中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期Chin J Endocrinol Metab,May2012,Vol.28,No.5 .359 表3中国妊娠妇女血清TSH、FT,参考值(2.5~97.5) TSH FT 试剂公司 (mIU/L) (pmol/L） 方 法 TI T2 T3 TI 2 T3 DPC7] 0.13-3.93 0.26-3.50 0.42-3.85 12.00-23.34 11.2021.46 9.80-18.20 化学发光免疫分析法 Abbott* 0.033.60 0.27-3.80 0.28-5.07 11.49-18.84 9.74-17.15 9.63-18.33 化学发光免疫分析法 Roche 0.05-5.17 0.395.22 0.60-6.84 12.91-22.35 9.81-17.26 9.12-15.71 电化学免疫分析测定法 Bayers) 0.034.51 0.054.50 0.474.54 11.80-21.00 10.6-17.60 9.20-16.70 化学发光免疫分析法 注：·：数据由上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院范建霞课题组提供 状态和检测试剂。本指南列举中国医科大学附属第一医院（沈 Abalovich等研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加 阳)、天津医科大学总医院和上海交通大学医学院附属国际和 60%;Leung等报道其发生妊娠期高血压的风险增加22%：Allen 平妇幼保健院制定的4组妊娠妇女血清TSH参考范围。T1期 等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高。引起临床甲减的 TSH参考值上限(97.5)分别为3.93mU/L(DPC试剂)、3.60 最常见原因是自身免疫甲状腺炎，约占80%。其他原因包括甲 mlU/L(Abbott试剂)、5.17mlU/L(Roche试剂)、4.51mlU/L 状腺手术和碘治疗等。 (Byer试剂，表3)。鉴于各个地区和医院建立的参考值上限差 问题6：妊娠期临床甲减对胎儿发育有哪些危害？ 别很大，显著高于ATA指南推荐的2.5mlU/L的上限。所以本 我国陶芳标等2报告：未经治疗临床甲减孕妇的胎儿死 指南建议各个地区和医院建立自己的妊娠妇女TSH参考值。 亡、流产、循环系统畸形和低体重儿的发生率显著增加(OR值 问题3：如何建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？ 分别为44.24、13.45、10.44,9.05)。当妊娠期临床甲减接受有 妊娠期参考值来自下述条件的正常人群。依据美国临床生 效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿 化研究院(NACB)的标准：(1)妊娠妇女样本量至少120例：(2) 智力发育。 排除TPOAb、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性者（免疫化学发光 推荐2-3：妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加 等敏感测定方法)：(3)排除有甲状腺疾病个人史和家族史者； 早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗 (4)排除可见或者可以触及的甲状腺肿：(5)排除服用药物者 (推荐级别A)。 (雌激素类除外)9。妊娠期TSH和T,参考值具有孕龄特异 问题7：妊娠期临床甲减治疗的目标是什么？ 性。ATA推荐的是妊娠三期特异的参考值，即T1期妊娠1~12 ATA提出，左旋甲状腺素(LT,)治疗妊娠期临床甲减时 周（妊娠早期），T2期妊娠13~27周（妊娠中期），T3期妊娠 TSH目标是：T1期0.1~2.5mlU/L,T2期0.2~3.0mU/L,T3 28~40周（妊娠晚期）。建立妊娠期TSH和FT,参考值可以选 期0.3-3.0mlU/L. 择95%可信区间，即2.5为下限和97.5曲为上限。 问题8：妊娠期临床甲减治疗药物和剂量 推荐1-1：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区 妊娠期临床甲减首选LT,治疗。不建议使用三碘甲状腺 需要建立妊娠期(T1、T2、T3)特异的血清甲状腺功能指标参考 原氨酸(T,)和干甲状腺片治疗。非妊娠临床甲减的完全替代 值（推荐级别A)。 剂量是1.6~1,8g·kg·d,妊娠临床甲减的完全替代剂量 推荐1-2：参考值制定方法采取NACB推荐的方法。参考 可以达到2.0~2.4g·kg'·d。L-T,起始剂量50~100g 值范围是2.5曲~97.5（推荐级别A)。 d,根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。合并心脏疾病者 二、临床甲状腺功能减退症（甲减） 需要缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的 问题4：妊娠期临床甲减的诊断标准 数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T,池尽快恢复正常。 妊娠期临床甲减诊断标准是：TSH>妊娠期参考值上限，且 推荐24：妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1期 FT,<妊娠期参考值下限。2011年版ATA指南还提出T1期妊 0.1~2.5mlU/L,T2期0.2~3.0mlU/L,T3期0.3~3.0 娠妇女如TSH>10mU/L,无论有无FT,降低，都可以诊断为临 mU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗 床甲减。但是关于TSH>10mU/L这一标准，学术界尚未取得 目标（推荐级别A)。 一致意见。 推荐2-5：妊娠期临床甲减选择L-T,治疗。不给予T,或者 推荐2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠 干甲状腺片治疗（推荐级别A)。 期参考值的上限(97.5)，血清T,<妊娠期参考值下限(2.5曲) 问题9：临床甲减的妇女在什么条件下可以怀孕？ (推荐级别A)。 临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T,替代治疗将甲状腺 推荐2-2：如果血清TSH>10mU/L,无论T,是否降低，按 激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是：血清TSH0.1~2.5 照临床甲减处理（推荐级别B)。 mU/L)],更理想的目标是达到TSH0.1~L.5mlU/L。虽然 问题5：妊娠期临床甲减对妊娠结局有哪些危害？ 这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生 美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%~0.5%；国内报告 轻度甲减的风险进一步降低。一项研究证实：当TSH<1.2 的患病率是1.0%。国外多数研究表明，妊娠期临床甲减会 mlU/L时，仅有17%孕妇在妊娠期间需要增加LT的剂量。 增加妊娠不良结局的风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良 推荐2-6：已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控 影响。妊娠不良结局包括早产、低体重儿和流产等。 制在<2.5mU/L水平后怀孕（推荐级别B)
·360· 中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期Chin J Endocrinol Metab,May2012,Vol.28,No.5 问题10：甲减合并妊娠为什么需要增加L-T,的补充剂量？ TSH2.5~5.0mU/L之间的孕妇与TSH<2.5mlU/L的孕妇相 妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加。健康的孕妇 比，前者流产的发生风险显著增高。Ashoor等最近报告，由于流 通过下丘脑垂体甲状腺轴的自身调节，可增加内源性甲状腺 产或死胎而终止妊娠的202名孕妇于妊娠第11~13周时与 激素的产生和分泌。母体对甲状腺激素需要量的增加发生 4318名正常孕妇进行比较，血清TSH水平高于97.5百分位点 在妊娠4~6周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态， 的比例显著增高，FT水平低于2.5百分位点的比例也显著增 持续保持至分娩中。所以，正在治疗中的甲减妇女，妊娠后L 高。但是，Mannisto等2o分析了5805名孕妇妊娠12周时甲状 T,的剂量需要增加，大约增加30%~50%。由于甲状腺切除 腺功能检测结果，发现对围产期死亡率没有影响。最近一项 和碘消融术引起的临床甲减可能需要更大剂量 meta分析显示，31项类似研究中28项研究支持亚临床甲减可 问题11：临床甲减合并妊娠后如何尽快增加LT,的剂量？ 增加不良妊娠结局发生的风险] 美国波士顿的一项RCT研究提示，对于正在接受L-T,治疗 问题16：亚临床甲减对胎儿神经智力发育有哪些危害？ 的临床甲减患者，一旦发现怀孕，立即增加L-T的剂量。最简 妊娠期亚临床甲减对胎儿神经智力发育的影响尚不明确。 单的方法是每周立即额外增加2d的剂量（即较妊娠前增加 一项大规模的病例对照研究结果表明，与甲状腺功能正常的孕 29%)51。这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺 妇相比，未经治疗的亚临床甲减孕妇后代智商评分降低7分，7 素血症。 岁到9岁儿童的运动、语言和注意力发育迟缓山。中国医科大 推荐2-7：临床甲减妇女怀孕后L-T,替代剂量需要增加大 学课题组的一项回顾性研究获得了相同的结论，筛查来自1268 约25%~30%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量 例16~20周孕妇的血清，获得单纯亚临床甲减(FT4,TPOAb正 (推荐级别B)。 常)18例、正常孕妇140例，对她们后代在出生后25~30个月 问题12：妊娠期临床甲减的监测频度 时进行随访，MDI和PDI较正常对照组分别减低9.98和9.23 临床甲减患者怀孕后，在妊娠前半期应当每4周监测一次 分，差异有统计学意义21。薛海波等a分析妊娠妇女TSH升 包括血清TH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整L-T,剂 高的程度与儿童智力发育的关系发现：TSH≥3.93mU/L孕妇 量。每4周检测一次甲状腺功能，可以检测到92%异常值。若 后代的MDI、PDI显著降低，而2.5mlU/L<TSH<3.93mlU/L孕 每6周检测一次甲状腺功能，仅能发现73%异常值16。在妊娠 妇后代的上述评分与正常对照组没有显著差别，提示孕妇TSH 26~32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。 升高的程度与其后代智力发育损伤相关，他们提出孕妇TSH异 推荐2-8：临床甲减孕妇妊娠前半期(1~20周)甲状腺功 常的切点值应当为妊娠特异参考范围的上限(3.93mU/L),而 能的监测频度是每4周一次。在妊娠26~32周应当检测一次 不应当是2.5mlU/L。最近发表的CATS研究结果显示，对390 血清甲状腺功能指标（推荐级别B)。 例亚临床甲减或者低T,血症妊娠妇女，在平均12周3天时启 问题13：妊娠期临床甲减产后L-T,剂量如何调整？ 动L-T,(150ug/d)干预，测定她们出生后代3岁时的智商，与未 妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原 干预组(n=404)比较没有显著差别2)。阴性结果可能与2个 因所致。所以，产后LT,剂量应当相应减少，并于产后6周复查 原因有关：(1)妊娠12周启动干预时间过晚：(2)孕妇亚临床甲 母体血清TSH水平。 减程度较轻，TSH中位数平均3.8mlU/L(对照组为3.2 推荐2-9：临床甲减孕妇产后LT,剂量应降至孕前水平，并 mlU/L)。 需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T,剂量（推荐级别 问题17：妊娠期亚临床甲减应该治疗吗？ B)o 妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者应当接受LT,治疗。 三、亚临床甲状腺功能减退症 -项RCT研究表明对于63例妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳 问题14：如何诊断妊娠期亚临床甲减？ 性妇女给子L-T,干预，会减少不良妊娠结局1。另一项CT 妊娠期亚临床甲减(subclinical hypothyroidism,SCH)是指孕 研究表明对于36名甲状腺功能正常（定义TSH<4.2mlU/L)伴 妇血清TSH水平高于妊娠期特异的参考值上限，而T,水平在 TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T,干预，早产和流产减 妊娠期特异的参考值范围内 少。但是对亚临床甲减TPOAb阴性者可以不予治疗。 推荐3-1：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊 亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减 娠期特异参考值的上限(97.5)，血清FT,在参考值范围之内 相同。L-T,的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。TSH>妊 (2.5~97.5曲)（推荐级别A)。 娠特异参考值上限，L-T,的起始剂量50ug/d:TSH>8.0mU/L, 问题15：亚临床甲减对妊娠结局有哪些危害？ L-T4的起始剂量754g/d;TSH>10mlU/L,L-T.的起始剂量100 妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发生的危险。Casey g/d。根据TSH的治疗目标调整L-T,的剂量。 回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减孕妇的不良妊娠结局 推荐3-2：妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后 风险升高2-3倍。Benhadi等进行的病例对照研究分析了 代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足， 2497名荷兰孕妇的流产原因，发现高TS水平增加了流产的风 对于TPOA阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对， 险。Negro等进行的RCT研究筛查了妊娠早期孕妇40O0 也不予推荐L-T治疗（推荐级别I)。 名，对TPOAb阳性和TSH>2.5mlU/L的孕妇给予L-T,干预，结 推荐3-3：对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给 果证实L-T,干预可以降低发生不良妊娠结局的风险。Cleary- 予L-T治疗（推荐级别B)。 Goldman等对10990名孕妇进行研究，发现TPOAb阴性， 推荐34：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测