·354 中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期Chin J Endocrinol Metab,May2012,Vol.28,No.5 ●指南与共识● 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会 目 录 一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 七、妊娠期甲状腺毒症 二、临床甲状腺功能减退症 八、碘缺乏 三、亚临床甲状腺功能减退症 九、甲状腺结节和甲状腺癌 四、低甲状腺素血症 十、先天性甲状腺功能减退症 五、甲状腺自身抗体阳性 十一、妊娠期甲状腺疾病筛查 六、产后甲状腺炎 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南编撰委员会 主编 滕卫平段涛宁光杨慧霞曾正陪 编撰委员会（按汉语拼音顺序）】 白耀程桦范建霞连小兰罗小平刘超单忠艳时立新吴艺捷 审阅委员会（按汉语拼音顺序）】 边旭明曹玉莲陈超陈璐璐陈名道陈倩陈叙封志纯高鑫高妍 葛家璞苟文丽郭晓蕙胡娅莉洪天配李彩萍李光伟李明珠李小毛廖二元 刘彩霞刘志民马玉燕母义明潘长玉邱明才施秉银童南伟王谢桐王卫庆 邢小平严励杨祖菁余加林张宁赵家军周祎朱宝生 编撰秘书 李静应豪 D0L:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2012.05.002
中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期Chin J Endocrinol Metab,May2012,Vad.28,No.5 ·355· 本指南中常见英文缩略语释义 缩略语 英文全称 中文全称 AACE American Association of Clinical Endocrinologists 美国临床内分泌医师学会 ATA American Thyroid Association 美国甲状腺学会 ATD Antithyroid drug 抗甲状腺药物 CATS The Controlled Antenatal Thyroid Screening Study 产前甲状腺功能筛查的对照研究 DTC Differentiated thyroid cancer 分化型甲状腺癌 ETA European Thyroid Association 欧洲甲状腺学会 FT. Free thyroxine 游离甲状腺素 FNA Fine needle aspiration 细针穿刺细胞学检查 hCG Human chorionie gonadotropin 人绒毛膜促性腺激素 HC Hyperemesis gravidarum 妊娠剧吐 IVF In vitro fertlization 人工辅助生育 IVIG Intravenous immunoglobulin 静脉注射免疫球蛋白 L-T Levothyroxine 左旋甲状腺素 MMI Methimazole 甲巯咪唑 NACB National Academy of Clinical Biochemistry 美国临床生化研究院 PPT Postpartum thyroiditis 产后甲状腺炎 PTU Propylthiouracil 丙基硫氧嘧啶(6-丙基-2-硫氧嘧啶) RCT Randomized controlled trial 随机对照试验 SCH Subelinical hypothyroidism 亚临床甲状腺功能减退症 SGH Syndrome of gestational hyperthyroidism 妊娠甲状腺功能亢进综合征 TBG Thyroxine binding globulin 甲状腺素结合球蛋白 T1期 The first trimester 妊娠早期 2期 The second trimester 妊娠中期 3期 The third trimester 妊娠晚期 TES The Endocrine Society 美国内分泌学会 Tg Thyroglobulin 甲状腺球蛋白 TgAb Thyroglobulin antibody 甲状腺球蛋白抗体 TPOAb Thyroid peroxidase antibody 甲状腺过氧化物酶抗体 TRAb Thyrotrophin receptor antibody 促甲状腺激素受体抗体 TSH Thyroid stimulating hormone 促甲状腺激素 m Serum total thyroxine 血清总甲状腺素
·356· 中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期Chin J Endocrinol Metab,May2012,Vdl.28,No.5 我国学者积极参与妊娠与甲状腺疾病的研究，在妊娠期甲 前 言 状腺疾病筛查、妊娠期特异甲状腺指标参考值、甲状腺疾病与 妊娠期甲状腺疾病是近十年来内分泌学界和围产医学界 妊娠并发症、母体亚临床甲状腺激素缺乏、甲状腺过氧化物酶 研究的热点领域之一。其起因是20世纪80年代末期荷兰学 抗体(TPOAb)阳性与后代神经智力发育等方面都开展了广泛 者Vulsma等]首次发现甲状腺激素合成障碍和无甲状腺新生 的研究，获得了我国自己的宝贵资料。 儿的脐带血中存在甲状腺激素，从而推翻了母体甲状腺激素不 为了满足临床和妇幼保健工作的需要，中华医学会内分泌 能通过胎盘的传统观点。西班牙学者Es©obar GM系统地证实 学分会和中华医学会围产医学分会决定联合编撰中国《妊娠和 了母体甲状腺激素在胎儿脑发育第一期（妊娠1~20周）的重 产后甲状腺疾病诊治指南》。但是，由于国内的研究资料有限， 要作用，进而引发了多个学科对母体甲状腺激素与胎儿脑发育 特别是缺乏大样本随机对照试验(RCT)的研究证据，本指南以 关系的强烈兴趣。特别是美国学者Haddow等2]于20世纪90 ATA最近颁布的2011年《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理： 年代末期关于母体亚临床甲状腺激素缺乏与后代神经智力发 美国甲状腺学会指南》为蓝本，遵循“立足国情，循证为本，求新 育的临床研究结果发表在《新英格兰医学杂志》，使这个领域的 求实，资源共享”的原则，加入我国学者的研究内容，结合我国 研究迅速成为多个学科瞩目的热点。 临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。所以本指 进入21世纪以来，妊娠与甲状腺疾病方面的研究急剧增 南推荐的许多观点只是初步认识，需要更多、更有力的循证医 加，十余个大样本的临床试验陆续发表，内分泌学、围产医学、 学的证据支持。根据国际权威学术组织对指南的更新，我们将 神经学、儿科学、营养学、地方病学等多个学科参与了这个领域 不定期修订本指南的内容，使本指南保持其先进性和实用性。 的研究。2007年，美国内分泌学会(TES)联合4个国际甲状腺 本指南采取问题条款和推荐条款并进的模式。推荐条款 学会和美国临床内分泌医师学会(AACE)颁布了《妊娠和产后 是对目前学术界已经公认或者接近公认的意见总结，并给出推 甲状腺功能异常的处理：内分泌学会临床实践指南》)。美国 荐强度：问题条款是对推荐条款的解释和阐述。本指南推荐的 甲状腺学会(ATA)在2011年独立颁布了《妊娠和产后甲状腺 条款根据循证医学的强度分为5级（表1，表2）。 疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南》4。 妊娠期甲状腺功能紊乱诊治流程见图1。 表1推荐分级 强度分级 推荐强度涵义 4 强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊 B 推荐。有很好证据，能够改善健康结局，利大于弊 0 不作推荐或者不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局，但是利弊接近均等 D 反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利 缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊 表2推荐条款 推荐内容 推荐级别 一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 1】诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期(T1、T2、T3)特异的血清甲状腺功能指标参考值 A 12血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生化研究院(NCB)推荐的方法。参考值范围是2.5~97,5出 A 二、临床甲状腺功能减退症（甲减，clinical hypothyroidism) 2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期参考值上限(97.5曲)，血清T,<妊娠期参考值下限(2.5曲) A 2-2如果血清TSH>10mU/L.无论T4是否降低，按照临床甲减处理 B 23妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗 A 24 血清TSH治疗目标是：T1期0.1-2.5mlU/L,T2期0.2~3.0mlU/L,T3期0.3-3.0mlU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治 A 疗，尽早达到上述治疗目标 25妊娠期临床甲域选择左旋甲状腺素(LT,)治疗。不给予三碘甲状腺原氨酸(T?)或者干甲状腺片治疗 26已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制到<2.5mU/L水平后怀孕 B 2-7 临床甲减妇女怀孕后LT,替代剂量需要增加大约25%-30%，根据血请TSHT1期0.1~2.5mU/L,T2期0.2~3.0mU/L, B T,期0.3-3.0mU/L的治疗目标及时调整剂量 28临床甲减妇女妊娠前半期(1~20周)甲状腺功能的监测频度是每4周一次，在妊娠26~32周至少应当检测一次血清甲状腺 B 功能指标 2-9临床甲减孕妇产后L-T,剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T,剂量 B 三、亚临床甲减(subelinical hypothyroidism) 3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期特异参考值的上限(97.5)，血清下T,在参考值范围之内(2.5曲-97.5曲) A 32妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于甲状腺过氧化 物酶抗体(TOAb)阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐L,T,治疗 3-3对于TPOb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T,治疗
中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期Chin J Endocrinol Metab,May2012.Vol.28,No.5 ·357. (续表) 推荐内容 推荐级别 34妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。可以根据SH升高程度，给予不同剂量LT,治疗 四、低甲状腺素血症(hypothyroxinemia) 41血清T4水平低于妊娠期特异参考值的第10个(P10)或者第5个百分位点(P5),血清TSH正常（妊娠期特异参考值的2.5血~ 97.5),可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症 42单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐L-T,治疗 五、甲状腺自身抗体阳性(positive thyroid autoantibodies) 5-]甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清 T$H升高和FT4降低者，也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性 5-2甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清SH应该每4~6周检测一 B 次，在妊娠26-32周至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异性参考值范围，应该给予LT,治疗 53甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机对照试验(CT)研究去少，所以不推荐也不 反对给予干预治疗 六，产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis,PPT) 61PPT在产后1年内发病，持续6~12个月。典型病例临床经历3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表 A 现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，30%~50%发生PPT 62PPT甲状腺毒症期不给予抗甲状腺药物(ATD)治疗。B受体阻断剂（例如普萘洛尔）可以减轻症状。B受体阻断剂尽量使用 B 最小剂量，疗程尽量缩短 6-3 甲状腺毒症期之后，每1~2个月复查一次血清TSH,目的是及时发现甲减期 B 64甲减期给予L-T治疗，每4-8周复查一次血清TSH 6-5 甲减期持续治疗6~12个月后，L-T,开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少L-T,的剂量 6620%以上的P平T患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检查血清TSH,早期发现水久性甲减并给予治疗 6-7使用L-T4不能预防TPOAb阳性的妊娠妇女产后发生PpT 七，妊娠期甲状腺毒症(thyrotoxicosis) 7-1T1期血清TSH<0.1mU/L,提示存在甲状腺毒症可能。应当进一步测定FT4,TT3、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)和TPOAb, A 禁忌碘摄取率和放射性核素扫描检查。禁忌做1碘治疗 7-2血清TSH<0.1mU/L,FT4>妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征(SGH)后，甲状腺功能亢进（甲亢）诊断可以成立 7-3SGH与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗 A 74已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。1碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕 7-5 控制妊娠期甲亢，T期优先选择丙基硫氧嘧啶(PTU),甲巯咪唑(MM)为二线选择。T2、3期优先选择MM 76控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T,联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减 77 妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清T4。控制的目标是使血清下T,接近或者轻度高于参考值的上限 78应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当每2-6周监测一次 79妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是2期的后半期 7-10如果患Graves病甲亢，或者既往有Gmvs病的病史，应当在妊娠20-24周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结 B 局有帮助 711对存在高滴度TR山的孕妇，需要从2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生 儿，应密切监测其甲状腺功能 7-12哺乳期抗甲状腺药物应当首选MM1,20~30mg/剂量是安全的，PTU作为二线药物，ATD应当在哺乳后服用 八、碘缺乏(iodine deficiency)》 8-1根据世界卫生组织(WH0)的最新推荐标准，拟妊娠、妊娠期和哺乳期妇女每天要保证至少2504g的碘摄入量 A 8-2为保证上述的碘摄入量，除了正常的饮食之外，每天需要额外补碘150μg。补碘形式以碘化钾为宜（或者含相同剂量碘化钾 B 的复合维生素)。食物形式的补碘（例如海产品）都不能达到这个剂量要求 8-3妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每天摄碘大于500-1100g有导致胎儿甲减的危险 C 九，甲状腺结节和甲状腺癌(thyroid nodules and thyroid careinoma) 91妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查(FNA)。如果考虑甲状腺结节良性的可能性大，NA可以推延至产后进行 A 9-2 妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗 9-3因为妊娠期分化型甲状腺癌(TDC)的预后和未妊娠者相似，因此妊娠期TDC的手术可推迟至产后施行 B 94对暂不手术的DTC,每3个月复查甲状腺B超，监测肿瘤的增长速度。可以给予L-T,抑制治疗，治疗目标是控制血清TSH在 1 0.1-1.5mlU/L 9-5如果DT℃肿瘤在妊娠前半期持续增大，或者发生淋巴结转移，推荐手术治疗 96DTC的手术时机应当选择在T2期。此时手术对母亲和胎儿风险减少 97下NA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移，不需要给予L-T,治疗 9-8DT℃患者怀孕后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测血清TSH,每4周一次，直至妊娠20周 B 99DT℃患者妊娠前行放射碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险。妊娠时机应当选择在放射碘治疗6个月以后，此时LT,的替 2 代剂量已经稳定 十、先天性甲状腺功能减退症(congenital hypothyroidism,CH)
·358· 中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期Chim」Endocrinol Metab,May2012,Val.28.No.5 (续表) 推荐内容 推荐级别 10-1 新生儿先天性甲减筛查应当在出生后48h~7d进行，如果在4d内进行更好。足跟血TSH(滤纸干血斑标本)切点值是10 20 mlU/L 10-2筛查阳性者立即复查血清TSH,TT4。诊断标准由各实验室根据本实验室的参考值确定。血清TSH>9mU/L,FT4<0.6ng/d山 (7.7pmol/L)作为CH的诊断标准可以参考。尚需结合CH病因检查的结果 10-3CH的治疗应当在出生后2个月之内开始，越早预后越好。治疗目标是维持血清TSH<5mU/L,TT,、下T,维持在参考值的50% 上限水平 十一，妊娠期甲状腺疾病筛查 111在高危妊娠人群中筛查，有30%~80%的甲亢，亚临床甲亢或者甲减、亚临床甲减漏诊 11-2成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查 113根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清 TSH,FT,和TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。本指南支持在怀孕前开展甲状腺功能指标筛查 孕早期进行血清TS日、F口4、TPOAb测定 李早期(T1) 特异参考范围 TSH降 TSH升高 TSH正常 T4升高 T正常取轻度 T,降低， T。正常 T降低 T:正常 TPOAb阳性， 升高，TP0Ab TPOAb可 TPOAb阴性 测定TRAh 通常阴性 阳性诚阴性 亚临床甲 TPOAb TPOAb 阳性 阴性 临床甲九： 亚临床甲究：妊振 粘床甲减 Graves病可能 过性甲亢可能 TPOAb TPOAb 单纯低 单纯白身 为其病因 为其病因 阳性 阴性 T血症 抗体阳性 抗甲状藤药物治 绝大多数病例无 LTa泊疗 不推程 监测血清 无需进 产，监测TRAb, 需抗甲状酿药物 L-T,准 TSH,》 一步特 评估脸儿发生甲 治疗 疗 要时L-T, 殊处理 九的危险 治疗 注：其中临床与亚临床甲状腺毒症的鉴别诊斯主要是依据临床表现、甲状腺超声检查，甲状腺激素升高水平、TSH受体抗体(TRA山)和甲状腺过 氧化物酶抗体(TPOb),以确诊是否为Gmv©s病或妊娠一过性甲状腺毒症。而当血TSH升高时，临床与亚临床甲减的鉴别主要依靠血甲状腺激素 水平降低的程度 图1妊娠期甲状腺功能紊乱诊治流程图 一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 10~12周是下降的最低点。(3)妊娠T1期血清T水平较非 问题1：妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些 妊娠时升高10%~15%。(4)因为母体对胎儿的免疫耐受作 变化？ 用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20~30周下 (1)在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白(TBG) 降至最低滴度，降低幅度为50%左右。分娩后，甲状腺抗体滴 产生增加，清除减少。TBG从妊娠6~8周开始增加，妊娠第20 度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。 周达到顶峰，一直持续到分娩。一般较基础值增加2~3倍。 问题2：什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？ TBG增加必然带来TT浓度增加，所以TT,这一指标在妊娠期 上述妊娠期甲状腺激素代谢改变势必带来血清甲状腺指 不能反映循环甲状腺激素的确切水平：(2)妊娠初期胎盘分泌 标参考值的变化，所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标 人绒毛膜促性腺激素(hCG)增加，通常在8~10周达到高峰， 参考范围（简称妊娠期参考值）。妊娠期参考值分为两类，一类 浓度为30000~100000IU/L。hCG因其a亚单位与TSH相 是本医院或者地区建立的妊娠期参考值，另一类是指南推荐的 似，具有刺激甲状腺作用。增多的甲状腺激素部分抑制TSH分 参考值。例如，2011年ATA指南首次提出妊娠三期特异的 泌，使血清TSH水平降低20%~30%5)。使TSH水平下限较 TSH参考值，即T1期0.1~2.5mU/L、T2期0.2~3.0mU/L、 非妊娠妇女平均降低0.4mU/L,20%孕妇可以降至0.1mlU/L T3期0.3~3.0mU/L。本指南推荐国内3个单位建立的4个 以下1。一般hCG每增高10000IU/L,TSH降低0.1mlU/L。 参考值（表3），可以本单位采用的试剂选用。 血清CG水平增加，TSH水平降低发生在妊娠8~14周，妊娠 影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养