置庆医科大学脑床学院裁来讲满 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称临床麻醉学 年级2006级 授课专业麻醉学系 教师何开华 职称副教授 授课方式 大课 学时4 愿目章节第三十一章严重创伤病人的麻醉 教材名称《临床麻醉学》 作者徐启明 出版社 人民卫生出版社 版次第2版 了解麻醉医师在严重创伤病人中的作用： 2、掌捏严重创伤病人的病情估计与病情特点： 目的要求 3、掌提严重创伤病人的麻醉处理原则： 4、热悉几种常见严重创伤病人的麻醉处理： 5、 了解术后并发症的防治。 教学难点 掌提严重创伤病人的病情估计与病情特点 学重点 严重创伤病人的麻醉处理原则 处 ae热怎素程相关称见美者华月仙n本a咖在n时e 教学 讲授并借助多媒体， 1.《现代麻醉学》第3版 货 《iller's Anesthesia》第6H 同意 黄长防生教领福营 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 1 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称 临床麻醉学 年级 2006 级 授课专业 麻醉学系 教 师 何开华 职称 副教授 授课方式 大课 学时 4 题目章节 第三十一章 严重创伤病人的麻醉 教材名称 《临床麻醉学》 作者 徐启明 出 版 社 人民卫生出版社 版次 第 2 版 教 学 目 的 要 求 1、了解麻醉医师在严重创伤病人中的作用； 2、掌握严重创伤病人的病情估计与病情特点； 3、掌握严重创伤病人的麻醉处理原则； 4、熟悉几种常见严重创伤病人的麻醉处理； 5、了解术后并发症的防治。 教 学 难 点 掌握严重创伤病人的病情估计与病情特点 教 学 重 点 严重创伤病人的麻醉处理原则 外语 要求 熟练掌握相关常见英语单词 full-stomach; circulation; shock; disseminated intravascular coagulation 教学 方法 手段 讲授并借助多媒体。 参考 资料 1.《现代麻醉学》第 3 版 2.《器官移植术与组织移植术麻醉学》 第 1 版 3.《Miller’s Anesthesia》第 6 版 教研 室意 见 同意 教学组长：闵苏 教研室主任：闵苏 2009 年 9 月 1 日
重庆医科大半脑床半院载未讲满 教学内容 缃助F段 第三十一章严重创伤病人的麻醉 多媒体 概述：创伤(auma:指机械性致伤因子所造成的损伤，动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍 特点：复杂、变化快 麻醉风险极大由于严重创伤使病人各系统与器官代偿功能消耗殆尽、生命垂危对麻醉的 受差 ·对麻醉要求高技术、药物、方法 ·早期外科治疗是挽救生命的唯一有效指施 第一节严重创伤病人的病情评估与病情特点 1根据罩重创伤病人的病情特点评估 )病情紧急：大出血，休克 5min 2)病情严重：复合外伤（肝牌破裂、骨折）、重型脑伤 3)病情复杂：年龄、并存疾病、病史不详 2.评估方法 1)ASA(American Society of Anesthensts)分级 10min 2)闭合性脑损伤的伤情评分与分型(GCS) 格拉斯哥昏迷记分法(GCS)片进行伤情分型是根据病人 睁跟、语言、运动三个方面的能力进行记分(P) 昏迷的标准： 昏迷记分法(GCS) 不能睁眼 轻型：13-15分，意识降碍<20min 不能说出可以理解的语言：中型：912分，意识障碍20mim-6h 不能按指令去作 重型：3-8分，昏迷6（排除药物，耐酒等因素） 3)创伤评分(TS) TS=A+B+C+D+E TS=14-16存活96% A(昏迷评分) TS=1-3存活<96% B(呼吸频率) TS<12为重伤 C(呼吸困难 D(收缩血压) E(毛细血管再充盈 4)CRAMS评分 5min R呼吸(Respiration) A胸腹部(abdomen) M运动Motor) S语吉(Speak) 分值 受伤程度 死亡率 ≥7 轻度 0.15% 重度 629% 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 2 教学内容 辅助手段 时间分配 第三十一章 严重创伤病人的麻醉 概述：创伤(trauma)：指机械性致伤因子所造成的损伤，动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。 特点: 复杂、变化快 ⚫ 麻醉风险极大 由于严重创伤使病人各系统与器官代偿功能消耗殆尽、生命垂危对麻醉的耐 受差 ⚫ 对麻醉要求高 技术、药物、方法 ⚫ 早期外科治疗 是挽救生命的唯一有效措施 第一节 严重创伤病人的病情评估与病情特点 1.根据严重创伤病人的病情特点评估 1) 病情紧急：大出血，休克 2) 病情严重：复合外伤（肝脾破裂、骨折）、重型脑伤 3) 病情复杂：年龄、并存疾病、病史不详 2. 评估方法 1）ASA (American Society of Anesthetists) 分级 2） 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型（GCS） 格拉斯哥昏迷记分法（GCS）：进行伤情分型是根据病人 睁眼、语言、运动三个方面的能力进行记分（P246) 昏迷的标准： 昏迷记分法（GCS） 不能睁眼 轻型：13-15 分，意识障碍<20min 不能说出可以理解的语言； 中型：9-12 分， 意识障碍 20min-6h 不能按指令去作 重型：3-8 分， 昏迷>6h（排除药物，酗酒等因素） 3） 创伤评分（TS） TS=A+B+C+D+E TS=14-16 存活> 96% A（昏迷评分） TS=1-3 存活< 96% B（呼吸频率） TS< 12 为重伤 C（呼吸困难） D（收缩血压） E（毛细血管再充盈） 4） CRAMS 评分 C 循环(Circulation) R 呼吸(Respiration) A 胸腹部(Thorax and abdomen) M 运动(Motor) S 语言(Speak) 分值 受伤程度 死亡率 ≥7 轻度 0.15% ≦6 重度 62% 多媒体 5min 5 min 10 min 5 min
露庆医科大学临床半院载案讲满 5)严审创伤病人生命器官功能不全的评估 5 min ()心脏功能估计 级别 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受力 1级 >30s 能耐受日常体力活动 心功能正常 良好 Π级 20-30s 日常体力活动不适，自限 心功能较差（代偿） 较好 Ⅲ级10-20s 轻体力活动明显不适 心功能不全 较差 N级<10s 静态感心累、气促、端坐呼吸、心功能衰竭 极差 5min (2)肺功能估计 ●床旁测试方法 ·测胸整周径：令病人深吸气和深呼气后分别测定胸腔周径，两周径 之差>4cm,提示无严重肺部疾病 ·吹火柴试验 15cm ·吹气试验：VC.FEVI 呼吸困难程度分级 分级 依据 0 无呼吸困难 可以远走，但易疲劳、不愿步行 步行距高受限，走一段路需停下休息 短距离走动即出现呼吸困难 W 静息时也出现呼吸困雍 (B)肝功能估计 Prothrombin time,PT 显著延长 Thrombin time,TT 显著延长 Partial thromopastin,PT显著延长 Fibrinogen,Fg 显著减少 Blood platelet count BPC显著减少 肝功能不全评估分级(chd、Pugh) 项目 轻度(1分)中度(2分)重度B分) 5min 制表时间：2004年8月 3
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 3 5）严重创伤病人生命器官功能不全的评估 (1) 心脏功能估计 级别 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受力 Ⅰ级 >30S 能耐受日常体力活动 心功能正常 良好 Ⅱ级 20-30S 日常体力活动不适, 自限 心功能较差(代偿) 较好 Ⅲ级 10-20S 轻体力活动明显不适, 心功能不全 较差 Ⅳ级 <10S 静态感心累、气促、端坐呼吸、 心功能衰竭 极差 (2）肺功能估计 ⚫床旁测试方法 * 测胸腔周径：令病人深吸气和深呼气后分别测定胸腔周径，两周径 之差>4cm，提示无严重肺部疾病 * 吹火柴试验: 15cm * 吹气试验: VC;FEV1 呼吸困难程度分级 (3） 肝功能估计 Prothrombin time,PT 显著延长 Thrombin time,TT 显著延长 Partial thromoplastin,PTT 显著延长 Fibrinogen,Fg 显著减少 Blood platelet count,BPC 显著减少 肝功能不全评估分级（child、Pugh） 项目 轻度（1 分） 中度（2 分) 重度(3 分） 分级 依 据 0 无呼吸困难 Ⅰ 可以远走，但易疲劳、不愿步行 Ⅱ 步行距离受限，走一段路需停下休息 Ⅲ 短距离走动即出现呼吸困难 Ⅳ 静息时也出现呼吸困难 5 min 5 min 5 min
重庆医科大半脑床半院载未讲满 血清胆红素(umo) <25 25-40 0 血清白蛋白(g) 35 28-34 28 腹水 老 重 神经精神症状 重昏迷 营养状况 优 良 凝血酶原时间延长(se)1~4 46 6 A=5-6 B=79 C=1015 (4)肾功能估计 正常肾血流量为心排血量的14，严重创伤、失血、低血容量使肾血流量明显减 少肾过滤率减少30-50%，肾组织可发生广泛缺血甚至血流灌注停止、发生急性 肾功能衰竭，致患者无尿或少尿。尿量增加常提示心功能和周围血管灌注良好 (5)失血量的估计 严重创伤病人可因大失血导致低血容量甚至休克。对于失血量、失液量的估计以 及补充血容量是严重创伤病人术前、术中及术后处理的重点问愿之一。术前 术中吸引量、纱布、伤口数料等量的估计：化验结果 第二节严重创伤病人的麻降特点 严重创伤病人的麻醉特点 1.对麻醉药物时受性差： 全麻药对器官的抑制作用 10 min 2.病人配合麻醉难 疼痛、情绪、体位 3.难以避免的呕吐误吸： 饱胃 4.麻醉药作用时间延长 循环、肝肾功能受提 5.常件脱水、酸中毒： 创伤一失血、脱水一缺氧一酸中春一器官功异常，机体代偿能力下降 6需支持循环功能：补代血浆、全血，血管活性药 二、麻醉前急救及治疗 5min 1.确保气道通畅及供氧： 低氧血症、颈推外伤、深度昏迷 2.确保静脉通畅及迅速补充血容量： 快速通道、代血奖、全血，血管活性药 3纠正代谢性酸中毒：创伤→失血→缺氧一酸中春→循环功能受损 4解除疼痛：减轻由疼痛引起一系列的不良反应 保护机体功能，有利于术后机体恢复 5监测：基本生命体征，凝血功能， 有创监测有利于维护生命器官功能 保障麻醉安全 、麻醉处理原则 (一)、麻醉方法 5min 1.部位麻醉：1)局部麻醉 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 4 血清胆红素（umol/L) <25 25-40 >40 血清白蛋白（g/L) 35 28-34 <28 腹水 无 轻 重 神经精神症状 无 轻 重昏迷 营养状况 优 良 差 凝血酶原时间 延长（sec) 1~4 4~6 >6 A=5~6 B=7~9 C=10~15 (4）肾功能估计 正常肾血流量为心排血量的 1/4，严重创伤、失血、低血容量使肾血流量明显减 少肾过滤率减少 30-50%，肾组织可发生广泛缺血甚至血流灌注停止、发生急性 肾功能衰竭，致患者无尿或少尿。尿量增加常提示心功能和周围血管灌注良好。 ( 5）失血量的估计 严重创伤病人可因大失血导致低血容量甚至休克。对于失血量、失液量的估计以 及补充血容量是严重创伤病人术前、术中及术后处理的重点问题之一。 术前、 术中吸引量、纱布、伤口敷料等量的估计；化验结果。 第二节 严重创伤病人的麻醉特点 一、 严重创伤病人的麻醉特点 1. 对麻醉药物耐受性差： 全麻药对器官的抑制作用 2. 病人配合麻醉难： 疼痛、情绪、体位 3. 难以避免的呕吐误吸： 饱胃 4. 麻醉药作用时间延长： 循环、肝肾功能受损 5. 常伴脱水、酸中毒： 创伤→失血、脱水→缺氧→酸中毒 →器官功 异常，机体代偿能力下降 6.需支持循环功能：补代血浆、全血，血管活性药 二、麻醉前急救及治疗 1.确保气道通畅及供氧: 低氧血症、颈椎外伤、深度昏迷 2.确保静脉通畅及迅速补充血容量： 快速通道、代血浆、全血，血管活性药 3.纠正代谢性酸中毒：创伤→失血→缺氧→酸中毒 →循环功能受损 4.解除疼痛：减轻由疼痛引起一系列的不良反应 保护机体功能，有利于术后机体恢复 5.监测：基本生命体征，凝血功能， 有创监测有利于维护生命器官功能 保障麻醉安全 三、麻醉处理原则 （一）、麻醉方法 1.部位麻醉 ： 1）局部麻醉 10 min 5min 5 min
重庆医科大学临床半鹿表案讲满 2)种经阻沛麻醉 2.椎管内麻醉 3.全身麻醉 (二)。麻醉药物 1.吸入麻醉药 10 min 强效，化学性能稳定 心血管抑制较轻、心功能维持较稳定 肝肾功能影响轻微 对血精无影响 肌肉松弛 2)异氟陆(IsoArane) 安氯醚的化学异构体，麻醉性能相侧 麻醉作用强，副作用较安氟醚少 诱导及苏醒平稳，迅速 适用于低血容量体克的麻醉选择 3)氧化亚氨(N20)静吸复合麻醉 2.常用静肤麻醉药 -硫喷买钠(hiopental):巴比妥类静脉麻醉药 具有起效快，维持时问短的优点 10min 可直接抑制心肌及扩张外周 血管使血压下降 副作用：使迷走神经兴奋， 般不 适用于创伤病人的麻醉 氯胺酮(Ketamine) 氯胺酮是唯一可产生较强镇痛作用的麻醉药，心奋循环主要是通过兴奋交感神经，促使钙离 子内流，使内源性儿茶酚胺增多，BP和HR升高 经丁酸纳个-O 是一种长效类静脉全麻药，有销静和催眠作用，无镇痛作用 对脑血流无影响，不增加颅内压 可轻度兴奋循环，使血压升高，常有心率减慢，无明显呼吸抑制 适用于低血容量休克病人的麻醉选择 依托味酯：属非巴比妥类静脉麻醉药 其麻醉性能强，起效快，作用时间烟 对循环功能影响轻微。血流动力学稳定 使周围血管及冠状血管阻力明显下降 C增加，对肝肾无毒性 话用于低血容量、心功较差病人：可 用于休克病人的麻醉选择 异丙酚 是临床上应用最为广泛的静脉麻醉药它注射后起效快，作用时问短，有一定的心血管抑制作用， 制表时间2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 5 2）神经阻滞麻醉 2.椎管内麻醉 3.全身麻醉 （二）、麻醉药物 1. 吸入麻醉药 1) 安氟醚 (Enflurane) 强效，化学性能稳定 心血管抑制较轻、心功能维持较稳定 肝肾功能影响轻微 对血糖无影响 肌肉松弛 2) 异氟醚(Isoflurane) 安氟醚的化学异构体，麻醉性能相似, 麻醉作用强 ， 副作用较安氟醚少 诱导及苏醒平稳，迅速 适用于低血容量休克的麻醉选择 3）氧化亚氮（N2O)静吸复合麻醉 2. 常用静脉麻醉药 –硫喷妥钠 (thiopental )：巴比妥类静脉麻醉药 具有起效快，维持时间短的优点 可直接抑制心肌及扩张外周 血管使血压下降 副作用：使迷走神经兴奋，一般不 适用于创伤病人的麻醉 氯胺酮 （Ketamine） 氯胺酮是唯一可产生较强镇痛作用的麻醉药，心 奋循环主要是通过兴奋交感神经，促使钙离 子内 流，使内源性儿茶酚胺增多, BP 和 HR 升高 羟丁酸纳 (r-OH) 是一种长效类静脉全麻药，有镇静和催眠作用，无镇痛作用； 对脑血流无影响，不增加颅内压 可轻度兴奋循环，使血压升高，常有心率减慢,无明显呼吸抑制 适用于低血容量休克病人的麻醉选择 依托咪酯：属非巴比妥类静脉麻醉药 其麻醉性能强，起效快，作用时间短 对循环功能影响轻微，血流动力学稳定 使周围血管及冠状血管阻力明显下降 CI 增加，对肝肾无毒性 适用于低血容量、心功较差病人；可 用于休克病人的麻醉选择 异丙酚 是临床上应用最为广泛的静脉麻醉药它注射后起效快，作用时间短，有一定的心血管抑制作用， 10 min 10min