学关联是指分类资料的相关,这主要针对流行病学中分类 资料较多而言;广义的关联即是有关联。可能病因(暴露)E与疾病D存在统计学关联,只说 明E与D的关联排除了偶然性(随机误差)的干扰,并不一定存在因果关联。要确定因果关联, 还得排除选择偏倚、测量偏倚和混杂偏倚这些系统误差的干扰,以及确定暴露E与疾病D的 时间先后关系。在排除或控制了这些偏倚的干扰后,如果还有统计学关联,就说明存在真实 的关联,可以用因果判定标准进行综合评价,得出一定可信度的因果关系结论,包括判断有 无因果关系或存在因果关系的可能性。 2.因果关联根据概率论因果观,因果关系是有时间先后顺序的。病因(暴露)组发病 率显著髙于非暴露组发病率,就是病因(暴露条件E)与疾病①)有统计学关联。因此,统计学 关联是判断因果关系的基础。 三、病因判定的标准 1.关联的时间顺序如果怀疑病因X引起疾病Y,则X必须发生于Y之前。 2.关联的强度一般而言,关联的强度越大,该关联为因果的可能性就越大。关联强 度的测定,根据资料的性质或来源可以有优势比OR(病例对照硏究),相对危险度RR等反映 分类资料的关联指标。 3.剂量一反应关系即随着暴露剂量的变化疾病的发生频率也发生变化。针对等级或 连续性变量资料,有等级OR或RR,等级相关系数和积差相关系数等反映相关的指标。 4.暴露与疾病的分布一致性这实际上是利用集团资料反映的生态学相关,即暴露与
11 网络。医学各研究领域所涉及的病因可能只是病因链的某一环节(段)，或病因网的某一部分， 只有综合起来，才能看到全貌。那种只把致病机制的近因看成是病因的观点，显然是不对的。 第二节 病因推断的技术 整个流行病学病因研究过程可以分为三部分：①根据病因模型构想可能病因；②描述流 行病学提出病因假设，分析流行病学验证假设；③根据病因判定标准作出综合判定。 一、病因研究的推理方法 在探寻病因的过程中，收集资料由浅入深，从现象到本质， 工作从描述流行病学到分析流行病学乃至实验流行病学，这是一个合理的顺序，并且因果关 系的论证强度也逐步递增。在这些病因研究中主要运用两种推理方法：假设演绎法和 Mill 准 则。 1．假设演绎法 假设演绎法是对描述和分析流行病学研究起衔接作用的逻辑方法。假 设演绎法的推理形式为：①得到假设 H，并且如果 H 则证据 E；所以推出证据 E。②获得证据 E，并且如果 H 则证据 E；所以假设 H 成立。假设演义法的整个推论过程为：从假设演义地导 出具体的证据，然后用观察或实验检验这个证据，如果证据成立，则假设就可成立。 2．Mill 准则 Mill 准则有求同法、差异法、同异并用法、共变法和剩余法。Mill 准则 原本是用于能控制干扰条件的实验研究类型，以及假定原因为确定的必要或充分条件，而对 于流行病学的观察性研究，控制干扰的条件较差。对于非确定性条件即危险因素，需要作统 计学处理，从而对可能病因的必要性或充分性作出估计。 二、统计学关联到因果关联 1．统计学关联 狭义的统计学关联是指分类资料的相关，这主要针对流行病学中分类 资料较多而言；广义的关联即是有关联。可能病因(暴露)E 与疾病 D 存在统计学关联，只说 明 E 与 D 的关联排除了偶然性(随机误差)的干扰，并不一定存在因果关联。要确定因果关联， 还得排除选择偏倚、测量偏倚和混杂偏倚这些系统误差的干扰，以及确定暴露 E 与疾病 D 的 时间先后关系。在排除或控制了这些偏倚的干扰后，如果还有统计学关联，就说明存在真实 的关联，可以用因果判定标准进行综合评价，得出一定可信度的因果关系结论，包括判断有 无因果关系或存在因果关系的可能性。 2．因果关联 根据概率论因果观，因果关系是有时间先后顺序的。病因(暴露)组发病 率显著高于非暴露组发病率，就是病因(暴露条件 E)与疾病(D)有统计学关联。因此，统计学 关联是判断因果关系的基础。 三、病因判定的标准 1．关联的时间顺序 如果怀疑病因 X 引起疾病 Y，则 X 必须发生于 Y 之前。 2．关联的强度 一般而言，关联的强度越大，该关联为因果的可能性就越大。关联强 度的测定，根据资料的性质或来源可以有优势比 0R(病例对照研究)，相对危险度 RR 等反映 分类资料的关联指标。 3．剂量—反应关系 即随着暴露剂量的变化疾病的发生频率也发生变化。针对等级或 连续性变量资料，有等级 0R 或 RR，等级相关系数和积差相关系数等反映相关的指标。 4．暴露与疾病的分布一致性 这实际上是利用集团资料反映的生态学相关，即暴露与
疾病在各集团(人群亚组)间呈共同变动关系。 5.关联的可重复性指关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到。 6.关联的合理性包括两个方面:①对于关联的解释与现有理论知识不矛盾,符合疾 病的自然史和生物学原理,这相当于客观评价。②研究者或评价者从自身的知识背景出发, 支持因果假设的把握度,这相当于主观评价 7.终止效应当怀疑病因(暴露)减少或去除,引起疾病发生率下降,就进一步支持因 果关联 8.关联的“特异性”特异性的含义其实就是唯一性,病因特异性就指唯一的病因 (王束玫) 第四章描述性研究 学时分配:6学时 重点内容:现况研究的概念,普査与抽样调査的区别;抽样调査方法;现况研究中常见 的偏倚及其防止;筛检的定义;筛检的评价指标;生态学硏究的定义以及生态学研究的应用 与局限性。 基本内容 描述性研究( descriptive study)又称描述性流行病学。指根据日常记录资料或通过 特殊调查所得的资料,包括实验室检查结果。按不同地区、不同时间及不同人群特征分组, 将一个社区人群疾病或健康状态分布情况进行简单描述,常常是流行病学调査的第一步,也 是分析流行病学的基础。它主要描述分布的三大特征,即:地区特征、时间特征和人群特征。 第一节现况研究 概念 现况研究是流行病学研究方法中的一种基础性硏究方法。它是按照事先设计的要求在某 人群中应用普査和抽样调査的方法收集特定时间内疾病的描述性资料,以描述疾病的分布 及观察某些因素与疾病之间的关联。亦可称为横断面调查( cross-- sectional study),或患 病率调査( prevalence study)。因所收集的有关一怒视与疾病或健康之间的资料既不是过去 暴露史,又不是随访调査所得的结果,而是调査当时所获得的资料,故称它为现况硏究。 、现况研究的目的 1.描述疾病或健康状况的三间分布情况,即在特定时间内对某一地区人群进行调查, 得到某种疾病在地区、时间和人群中的分布,从而发现高危人群,为疾病的防制提供依据。 2.描述某些因素与疾病或健康状况之间的关联,以逐步建立病因假设。 3.为评价防制措施及其效果提供有价值的信息。 4.为疾病监测或其它类型流行病学研究提供基础。 三、现况研究的种类 (一)普查 1.概念为了了解某病的患病率或健康状况,于一定时间内对一定范围内的人群中每
12 疾病在各集团(人群亚组)间呈共同变动关系。 5．关联的可重复性 指关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到。 6．关联的合理性 包括两个方面：①对于关联的解释与现有理论知识不矛盾，符合疾 病的自然史和生物学原理，这相当于客观评价。②研究者或评价者从自身的知识背景出发， 支持因果假设的把握度，这相当于主观评价。 7．终止效应 当怀疑病因(暴露)减少或去除，引起疾病发生率下降，就进一步支持因 果关联。 8．关联的“特异性” 特异性的含义其实就是唯一性，病因特异性就指唯一的病因。 (王束玫) 第四章 描述性研究 学时分配：6 学时 重点内容：现况研究的概念，普查与抽样调查的区别；抽样调查方法；现况研究中常见 的偏倚及其防止；筛检的定义；筛检的评价指标；生态学研究的定义以及生态学研究的应用 与局限性。 基本内容： 描述性研究（descriptive study）又称描述性流行病学。指根据日常记录资料或通过 特殊调查所得的资料，包括实验室检查结果。按不同地区、不同时间及不同人群特征分组， 将一个社区人群疾病或健康状态分布情况进行简单描述，常常是流行病学调查的第一步，也 是分析流行病学的基础。它主要描述分布的三大特征，即：地区特征、时间特征和人群特征。 第一节 现况研究 一、 概念 现况研究是流行病学研究方法中的一种基础性研究方法。它是按照事先设计的要求在某 一人群中应用普查和抽样调查的方法收集特定时间内疾病的描述性资料，以描述疾病的分布 及观察某些因素与疾病之间的关联。亦可称为横断面调查（cross-sectional study），或患 病率调查（prevalence study）。因所收集的有关一怒视与疾病或健康之间的资料既不是过去 暴露史，又不是随访调查所得的结果，而是调查当时所获得的资料，故称它为现况研究。 二、 现况研究的目的 1．描述疾病或健康状况的三间分布情况， 即在特定时间内对某一地区人群进行调查， 得到某种疾病在地区、时间和人群中的分布，从而发现高危人群，为疾病的防制提供依据。 2．描述某些因素与疾病或健康状况之间的关联，以逐步建立病因假设。 3．为评价防制措施及其效果提供有价值的信息。 4．为疾病监测或其它类型流行病学研究提供基础。 三、 现况研究的种类 （一）普查 1．概念 为了了解某病的患病率或健康状况，于一定时间内对一定范围内的人群中每
成员所作的调查或检查。 2.开展普查时必备的条件 (1)有足够的人力、物质和设备用于发现病例和及时治疗。 (2)所普查的疾病患病率较高。 (3)疾病的检验方法操作技术不很复杂,试验的敏感性和特异性均较髙。 3.普查的目的可因不同的研究工作而异。 4.普查的优缺点 优点 (1)由于是调査某一人群的所有成员,所以在确定调査对象上比较简单。 (2)普查所获得的数据对疾病的流行因素研究能有一定的启示。 缺点: (1)普查对象多,调查期限短暂,漏查难免。 (2)调查质量不易控制。 (3)对患病率低,诊断技术复杂的病不宜开展普查 (二)抽样调查 1.概念在实际调査工作中,如要揭示疾病的分布规律可以调查某一人群中有代表性 的部分(统计学上称为样本)。根据抽取样本所调查出的结果可以估计出该人群某病的患病率, 或某些特征的情况。这种调查方法为抽样调査。 2.基本原理遵循随机化原则,获得有代表性样本,通过样本信息推断总体。 3.抽样方法 (1)单纯随机抽样( simple ranom sampling):是最基本的抽样的方法,也是其他抽 样方法的基础。即先将被硏究对象编号,再用随机数字表或抽签、摸球、电子计算机抽取等 进行抽样。 (2)系统抽样( systematic sampling):此法是按照一定的顺序,机械地每间隔一定 数量的单位抽取一个单位,又称间隔抽样或机械抽样。优点是简便易行,样本的观察单位在 总体中分布均匀。 (3)分层抽样( stratified sampling):即先将研究对象按主要特征分为几层,然后 在再在各层中进行随机抽样。该方法又分为两类:(1)按比例分层随机抽样;(2)最优分配 分层随机抽样 (4)整群抽样( cluster sampling):用此法抽样时,可抽到的不是个体,而是由个 体所组成的集体(群体)。优点是便于组织,节约人力、物力,多用于大规模调査。缺点是抽 样误差较大,分析工作量也较大。 (5)(两级)多级抽样( multistage sampling):又称多阶段抽样。这是大型调查时常 用的一种抽样方法。 4.误差有随机误差( random error)和系统误差( systematic error) (1)随机误差:即抽样误差,从同一总体中随机抽取含量相等的若干样本,算得的样
13 一成员所作的调查或检查。 2．开展普查时必备的条件 （1）有足够的人力、物质和设备用于发现病例和及时治疗。 （2）所普查的疾病患病率较高。 （3）疾病的检验方法操作技术不很复杂，试验的敏感性和特异性均较高。 3．普查的目的 可因不同的研究工作而异。 4．普查的优缺点： 优点： （1）由于是调查某一人群的所有成员，所以在确定调查对象上比较简单。 （2）普查所获得的数据对疾病的流行因素研究能有一定的启示。 缺点： （1）普查对象多，调查期限短暂，漏查难免。 （2）调查质量不易控制。 （3）对患病率低，诊断技术复杂的病不宜开展普查。 （二）抽样调查 1．概念 在实际调查工作中，如要揭示疾病的分布规律可以调查某一人群中有代表性 的部分（统计学上称为样本）。根据抽取样本所调查出的结果可以估计出该人群某病的患病率， 或某些特征的情况。这种调查方法为抽样调查。 2．基本原理 遵循随机化原则，获得有代表性样本，通过样本信息推断总体。 3．抽样方法 （1）单纯随机抽样（simple ranom sampling）：是最基本的抽样的方法，也是其他抽 样方法的基础。即先将被研究对象编号，再用随机数字表或抽签、摸球、电子计算机抽取等 进行抽样。 （2）系统抽样（syetematic sampling）：此法是按照一定的顺序，机械地每间隔一定 数量的单位抽取一个单位，又称间隔抽样或机械抽样。优点是简便易行，样本的观察单位在 总体中分布均匀。 （3）分层抽样（stratified sampling）：即先将研究对象按主要特征分为几层，然后 在再在各层中进行随机抽样。该方法又分为两类：（1）按比例分层随机抽样；（2）最优分配 分层随机抽样。 （4）整群抽样（cluster sampling）：用此法抽样时，可抽到的不是个体 ，而是由个 体所组成的集体（群体）。优点是便于组织，节约人力、物力，多用于大规模调查。缺点是抽 样误差较大，分析工作量也较大。 （5）（两级）多级抽样（multistage sampling）：又称多阶段抽样。这是大型调查时常 用的一种抽样方法。 4．误差 有随机误差（random error）和系统误差（systematic error） （1）随机误差：即抽样误差，从同一总体中随机抽取含量相等的若干样本，算得的样
本指标往往不一定相等。这种因抽样产生的样本指标(统计量)与总体指标(参数)存在的 差异,称为抽样误差。各种方法的抽样误差由大到小依次为:整群抽样、单纯随机抽样、系 统抽样、分层抽样。 (2)系统误差( systematic error:bias)系统误差又称偏倚。不是由随机抽样所引 起的,而是由某些不能准确定量的但较为恒定的因素所致。它可使调査结果偏离总体的真值。 可来自以下几个方面: 1)来自受试者 2)来自观察者 3)来自仪器 4)来自外环境的非实验因素 5.样本大小样本量要合适,估计样本大小主要取决于两个因素:(1)对调查结果精 确性的要求高,即容许误差小,则样本要大些;(2)预计现患率或阳性率高,则样本可以小 此, N种确定样本大小的办法可供参考(对于成二项分布的资料) (1)凭经验 (2)凭估算 (3)查表 在调查肿瘤或其他发病率很低的疾病时,样本大小可参考 Poisson分布期望值可信限表, 6.抽样调查的优缺点 四、现况研究中常见的偏倚及其防止 (一)现况研究中可能产生的几种偏倚 1.选择偏倚 (1)选择性偏倚: (2)无应答偏倚 (3)幸存者偏倚 2.信息偏倚 (1)调查对象所引起的偏倚 (2)调查员偏倚 (3)测量偏倚 (二)防止产生偏倚的措施 1.在抽取调查对象时,必须严格遵守随机化原则。 2.提高抽中对象的受检率,最好是一个不漏地接受调査 3.选用不易产生偏差大仪器、设备。 4.培训调查员、并组织调查员开展互相监督和复查工作。 四、现况研究的资料分析 现况研究所得资料,可按下列步骤进行整理分析:
14 本指标往往不一定相等。这种因抽样产生的样本指标（统计量）与总体指标（参数）存在的 差异，称为抽样误差。各种方法的抽样误差由大到小依次为：整群抽样、单纯随机抽样、系 统抽样、分层抽样。 （2）系统误差（systematic error：bias）系统误差又称偏倚。不是由随机抽样所引 起的，而是由某些不能准确定量的但较为恒定的因素所致。它可使调查结果偏离总体的真值。 可来自以下几个方面： 1）来自受试者 2）来自观察者 3）来自仪器 4）来自外环境的非实验因素 5．样本大小 样本量要合适，估计样本大小主要取决于两个因素：（1）对调查结果精 确性的要求高，即容许误差小，则样本要大些；（2）预计现患率或阳性率高，则样本可以小 些。 N 种确定样本大小的办法可供参考（对于成二项分布的资料）： （1）凭经验： （2）凭估算： （3）查表 在调查肿瘤或其他发病率很低的疾病时，样本大小可参考Poisson分布期望值可信限表。 6．抽样调查的优缺点。 四、现况研究中常见的偏倚及其防止 （一）现况研究中可能产生的几种偏倚 1．选择偏倚 （1）选择性偏倚： （2）无应答偏倚 （3）幸存者偏倚 2．信息偏倚 （1）调查对象所引起的偏倚 （2）调查员偏倚 （3）测量偏倚 （二）防止产生偏倚的措施 1．在抽取调查对象时，必须严格遵守随机化原则。 2．提高抽中对象的受检率，最好是一个不漏地接受调查。 3．选用不易产生偏差大仪器、设备。 4．培训调查员、并组织调查员开展互相监督和复查工作。 四、 现况研究的资料分析 现况研究所得资料，可按下列步骤进行整理分析：
1.检査与核对原始资料的准确性与完整性,填补缺漏,删去重复,纠正错误 2.对疾病或健康状态按已明确规定好的标准,将全部调査对象分组归类。 3.将疾病的现况研究资料按人群、时间、地区分布整理,计算相应指标值,比较其差 异,并进行统计学检验以及因素与疾病之间的关联强度。。 第二节筛检 筛检的定义与应用 筛检( screening)是流行病学调査中常用的方法,是描述流行病学的一个组成部分, 目的是早期发现和早期诊断病人。筛检是医疗卫生机构和研究人员运用快速检验方法主动地 自人群中发现无症状病人的措施。1951年美国慢性病委员会提岀的筛检定义是:“通过快速 的检验、检査或其他措施,将可能有病但表面上健康的人,同可能无病的人区别开来。筛检 试验不是诊断试验,仅是一个初步检查,对筛检试验阳性和可疑阳性的人,必须进一步进行 确诊检查,确诊后进行治疗。” 筛检的分类 按筛检对象的范围分,可分为整群筛检( mass screening)和选择性筛检( selective screenl ng 三、筛检的方法 筛检可以用一种筛检试验检査某一种疾病,称单项筛检( single screening)。 如同时用多种检査试验检査一种或几种疾病,则称多项筛检( multiple screening) 四、筛检试验的评价指标 从方法学上评价一项筛检试验时要考虑到真实性(效度)、可靠性(信度)和收益等方 真实性( validity)又称效度,指测量值与实际值相符合的程度。又称准确性 对一筛检方法的真实性的评价使用灵敏度、特异度和约登指数三个指标。 1.灵敏度( sensitivity)和假阳性率( false negative proportion)灵敏度又称敏 感度,是指筛检方法能将实际有病的人正确地判为患者的能力;假阴性率是指筛检方法将实 际有病的人错判为非患者的比例。 灵敏度=1-假阴性率 2.特异度( specificity)和假阳性率( false positive proportion)特异度是指一 项筛检试验能将实际无病的人正确地判定为非患者的能力:假阳性率指全部非病人中筛检阳 性者所占的比例 特异度=1-假阳性率 3.约登指数( Youden'’ s index)约登指数是灵敏度与特异度之和减去1,表示筛检方 法发现真正的病人与非病人的总能力。 在考核某一项筛检试验时,分别对一组已知有某病和另一组已知无该病的人进行检査, 然后确定此筛检试验的灵敏度、特异度和约登指数,借以衡量此试验的真实性。 为了提髙筛检的灵敏度与特异度,可以采用多项筛检试验方法检査,这种形式称为联合
15 1．检查与核对原始资料的准确性与完整性，填补缺漏，删去重复，纠正错误。 2．对疾病或健康状态按已明确规定好的标准，将全部调查对象分组归类。 3．将疾病的现况研究资料按人群、时间、地区分布整理，计算相应指标值，比较其差 异，并进行统计学检验以及因素与疾病之间的关联强度。。 第二节 筛检 一、筛检的定义与应用 筛检（screening）是流行病学调查中常用的方法，是描述流行病学的一个组成部分， 目的是早期发现和早期诊断病人。筛检是医疗卫生机构和研究人员运用快速检验方法主动地 自人群中发现无症状病人的措施。1951 年美国慢性病委员会提出的筛检定义是：“通过快速 的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面上健康的人，同可能无病的人区别开来。筛检 试验不是诊断试验，仅是一个初步检查，对筛检试验阳性和可疑阳性的人，必须进一步进行 确诊检查，确诊后进行治疗。” 二、 筛检的分类 按筛检对象的范围分，可分为整群筛检（mass screening）和选择性筛检（selective screening）。 三、筛检的方法 筛检可以用一种筛检试验检查某一种疾病，称单项筛检（single screening）。 如同时用多种检查试验检查一种或几种疾病，则称多项筛检（meltiple screening）。 四、筛检试验的评价指标 从方法学上评价一项筛检试验时要考虑到真实性（效度）、可靠性（信度）和收益等方 面。 真实性（validity）又称效度，指测量值与实际值相符合的程度。又称准确性。 对一筛检方法的真实性的评价使用灵敏度、特异度和约登指数三个指标。 1．灵敏度（sensitivity）和假阳性率（false negative proportion）灵敏度又称敏 感度，是指筛检方法能将实际有病的人正确地判为患者的能力；假阴性率是指筛检方法将实 际有病的人错判为非患者的比例。 灵敏度=1-假阴性率 2．特异度（specificity）和假阳性率（false positive proportion）特异度是指一 项筛检试验能将实际无病的人正确地判定为非患者的能力；假阳性率指全部非病人中筛检阳 性者所占的比例。 特异度=1-假阳性率 3．约登指数（Youden’s index）约登指数是灵敏度与特异度之和减去 1，表示筛检方 法发现真正的病人与非病人的总能力。 在考核某一项筛检试验时，分别对一组已知有某病和另一组已知无该病的人进行检查， 然后确定此筛检试验的灵敏度、特异度和约登指数，借以衡量此试验的真实性。 为了提高筛检的灵敏度与特异度，可以采用多项筛检试验方法检查，这种形式称为联合