儿科病史书写 复旦大学上海医学院儿科学系 四复旦大学附属儿科医院
儿科病史书写 复旦大学上海医学院 儿科学系
病史的基本概念 病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部 医疗资料总称 购复旦太学上海医学院儿科学系
病史的基本概念 病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部 医疗资料总称
重要意义 病人: 疾病发生、发展、遗留问题的科学依据终身有用 起法律效应 医务人员: ①提高、锻炼临床思维、业务水平 ②评定、审校医疗水平 科学研究、论文书写的源泉 ④医疗纠纷时作为审核鉴定的有效依据 医院 医、教、研宝贵财富 购复旦太学上海医学院儿科学系
重要意义 医院: 医、教、研宝贵财富 病人: 疾病发生、发展、遗留问题的科学依据,终身有用, 起法律效应 医务人员: ①提高、锻炼临床思维、业务水平 ②评定、审校医疗水平 ③科学研究、论文书写的源泉 ④医疗纠纷时作为审核鉴定的有效依据
病史采集 正确治疗-正确诊断-详细病史采集、全面体格检查-必要的实 验室治疗 要点: 耐心、仔细 重点提问,认真收集外院病史 语言通俗 不可先入为主,切忌主观诱导避免遗漏 注意保护性医疗 1、意外伤害2、既往史 购复旦太学上海医学院儿科学系
病史采集 正确治疗－正确诊断－详细病史采集、全面体格检查－必要的实 验室治疗 要点： 耐心、仔细 重点提问，认真收集外院病史 语言通俗 不可先入为主，切忌主观诱导,避免遗漏 注意保护性医疗 1、意外伤害 2、既往史
基本内容 1.一般项且 2.主证 3.现病史 个人史 5.既往中 6.家族史 7.体格检查 8.小结讨论 9.诊断、鉴别诊断 10.处理 11.病程录 购复旦太学上海医学院儿科学系
基本内容 1. 一般项目 2. 主诉 3. 现病史 4. 个人史 5. 既往史 6. 家族史 7. 体格检查 8. 小结讨论 9. 诊断、鉴别诊断 10. 处理 11. 病程录