高血压药物治疗 RAAS 需要2种,甚至更多的药物 相比降压药物选择,降压目标更重要 资离整 口RAS阳断剂(ACE和ARB) 口利尿剂 血量增加 血管紧张素1《10) 口β受体阻滞剂 口钙通道阻滞剂(cCB) 口中枢性降压药 血管张素目(7 口α受体阻滞剂 醒酮分的调节及属作用示图 RAAS阻断剂 AcE和ARB 口血管紧张素转换酶抑制剂(AcE) 口是目前临床治疗肾性高血压的基石,也是目 前循证依据最多的具有肾脏和心血管保护作 口血管紧张素工受体拮抗剂(ARB 用的药物 口醛固酮拮抗剂 口AcE-和ARB既有降压、又有降低蛋白尿的作 用,因此,对高血压伴cKD患者,尤其有蛋 口肾素拮抗剂(DR|) 白尿患者,应作为首选 ARBIACEI ACE和ARB 口降压与降蛋白类别选择: ARB or ace? 口剂量:小剂量开始,递增达耐受计量 口提议ARB或ACE用于非透析依赖的cKD患者且尿白蛋 口合用? 白排泄在30-300mg/24h者(2D 口注意事项 口推荐ARB或AcE用于非透析依赖的cKD患者且尿白蛋 定期监测血肌酐和血钾变化 白排泄在>300mg/24h者。(1B) □前两个月,宜每1-2周检测1次:ser上升<30%,勿停药:>30% DSer>265 mol/L: 2 侧胃动脉狭窄禁用 2012年KDGO指南
6 高血压药物治疗 RAS阻断剂（ACE-I和ARB） 利尿剂 β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂（CCB） 中枢性降压药 α受体阻滞剂 需要2种，甚至更多的药物 相比降压药物选择，降压目标更重要 RAAS RAAS阻断剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 醛固酮拮抗剂 肾素拮抗剂（DRI） ACE-I和ARB 是目前临床治疗肾性高血压的基石，也是目 前循证依据最多的具有肾脏和心血管保护作 用的药物。 ACE-I和ARB既有降压、又有降低蛋白尿的作 用，因此，对高血压伴CKD患者，尤其有蛋 白尿患者，应作为首选。 《2010年中国高血压防治指南》 ARB/ACEI 降压与降蛋白类别选择： ARBorACEI? 剂量：小剂量开始，递增达耐受计量 合用？ 注意事项 定期监测血肌酐和血钾变化： 前两个月，宜每1-2周检测1次：Ser上升<30％，勿停药；>30％～ 50％，停用 Ser>265mol／L：？ 双侧肾动脉狭窄禁用 ACE-I和ARB 提议ARB或ACEI用于非透析依赖的CKD患者且尿白蛋 白排泄在30–300mg/24h者。(2D) 推荐ARB或ACEI用于非透析依赖的CKD患者且尿白蛋 白排泄在>300mg/24h者。(1B) 2012年KDIGO指南
ACE-I ACE-I 《AcE-在肾脏病中正确应用的专家共识》建i 口不良反应 ■咳嗽(ACEl) 口低剂量开始,然后逐渐加量至起效 ■胃小球滤过率(GFR)下降 口若非血压极高需迅速降压,首选长效 湾为型m蜃彻用鞲 25mmin时可用噻嗪类利 口cKD患者剂量调整 钙通道阻滞剂 ■大部分经肾排泄 ■(心率快者)β受体阻断剂或α及β受体阻断剂 ■福辛普利、贝那普利(50%经肝代谢) ■排泄途径不是剂量调整考虑的主要因素 肌酐上升超过30%者应减量,超过50%者应停药。 口需限制食盐摄入量 ARB 口cKD患者服用AcE,发生高血钾 《ARB在肾脏疾病中应用的专家共识》建议 口ARB应从低剂量开始 量为一日1~2片(如替米沙坦40 坦50~100mg,缬沙坦80~160mg,尼贝 ■更换为福辛普利、贝那普利(双通道) 口由于首过效应明显,易饭前服用 ■加上排钾利尿剂 毒籍的有这密m正大孟是血压过,用于低尿蛋 口使用ARB后血肌酐上升超过30%者应减量 ARB ACE和ARB 口不良反应 慎用或避免 ■血管神经性水肿 口肾动脉狭窄 ■高血钾 口低血容量 ■肾小球滤过率(GFR)下降 口血容量不足或败血症等引起的低血压 口cKD患者剂量考虑 2012年KD|Go指南 ■经肝排泄 禁用 口40%(地坦),>90%【贝沙坦、米沙坦 口妊娠 ■剂量调整是根据临床降压效果,而非肾功能 口高血钾症 口双侧肾动脉狭窄 012年KDGO指南
7 ACE-I 《ACE-I在肾脏病中正确应用的专家共识》建议: 低剂量开始，然后逐渐加量至起效 若非血压极高需迅速降压，首选长效 配伍药 首选为小剂量利尿剂（肌酐清除率＞25ml/min时可用噻嗪类利 尿药，＜25ml/min时用小量袢利尿剂） 钙通道阻滞剂 (心率快者)β受体阻断剂或α及β受体阻断剂 (心率慢者)改非双氢吡啶类钙通道阻滞剂为双氢吡啶类 α受体阻断剂 血肌酐上升超过30%者应减量，超过50%者应停药。 需限制食盐摄入量。 ACE-I 不良反应： 咳嗽（ACE-I） 肾小球滤过率(GFR)下降 高血钾 血管神经性水肿 CKD患者剂量调整： 大部分经肾排泄 福辛普利、贝那普利（50%经肝代谢） 排泄途径不是剂量调整考虑的主要因素 2012年KDIGO指南 CKD患者服用ACEI，发生高血钾： 低钾饮食 减少剂量 更换为福辛普利、贝那普利（双通道） 加上排钾利尿剂 ARB 《ARB在肾脏疾病中应用的专家共识》建议: ARB应从低剂量开始，常规剂量为一日1～2片(如替米沙坦40 ～80mg，氯沙坦50～100mg，缬沙坦80～160mg，厄贝 沙坦150～300mg等) 由于首过效应明显，易饭前服用 ARB降低蛋白尿的有效剂量远大于其降压剂量，用于降低尿蛋 白治疗时需严格监测基础血压，避免血压过低 对于经2周治疗血压仍未达标患者可增加ARB剂量或联用低剂量 CCB或利尿剂 使用ARB后血肌酐上升超过30%者应减量，超过50%者应停药 ARB 不良反应： 血管神经性水肿 高血钾 肾小球滤过率(GFR)下降 CKD患者剂量考虑 经肝排泄： 40%（坎地沙坦 ）、＞90%（厄贝沙坦 、替米沙坦） 剂量调整是根据临床降压效果，而非肾功能 2012年KDIGO指南 ACE-I和ARB 慎用或避免 肾动脉狭窄 低血容量 血容量不足或败血症等引起的低血压 ——2012年KDIGO指南 禁用 妊娠 高血钾症 双侧肾动脉狭窄