第一章X线成像 9 比剂引入器官内或其周圈，人为地使之产生密 影。 度差别而显影的方法。造影检查显著地扩大了 不少疾病，仅作普通检查（透视或摄片）即 X线检查的范围 可作出诊断，如长骨骨折。另一些疾病则需采 对比剂可分两类，即：①易为X线透过的 用特殊检查或造影检查才能达到诊断目的，例 气体，常称之为阴性对比剂：②不易为X线透 如检查胆囊需作胆囊造影。有时需采用特殊检 过的钡剂和碘剂，常称之为阳性对比剂。对比 查与造影检查相结合，例如胆囊造影时，并用 剂将于下一节中介绍 体层摄影。在选择检查方法和综合应用时 对比剂引入人体的涂轻与方法有直接引入 须从实际出发，既要解决诊断问题，又要减少 和生理积聚两种 患者负担，诊断一经确定，就无需再作多种检 (1)直接引入 除胃肠钡餐造影可以口服 外，大多需要借助工具，如导管、穿刺针等，将 对比剂引入管道或空腔脏器中，例如经气管内 导管将碘剂注入支气管内，以行支气管造影；经 第四节对比剂 尿道内导尿管格澳水剂注入膀胱中以行胱造 理想的对比剂（又称造影剂）应符合下列 影：经肛管将钡剂注入结肠中，以行钡剂灌肠： 要求：①无毒性，不致引起反应：②对比度强， 经心室内导管注入碘水剂以行心血管造影：穿 显影清楚，③使用方便，价格低廉，④易于吸 利血管或向血管内插入导管注入碘水剂以行血 收和排泄：⑤理化性能稳定，久储不变。但目 管造影，穿刺脑室，注入对比剂以行脑室造影 前所用对比剂，不能完全满足上述要求。 行腰穿，向脊椎蛛网膜下腔中注入对比剂以行 兹将对比剂简述如下： 脊造影 一)甸体除管用的空气外，坏可用氧 (2) 生理积聚：生理积聚是对比剂在体内 二氧化碳及笑气(N,O) ,空气在人体内较其他 的生理吸收与排泄。也就是将碘剂通过口腔或 气体吸收为慢，便于追随观察，但所引起的反 经血管注入体内后，使其洗择性地从一个器官 应也较长，空气和氧气进入血液循环后，可引 排泄，暂时存于其实质或其通道内而显影 起气体栓塞，故应加以注意。二氧化碳反应小 静脉肾实质或肾孟造影，口服胆囊造影和静脉 溶解度大，即使进入血液循环，也不致产生 胆道造影是常用的利用生理积聚的造影方 栓，但因吸收快，必须尽快完成检查。气体造 影士要用干蛛树破下腔、关节腔、腹眩、腹膜 四、X线检查方法的选择 后等处。 (二)钡剂钡剂是由纯硫酸钡(barium 和综合应用 sulfate)粉制成的钡糊和混悬液，亦可制成胶 X线检查方法繁多，如何选择和综合应用 浆.铜糊（衡钡剂）粘稠度高，含有硫酸钡70% 以达到诊断目的十分重要。检查方法选择的原 左右，用于食管或胃的粘膜造影。硫酸钡混悬 侧应以临床要求和检查部位为依据，一般是先 液（稀钡剂）含有硫酸钡50%左右，用于胃肠 简单、后复杂，但也有灵活性，根据具体情况 道造影。彻胶浆则可用于支气管造影。纯净硫 综合应用。透视是最简单的方法，如胸部检 酸银为白色粉末，无毒性。目前多制成高浓度 可首先采用。又如肠梗阻，往往需要透视与摄 低稠度，涂布性良好的钡胶浆，与产气剂、游 片结合讲行。在原度大的部位，如、椎 沫剂共用，行贯肠道双重对比造影。 等，应该片。特殊摄影应在其他检在方法的 《三)碘剂制对比剂大体分油酯类和水 基碰上作进一步研究时应用，如胸部体层摄 制剂两类，简介于下：
10 第一篇总论 l.油酯类早年使用碘油(oleum iodina (urografin)为其葡胺盐.以不同比例的泛影钠 tum)为膜与植物油的加成物，一般含膜30⅓ 与泛影葡胶混合而成复方泛影葡胺，是国内目 40%,直接引入造影部位，用于支气管、子宫 前常用的对比剂， 输卵管、脓腔或瘘道造影等。用量为2ml~ 本制剂话用于静脉性尿路普影心血管、脑 40ml,依部位而不同 血管、腹内血管和周围血管造影，也可用为逆 碘苯酯(iophenylatum),商品名myodil, 行性尿路造彩，口服时可作胃肠道造影（称之 pantopaque,化学名为10碳苯-十一酸乙酯。 为胃影葡肢，lgastrografin).还可用于CT增强 为无伍或淡黄诱明油状液，不溶干水。含结合 检查。 用喇依不同部位和目的而异 镇约为30⅓。过去主要用于脊髓造影，用量 异泛影酸盐：异泛影酸(acidum iothalami 般为3ml,最多不超过6ml,需直接引人。也可 cum)是泛影酸的同分异构体，其分子结构式如 用于淋巴造影。由于碘水剂的应用，已少用它 作脊髓造形。 2水制剂系含碘的水溶性对比剂，种 COOH 类繁多。可分为无机碘剂和有机碘剂，后者根 3--CONHCH 据排沿方式不同而分为尿排港孢和胆排泄型， 在尿排泄型中， ③ 5--NHCOCH, 对比剂在水中有无离子化而 分为离子型和非离子型两类，在胆排泄型中，依 可剂成异泛影钠或异泛影葡胺(conray) 给药方式不同而分为口服性和静脉性两种。兹 分述如下， 其水溶性更大，粘稠度较低，可作更高浓度的 快速血管内注射，更适宜于心脏大血管的造影 (1)膜化钠(sodium iodide):为无机碘剂， 但异泛影钠不宜用于血管造影。此外，也可 可用于逆行肾盂造影、膀胱造彩和尿道造影以 用于其他部位的血管查形、静脉性尿路彩、逆 及胆管治影等，常用12.5%的水擦液。膀胱造 行性尿路造影以及CT增强检查。 影时，稀释一倍，以免密度过高，遮敲病变。不 球卡明酸赴：碘卡明酸《acidum io 能用于静脉注射。现在应用越来越少， carmicum)是异泛影酸的二聚体。其分子结构 (2)尿排泄型有机碘剂：为水溶性，经肾 泄。 用途 式如下： ,注入静脉或动队 可行血管志影，经肾排泄，在尿存积过程 COOH COOH 中可行尿路造影。分腐子型和非离子型两 类 NHCO-®-CONH 离子型对比剂： 泛影酸盐：泛影酸(acidum diatrizoicum》 R--CH;CH:CH;CH:- 系含三个碘原子的三碘苯甲酸，其分子结构式 5=-CONHCH, 如下： 其葡胺盐为碘卡明葡胺(myelotrast,.dime X,bi conray),溶于水后电离，只生成两个 离子和一个酸根离子，所以在相似的碘浓度时 3-5--NHCOCH, 溶液的渗诱压较低，可减轻神经组织和血脑屏 的损伤，从而减少、减轻神经症状。 适用于 脑室造彩和腰段脊货造影。对尿路造影、心、脑 泛影钠(hypaque)为其钠盐，泛影葡胺 血管造影无奕出优点，无需采用。这种对比剂
第一章X线成像 11 已因有非离子型对比剂而被淘沈 分子结构中有五个醇基。用途与碘苯六醇 土述三类对比剂在溶于水后都发生电离 相 故都是离子型对比剂，渗透压高，反应较常见， 碘普罗胺：商品名叫优维显(ultravist),其 有时严重。 分子结构式如下： 非离子型对比剂 非离子型对比剂是三碘苯甲酸酰胺类结构 的衍生物。采用多醇胺类，以取得高溶度和高 CONCCICHOECIOH 亲水性。其优点是由于不是盐类，水溶液中不 5--NHCOCH.OCH 产生离子，故可路低游透压，对神经和血前屏 康的损害均明显低。70年代初首先合成甲泛 分子结构中有四个基，并加 一个氧原子 胺(metrizamide)。为了提高亲水性，增加水溶 而1、3、5三位上取代基均不同，苯环无对称 度，提高稳定性和降低溶液的粘稠度而在分子 性，增加了水溶性。可用于心血管造影和CT增 结构中引入尊基(OH).这类对比剂如碘苯六 强检查。厂家建议不用于脊随造影 醇(iohexol),碘异敢醇 和碘普罗 碘曲伦：商品名叫伊索显(isovist),为非 胺(iopromide),渗透压进一步降低，但仍高于 离子型二聚体，有两个苯环、六个膜原子和十 血浆渗透压近年又合成了非离子型二聚体，使 二个醇基。碘含量高，在高浓度时（例如 其渗透压与血浆相同，如陕曲伦(iotroan),适 300mgI/ml),与血浆也是等滲的。适用于全段 用于全段脊簪造影 脊髓造影和脑池造影CT扫描。用量可高达 甲泛醣胺：商品名叫阿米培克 4.5一6.0g,很少发生反应。生物安全性高 (amipaque),洗用的多醇肢为葡糖胺(glu 非离子型对比剂，由于生物安全性高，反 mine) 由于葡精基易水解，致水溶液不 应发生率低且轻，所以越来越受到重视。根据 定，不能制成溶液，已为其他非离子型对比剂 文献报道，反应发生率在离子型对比剂为 所代馨。 12.66%,而非离子型仅为3.13%，重度反应在 奥苯六醇：商品名叫omnipaque或exy 前者为0.22%，而后者只为0.04%。但由于成 paque,其分子结构式如下 本高，售价贵，使其应用受到限制，只在必要 时选用。考虑效用/价格比的原则，结合我国 前的实际，在以下情况采用非离子型对比剂为 COCH. 从病人情况考虑，根据病史与病情，属于 高危因子的病人应使用非离子型对比剂。其中 分子结构中有六个醇基。适用于血管内注 句括敏体盾，如有对比剂、药物和食物 射以行心血管造影、CT增强检查和脊随造影。 史、患有哮嘴、荨麻疹、湿疹、枯草热等过敏 反应发生率低而轻赘】 性疾病：蘑尿病、多发性骨麓瘤、失水和休克 碘异酞醇：商品名叫碳比多(Kiopamiro)或 状态；心脏病，如心功能衰竭、重要的心律失 niopan,其分子结构式如下： 常、冠心、肺动脉高压和紫绀型先天性心脏 病：严重的肺与支气管疾病：肾功能囊竭：65 3--CONHCHCH.OH 岁以上和1岁以下病人。从造影方面考虑，动 5--NHCOCHOR-CCH 内注射、包括四肢动脉、冠状动脉， 脊髓动 脉及左心室和蛛网膜下腔与脑室内注射均应选
12 第一篇总论 用非离子型对比剂。蛛网膜下腔和脑室内注射 苯甲酸衍生物，化学性稳定，无亲脂性，几乎 不能用离子型对比剂。 不与蛋白结合，不渗入组织，毒性低，但临床 (3)排泄型对比剂：胆影酸 上确可发生反应，甚至死亡。轻反应可有麻 (adipiodonum)用于胆管检查，它的分子结构式 疹、面潮红、喷境、恶心、呕吐等。重度反 悬双装环以不同的结连接。其分子结构式如 可出现而部水肿、期喉及肺部水种、支气管痉 下 变、晓瑞或呼吸困难、翻痫、昏厥、缝痪、心 血压突降 循环衰竭，乃至死亡。 死亡可 由于心肌梗死、 心肌纤维颤动和脑梗塞等。应 R--CH.CHCH,CH,- 用离子型对比剂，在不同造影术的反应发生率 与死亡率见表1-1-2。 CO-R-CO 表11-2不同造影术反应率与死亡率 可以是钠盐，也可是葡胺盐，前者为阳影 造彬类别 反应率(%)死亡率% 葡胺(), 商品名为biligrafin或 静脉尿路造影 5.R0 0.001 cholografin,这种对比剂由于⑤位为空位，易同 静脉胆管造影 8.53 0.0007 一般血管造影 2.83 0.007 血浆中白蛋白结合而载运到肝，由胆排泄，而 脑血管浩影 2.98 0.02 不易经展排册，不奥经最挂泄的对出剂没有生 心血管造影 2.16 0.1 位，易经尿排出。 表注·餐先灵公可提供的材料 胆影酸类对比剂需缓慢经静脉注入，一服 为24ml/min,用量为20%20ml,不能用于 反应的发生原因是多方面的，可能同以下 血管造影 因素有关 经胆排泄对比剂还有经口服，由小肠吸收 (1)给药方式：造影剂的浓度、剂量、速 由胆排泄的，为口服胆系对比剂。如碘番酸 度和注入部位与反应的发生有关。超过允许的 noicum),商品名为telepaque。也 浓度与剂量，又注射过快，将增加反应发生的 是含三碘的苯环，其分子结构式如下： 机会。 (2)对比剂本身：对比剂反应与对比剂的 离子化，对比剂的渗透压，粘朝度以及对比剂 毒性有关 研究证明阳离子可引起对比剂的反 应。葡胺盐比钠盐好，但也有缺点，它的粘测皮 大，可在微血管内形成异物团，造成局部缺血、缺 啊，对浩成组织胺的释放也较强。同日时，粘刷度大 1--CH,CHCOOH 3=-NH 给快速注射带来困难。对比剂渗透压较高，高者 可比血液高8倍，可引起血细胞变形、丧失弹性 ③为空位，便于同血浆白蛋白结合。为片 改变血流动力。最后，对比剂分子可引起血清补 剂，每片为0.5g -般用3~6g 体的澈活，促使释放过嫩毒素、组织胺等引起平 由于超声与CT的应用，胆道造影的临床 滑肌收缩，微血管增渗等反应 应用减少，因之，胆排漫型对比剂的使用也减 (3)病人体质：与反应的发生及其程度有 关，除过敏体质外，病人的年龄，有无慢性病， (四)水溶性对比荆反应的防治 至精神状态都有重要关系。诸如高血压、动 1.水溶性碘对比剂的反应常用的三碘 脉硬化、冠心病、索痛、甲状腺机能亢进、臂
第一章X线成像 与肝功能不良、水盐代谢平衡失调等症。在病 (2)严格掌握禁忌证：对碘过敏、甲亢、心 人处于恐惧、紧张状态下进行造影，也易发生 肾功能代偿不足应禁忌造影。肝功能严重损害 反应。因此，有人认为对比剂对中枢神经系统 及多发件骨精密陶人，讲行浩影应掉重，并拉 的作用是引起严重反应的外因，而恐惧心理则 衡利弊 是其内因， (3)对比剂的选择：根据造影不同，应进 2.对比剂使用前的注意事项已如前述， 择适当的对比剂，并注意浓度与剂量。脑血管 水溶性澳对比剂可引起反应，因此，在使用这 造影应用60%以下的泛影葡胺或异泛影葡胺， 类对比剂前要作好准备。 勿用钠盐，如泛影钠。冠状动脉造影应用76⅓ 对比剂的使用方法与药物治疗不同，常是 复方泛影葡胺、即内含10%的钠盐，而不用纯 剂量大，浓度高、给药快而目直接注人心血管 泛影钠或纯泛影萄胺，用非离子型对比剂则更 内.因此，操作要熟练并热悉对比剂的性能，特 为理想。作脑池造影或脊造影 则必须用 别要注意造影及使用该对比剂的禁忌证， 离子型造影剂如礁曲伦或碘苯六醇。 对病人的准备要着重于对比剂过敏的防 3.严重反应的急数措施对比剂严重反 应常是突然发生，如不准备，就可能措手不及， ()了解过敏历史与作过敏试验：了解有 故在造影前，应做好充分准备。应准备好必要 无食物和药物过敏历史非常重要。有人统计有 的设备、材料、药物等。在给对比剂时和以后 过锁历史病人严重反应的发生率比无截历史 的一段时间内应不断观察病人，知有反应应立 病人大四倍 如对碘、麻醉剂、抗生素有过敏 即采取措施。 如在注射过程中发现应立即停止 或有哮喘、荨麻疹、狼疮等变态反应疾病均应 注射，速用氧气面具，并行抢救。严重反应可 注意 有以下四种类型： 过敏试验，在我国现仍列为常规。用静注 (1)过敏反应型包括尊麻疹、支气管痉挛 法，即用该对比剂1ml静注后观察15分钟，如 鼻咽、口、舌及肺部水肿等， 可使呼吸困难 无反应，即认为过做试验阴性，可行浩影。如 童息程度。可静注扑尔敏10mg:皮下注射肾上 出现算底陵、唇舌水肿等则为阳性，不应造影 腺素0.5mg及皮质澈素类药物，如静注氢可琥 对于过敏试验，在7 年代初的第 ·届欧洲放射 ci. e)100mg 学会已通过决议废弃这一试验。因为过敏试路 甲泼號钠40mg或地塞米松10mg等。必要时 并不反映实际问题，有些病人在试验时，即发 可气管插管给氧。最近报道有加用抗H2受体 生严重反应 ,甚至死亡，而有些病人过敏试验 的药物，如甲氰米瓢300mg 虽为阳性，但在采取预防措施下进行造影，可 (2)神经系统障碍，表现为抽搐、嫩痈。可 顺利完成检查。因此，最好是在过敏试验以前 静注安定注射液10mg,重复多次给药，也可喻 即给防措施，并作好拾数准各 皮质澈素类药及补充血容药物， 预防药物可用肾上腺皮质激素，如地塞米 (3)循环系统可有血压下降、循环衰端等 松(dexamethasone)l0mg与10%葡萄糖液 应将病人仰卧，足部拾高，静注甲氧胺5mg,可 20ml混合后静注或用强的松(prednisone)1次 每3分钟注射1次。也可给皮质激意类，还可 50mg,口服，每日4次，共服3天. 造影前肌 重复给药 注苯海拉明(benadryl)50mg,可抗组织胺。在 (4)严重者出现心脏停搏。抢教时要抬高 开始注入对比剂时婴慢，以便随时停注，2一3 足侧，进行心脏按摩。呼吸困难，可进行口对 分钟后、如无反应可稍快注入，并严密观察病 口人工呼吸给氧第 人 其他症状，可针对性地给予治疗