电国C血堂杂志2019年2月第24委第1期Chin】Cardiovase Med.Fbnu2019,Vol.24.Na.1 29 表4血压升高惠者心血管凤险水平分后 其柏心血管危险因素和赛病史 SP130-139和 SBP2180和 ④5 DEP 100-102 个其他危险因 低危 中危 中高危 高危 ,把器官损害，或CKD3 烟无并发症的糖民 高危 高危 很高危 临床并发症，或CKD≥4期，有并发症的糖尿病 高/很高危 很高危 银高危 很高危 注：CKD:慢性骨肤疾无 表5影响高直压者心血管预后的重要因吉 高血压1一3级 左心索度厨 血管病 明性、55岁.女性65岁 心电图：Sokolow4rom电压>38mN或 脑出自使血性联章中的暂性酷鞋血发作 吸烟或被动吸烟 el1垂积>244mV 心脏疾病 糖附量受损(2小时直糖7.8 超声心动图LVN:男云1I5gm2,女 心肌梗死史，心较唐，冠状动脉直运重建.慢性心力 395g/m 心房飘动 动超声MT0.9 m或动脉粥样块 颜一股动脉脉波速度≥12m/ 肾功能受损包括 LDLC≥3.4mml(130mg// <0.g C5R20d,。1于3 HDL-C 5 1.0 mmol/L 40 mE/dly (·选择使用 血题肝升高 早发心血管病家族史（一级亲属发病估算的肾小球滤过率降低(：GR30 男性≥133μmd1.5w/d 59d·i国·1.73m)或血清肌研轻度 女性≥12 腹型肥麻（男性≥90 女性≥ 升高 男性5-13m儿(1 24h白蛋白/ 用直或表鼎理奥斗水就 1比：≥0/35/ 糖尿病 新诊断：空腹血糖：≥7.0mmd/L(126me/.餐 已治疗但拉箱化血红蛋白(HA1):≥65% ：T心：总圆醇：D1-C低密度脂蛋白胆醇：HDL-高密度脂蛋白粗醇：L:左心室重量指数：T:颈动内膜中层厚度：BM:体 质指数 为≥15mdL将心房颇动列入伴发的临床疾病：将糖尿病 A)1.n:能耐受者和部分高危及以上的惠者可进一步降 分为新诊断与已治疗但未控制两种情况，分别根据血糖（空 至<130/80mmHg(1,A)切 腹与餐后与糖化血红蛋自的水平诊新。 高血压治疗的根本目标是降低高血压的心脑肾与血管 5高血压的治疗 并发症发生和死亡的总危险。鉴于高血压是一种心血管综 5.1 高血压的治疗目标 合征，即往往合并有其他心血管危险因素，配器官损害和临 要点5 床疾病，应根据高血压忠者的血压水平和总体风险水平，决 高血压治疗的根本日标是降低发生心脑肾及管并发 定给子改善生活方式和降压药物的时机与强度：同时干预检 症和死亡的，感危 出的其他危验因素，靶器官损害和并存的临床疾病。鉴于我 主要来自血压降低本 国高血压患者的以脑卒中并发症为主仍然没有根本改变的 压患者的总体风 局面圈，因此在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗 时千预可纠正的危险因素， 箭路 基于慨往研究的证据，一般惠者血压目标需控 在条件许的情况下，应来取强化降压的治疗策略，以 制到140/90mmHg以下，在可耐受和可持续的条件下，其中 部分有糖尿病，蛋白尿等的高危电者的血压可控制在130/ 降压目标 一高血压者应降至<140/90mHg(1 80mmg以下。虽然也有一些证据n倒提示在一些特殊人 C)1994-2020 China Academie Joural Electronic Publishing House.All rights reserved.http://www.cnki.ne
表 4 血压升高患者心血管风险水平分层 其他心血管危险因素和疾病史 血压( mmHg) SBP 130 ～ 139 和 ( 或) DBP 85 ～ 89 SBP 140 ～ 159 和 ( 或) DBP 90 ～ 99 SBP 160 ～ 179 和 ( 或) DBP 100 ～ 109 SBP≥180 和 ( 或) DBP≥110 无 低危 中危 高危 1 ～ 2 个其他危险因素 低危 中危 中/高危 很高危 ≥3 个其他危险因素，靶 器 官 损 害，或 CKD 3 期，无并发症的糖尿病 中/高危 高危 高危 很高危 临床并发症，或 CKD≥4 期，有并发症的糖尿病 高/很高危 很高危 很高危 很高危 注: CKD: 慢性肾脏疾病 表 5 影响高血压患者心血管预后的重要因素 心血管危险因素 靶器官损害 伴发临床疾病 高血压( 1 ～ 3 级) 男性 ＞ 55 岁; 女性 ＞ 65 岁 吸烟或被动吸烟 糖 耐 量 受 损 ( 2 小 时 血 糖 7. 8 ～ 11. 0 mmol /L) 和( 或) 空腹血糖异 常( 6. 1 ～ 6. 9 mmol /L) 血脂异常 TC ≥5. 2 mmol /L ( 200 mg /dl) 或 LDL-C≥3. 4 mmol /L ( 130 mg /dl) 或 HDL-C ＜ 1. 0 mmol /L( 40 mg /dl) 早发心血管病家族史( 一级亲属发病 年龄 ＜ 50 岁) 腹型肥胖( 腰围: 男性≥90 cm，女性≥ 85 cm) 或肥胖( BMI≥28 kg /m2 ) 高同型半胱氨酸血症( ≥15 μmol /L) 左心室肥厚 心电 图: Sokolow-Lyon 电 压 ＞ 3. 8 mV 或 Cornell 乘积 ＞ 244 mV·ms 超 声 心 动 图 LVMI: 男 ≥ 115 g /m2，女 ≥95 g /m2 颈动脉超声 IMT≥0. 9 mm 或动脉粥样斑块 颈 － 股动脉脉搏波速度≥12 m/s ( * 选择使用) 踝/臂血压指数 ＜ 0. 9 ( * 选择使用) 估算 的 肾 小 球 滤 过 率 降 低 ( eGFR 30 ～ 59 ml·min-1·1. 73 m-2 ) 或血清肌酐轻度 升高: 男性 115 ～ 133 μmol /L( 1. 3 ～ 1. 5 mg /dl) ， 女性 107 ～ 124 μmol /L( 1. 2 ～ 1. 4 mg /dl) 微量白蛋白尿: 30 ～ 300 mg /24 h 或白蛋白/ 肌酐比: ≥30 mg /g( 3. 5 mg /mmol) 脑血管病 脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建，慢性心力 衰竭，心房颤动 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损包括 eGFR ＜ 30 ml·min-1·1. 73 m-2 血肌酐升高: 男性≥133 μmol /L( 1. 5 mg /dl) ， 女性≥124 μmol /L( 1. 4 mg /dl) 蛋白尿( ≥300 mg /24 h) 外周血管疾病 视网膜病变 出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病 新诊断: 空腹血糖: ≥7. 0 mmol /L( 126 mg /dl) ，餐后 血糖: ≥11. 1 mmol /L( 200 mg /dl) 已治疗但未控制: 糖化血红蛋白( HbA1c) : ≥6. 5% 注: TC: 总胆固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; LVMI: 左心室重量指数; IMT: 颈动脉内膜中层厚度; BMI: 体 质指数 为≥15 μmol /L; 将心房颤动列入伴发的临床疾病; 将糖尿病 分为新诊断与已治疗但未控制两种情况，分别根据血糖( 空 腹与餐后) 与糖化血红蛋白的水平诊断。 5 高血压的治疗 5. 1 高血压的治疗目标 要点 5A 高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发 症和死亡的总危险。 降压治疗的获益主要来自血压降低本身。 在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风 险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶 器官损害和并存的临床疾病。 在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以 取得最大的心血管获益。 降压目标: 一般高血压患者应降至 ＜ 140 /90 mmHg( Ⅰ， A) ［1，40，67］; 能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降 至 ＜ 130 /80 mmHg( Ⅰ，A) ［37-38，68-69］。 高血压治疗的根本目标是降低高血压的心脑肾与血管 并发症发生和死亡的总危险。鉴于高血压是一种心血管综 合征，即往往合并有其他心血管危险因素、靶器官损害和临 床疾病，应根据高血压患者的血压水平和总体风险水平，决 定给予改善生活方式和降压药物的时机与强度; 同时干预检 出的其他危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。鉴于我 国高血压患者的以脑卒中并发症为主仍然没有根本改变的 局面［36］，因此在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗 策略。 基于既往研究的证据［2-3，15，40］，一般患者血压目标需控 制到 140 /90 mmHg 以下，在可耐受和可持续的条件下，其中 部分有糖尿病、蛋白尿等的高危患者的血压可控制在 130 / 80 mmHg 以下。虽然也有一些证据［37-38］提示在一些特殊人 中国心血管杂志 2019 年 2 月第 24 卷第 1 期 Chin J Cardiovasc Med，February 2019，Vol. 24，No. 1 ·29·
·30 中风血管条表2019年2月第24卷第1用Med.BRn2019.Nd24.Na 器 中更高或更低的血压目标，但这主要取决于患者对治疗的 件风险 更低的水平 降压药物治疗的时机：降 玉药物治疗的时机取决 血管风险评估水平 在改善生活 方式的基 上，血压仍起 治疗 案而使血压回升 过 ml和（或）目标水平的患者应给予药物治疗 方案的选择和应用的强度应权衡长期获益和患 高危和很高危的患者，应及时启动降 以及对流 合并在 的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗：中危患者，可 观察数周，评估器官报害情况，改善生活方式，如血压仍才 器官 达标，则应开始药物治疗：低危患者，则可对患者进行1一3 治疗目前尚缺乏以预后终 日标 个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊至外血压监测，评估相 的临 试 器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标可开始降压 药物治疗。 对初诊高血压患者面言，尤其应道循这一策略.其评估 标更高，但近 及监测程序见图2 更低的血压目标 应注意年龄高不 更高降 的充分条 初诊高血压 老年患者，医 根据 性及坚持治 的 他素电 降压治疗策略 一生带方式干预 要点5B 很高冠高冠中冠 周内 我地 压药物治疗的 机在生方式的基上血正 个月 多次诊室测血压 1A 压治疗的日的：高血压志者降压治疗的日的是过 死、 血压不达标血压达标血压不达标血压达标 的疾病进 防高直压急症、亚急症等重症高山 压发生 ,较早进行的以 药物治疗雏续监测药物治疗继续监测 张期直压(DBP 90 H)为入选标准的降压治疗试验 动态血压的高血压诊断标准为白昼平均SBP135mmHg域 DBP每降低 峡血性心脏病的风险分 别降低40 24小时平均sB≥1 B 家庭血 单纯收缩期高血压(SBP≥16风 90mmHg)降正 治疗试验则显示，SBP每降低10 mmHg(DBP降低4 mHg 可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低30%和 图2初诊高血压患者的评估及监测程序 23% :近期的SBP强化降压干预试验(SPN门、控制起 5.3生活方式干预 尿病患者心血管危险行动(ACCORD)研究也是示强化的血 要点5C 压控制对不同年龄组和（或）合并心肾、糖尿病合并症的忠 生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正 者有益」 膏高情者知雪要搞物治的高血压患者1都是合理、有政的 《2降压达标的方式：将血压隆低到目标水平可以显著 治疗，共目的是隆低血压、控制共他危险国素和格床诗况。 降低心脑血管并发症的风险。除高血压急症和亚急症外，对 生活方式干预对降低血压和心鱼管危险的作用肯 大多数高血压志者而言，应根据病情，在4周内或12周内将 定4，所有基者都应采用，主要措施包括： 血压渐降至日标水平。年好、病程妙面的高血压申老，降 少的摄入，每人年日食盐入量降至<6g」 压速度可稍快：老年人、病程较长，有合并症且耐受性差的由 增加钟摄入(I,B刷 者，降压速度则可稍慢。EVE研究亚组分析提示，用药后 合理食，平衡食(【，) 1个月血压达标者比此后达标者可能进一步降低心血管事 控制体重，使BM<24:联国：男性<90cm女性 C)1994-2020 China Academie Journal Elee tronie Publishing House All rights reserved. hup www.cnki.ne
群中更高或更低的血压目标，但这主要取决于患者对治疗的 耐受性和治疗的复杂程度。如果不需采用复杂的治疗方案 即可将血压降至更低的水平且患者可以耐受，并不需要改变 治疗方案而使血压回升。 治疗方案的选择和应用的强度应权衡长期获益和患者 耐受性，避免或减少由于患者耐受不良所导致的停药。对高 危和很高危患者采取强化干预措施，以及对无严重合并症的 亚临床靶器官损害的患者采取积极干预措施逆转靶器官损 害有其合理性，但对于低中危的血压正常高值人群给予降压 药物治疗目前尚缺乏以预后终点为研究目标的临床试验 证据。 虽然一些研究显示［39，70-71］，老年高血压患者较一般高 血压患者的血压目标更高，但近期的一些研究亚组分析也显 示更低的血压目标( SBP ＜ 130 mmHg) 对老年人群有益［38］， 应注意年龄增高并不是设定更高降压目标的充分条件，对于 老年患者，医生应根据患者合并症的严重程度，对治疗耐受 性及坚持治疗的可能因素进行评估，综合决定患者的降压 目标。 5. 2 降压治疗策略 要点 5B 降压达标的方式: 除高血压急症和亚急症外，对大多数 高血压患者而言，应根据病情，在 4 周内或 12 周内将血压逐 渐降至目标水平( Ⅰ，C) 。 降压药物治疗的时机: 在改善生活方式的基础上，血压 仍≥140 /90 mmHg 和( 或) 高于目标血压的患者应启动药物 治疗( Ⅰ，A) 。 ( 1) 降压治疗的目的: 高血压患者降压治疗的目的是通 过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、 肾功能不全等并发症发生; 有效控制高血压的疾病进程，预 防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。较早进行的以舒 张期血压( DBP≥90 mmHg) 为入选标准的降压治疗试验显 示，DBP 每降低 5 mmHg( SBP 降低 10 mmHg) 可使脑卒中和 缺血性心脏病的风险分别降低 40% 和 14%［72］; 稍后进行的 单纯收缩期高血压( SBP≥160 mmHg，DBP ＜ 90 mmHg) 降压 治疗试验则显示，SBP 每降低 10 mmHg( DBP 降低 4 mmHg) 可使脑 卒 中 和 缺 血 性 心 脏病的风险分别降低 30% 和 23%［73］。近期的 SBP 强化降压干预试验( SPRINT) 、控制糖 尿病患者心血管危险行动( ACCORD) 研究也显示强化的血 压控制对不同年龄组和( 或) 合并心肾、糖尿病合并症的患 者有益［37-38］。 ( 2) 降压达标的方式: 将血压降低到目标水平可以显著 降低心脑血管并发症的风险。除高血压急症和亚急症外，对 大多数高血压患者而言，应根据病情，在 4 周内或 12 周内将 血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降 压速度可稍快; 老年人、病程较长，有合并症且耐受性差的患 者，降压速度则可稍慢。FEVER 研究亚组分析提示，用药后 1 个月血压达标者比此后达标者可能进一步降低心血管事 件风险。 ( 3) 降压药物治疗的时机: 降压药物治疗的时机取决于 心血管风险评估水平，在改善生活方式的基础上，血压仍超 过 140 /90 mmHg 和( 或) 目标水平的患者应给予药物治疗。 高危和很高危的患者，应及时启动降压药物治疗，并对并存 的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗; 中危患者，可 观察数周，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不 达标，则应开始药物治疗; 低危患者，则可对患者进行 1 ～ 3 个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊室外血压监测，评估靶 器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标可开始降压 药物治疗。 对初诊高血压患者而言，尤其应遵循这一策略，其评估 及监测程序见图 2。 动态血压的高血压诊断标准为白昼平均 SBP≥135 mmHg或 DBP≥85 mmHg，夜间平均 SBP≥120 mmHg 或 DBP≥70 mmHg 或 24 小时平均 SBP≥130 mmHg 或 DBP≥80 mmHg; 家庭血压平 均 SBP≥135 mmHg 或 DBP≥85 mmHg。a 中危且血压≥160 /100 mmHg 应立即启动药物治疗 图 2 初诊高血压患者的评估及监测程序 5. 3 生活方式干预 要点 5C 生活方式干预在任何时候对任何高血压患者( 包括正 常高值者和需要药物治疗的高血压患者) 都是合理、有效的 治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。 生活方 式 干 预 对 降 低 血 压 和 心 血 管 危 险 的 作 用 肯 定［16，74-76］，所有患者都应采用，主要措施包括: － 减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至 ＜ 6 g， 增加钾摄入( Ⅰ，B) ［75-80］; － 合理膳食，平衡膳食( Ⅰ，A) ［81-84］; － 控制体重，使 BMI ＜ 24; 腰围: 男性 ＜ 90 cm; 女性 ＜ ·30· 中国心血管杂志 2019 年 2 月第 24 卷第 1 期 Chin J Cardiovasc Med，February 2019，Vol. 24，No. 1
电国心血管杂志2019年2月第24委第1期Chin】Cardiovase Med.Fbnu2019,Vol.24.Na.1 31 85cm,周s； 类等)的摄入，适当控制碳水化合物的摄入：提倡进行规 不项 动吸烟(1,4 不限制饮酒(1，刷 中等强废的有氧运动、减少久坐时间。此外，行为疗法，女 建立节食意识，制定用餐计划，记录摄入食物种类和重量、 1， 中等强度：年周4-7次：年次持线30-60 算热量等，对成轻体重有 定助·对于综合生话方式干 减重效果不理想者，推荐使用药物治疗或手术治疗。对特 减轻精种压力，保持心理平衡（Ⅱ，9倒】 人群，如哺乳期妇女和老年人，应视具体情况采用个体化减 生活方式干预可以降低血压预防或延迟高血压的发 重措施 虫计发应长期圣持，速度因人而并，不可 生，降低心血管病风险 在本指南中，生活方式干预 括提侣健康生活方式，消除不利于身体和心理健康的行为利 建议精用标定为一年内少初始体重的 5% 习惯。生活方式干预应该连续贯穿高血压治疗全过程，必要 不吸烟吸烟是一种不健康行为，是心血管病和瘤 时联合药物治疗 具体内容简述如下。 ,3.1 减少钠盐摄入，增加钾摄入钠盐可显著升高血 险 ,但戒烟可峰低心血管 以及高血压的发病风险，适度减少钠盐摄入可有效降低血 压。钠盐摄入过多和（或）钾摄入不足，以及钾钠摄入 成烟的益处十分肯定。因此，医师应强烈建议并督促高 比值较低是我国高血压发病的重要危险因素 血压患者戒烟。询问每位患者每日吸烟数量及吸烟习惯等 我国居民的膳食中75.8%的钠来白于家庭烹饪用盐 并应用清、强烈、个性化方式建政其戒阳：评估吸烟者的戒 其次为高盐调味品。随着饮食模式的改变，加工食品中的钠 阳意愿后，帮助吸烟者在12周的准备期后采用“突然停出 盐也将成为重耍的钠盐摄入途径 为了预高血压和 法”开始减烟：指导患者应用戒烟药物对抗戒新症状，如尼 降低高血压患者的血压，钠的摄入量减少至2400mg/d(6g 古丁贴片，尼古丁用障胶（非处方药），盐酸安非他酮缓释片 氯化钠)。所有高血压患者均应采取各种措施，限制钠盐摄 和伐尼克兰：对戒烟成功者进行随访和监督，避免复歌， 入量。主要措施包括：1)减少克调用盐及含钠高的调味品 5.3.5限制饮活过量饮西显著增加高血压的发病风险 (包括味精、酱油)：(2)避免或减少含钠盐量较高的如工食 且其风险随着饮酒量的增加而增加，限制饮酒可使血压降 品，如成莱，火腿，各类炒货和腌制品：(3)建议在烹调时尽 低。建议高血压志者不饮酒。如饮酒，则应少量并选择低度 可能使用定量盐勺，以起到警示的作用。 酒，避免饮用高度烈性酒。每日酒精摄入量男性不超过 增加膳食中钾摄入量可降低血压)。主要措施为： 25g,女性不招过15：每周酒结摄入量月性不铝过140g.女 (1)增加富柳食物（新鲜诗菜、水果和豆类）的提入量：(2) 性不超过80g.白酒，葡萄酒，啤酒摄入量分别少于50 功能良好者可选择低钠富钾特代盐。不建政服用御补充利 ml、100ml.300ml2 (包括药物)来降低血压。骨功能不全者补钾前应咨询 5.3.6增加运动运动可以改善血压水平。有氧运动平均 医生。 隆低SBP3.84mmHgDBP2.58mmHg。队列研究发现 5,3.2合理质食合理瞒食模式可路低人群高血压、心 高血压患者定期锻炼可降低心血管死亡和全因死亡风 管疾病的发病风险。建议高血压患者和有进展为高血 险，因此.建议非高血压人群（为降低高直压发生风险】 压风险的正常血压者，饮食以水果，蔬菜、低脂奶制品、富含 或高血压忠者（为了降低血压），除日常生活的活动外，每周 食用纤雏的全容物、植物来源的蛋白质为主，减少饱和脂助 4~7天，每天累计30-60分钟的中等强度运动（如步行、慢 和周壁摄入。DASH Dietary Approaches to S 跑、骑自行车、游泳等)。运动形式可采取有氧、阻抗和 Hypertension)饮食富含新鲜拔菜，水果、低脂（或脱脂）乳， 仲展等侧。以有氧运动为主，无氧运动作为补充。运动强 品、禽肉、鱼、大豆和坚果，少糖，含糖饮料和红肉，其地和胎 度须因人而异，常用运动时最大心率来评估运动强度，中等 肪和胆固醇水平低，富含钾镁钙等微量元素、优质蛋白质利 强度运动为能达到最大心率[最大心率（次1分钟）=220一 纤维麦但，在高向压速者中DAH的合可分到降低sBP 年龄]的60%~70%的运动。高危志者运动前需进行评估 1.4mmHg,DBP5.5mmHg,一般人群可降低SBP 5.3.7诚轻精神压力，保持心理平衡 精神紧张可激活交 6.74m日。.DBD354mmH。高血压唐考拉热最摄入.血 感神经从而使血压升高。桔神压力增加的主要原因包 压降幅更大。依从DASH饮食能够有效降低冠心病和脑 括过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑 症、A型性格、社会孤立和缺乏社会支持等。医生应该对高 5,3.3控制体重推荐将体重维持在健康范国内(BM 血压患者进行压力管理，指导患者进行个体化认知行为干 。必要情况下采取心理治疗联合药物治疗缓解焦和精 建议所有超重和胖患者重。制体重，包括制能量括 神压力，主要适用于焦虑障碍的药物包括苯 一米阳拉 入，增加体力活动和行为干预。在横食平衡基上少每日 唑仑，劳拉西)和选择性5羟色胺1A受休激动剂（丁螺环 说热量入，控制高热量食物（高瑞肪食物、饮料和活 、度蝶 。也可建议患者到专业医疗机构就诊，冠免 C)1994-2020 China Academic Joural Electronie Publi ishing House.All rights reserved. http://www.cnki.ne
85 cm( Ⅰ，B) ［85-87］; － 不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟( Ⅰ，C) ［88-89］; － 不饮或限制饮酒( Ⅰ，B) ［22，90-92］; － 增加运动，中等强度; 每周 4 ～ 7 次; 每次持续 30 ～ 60 分钟( Ⅰ，A) ［93-95］; － 减轻精神压力，保持心理平衡( Ⅱa，C) ［96］。 生活方式干预可以降低血压、预防或延迟高血压的发 生、降低心血管病风险［97-100］。在本指南中，生活方式干预包 括提倡健康生活方式，消除不利于身体和心理健康的行为和 习惯。生活方式干预应该连续贯穿高血压治疗全过程，必要 时联合药物治疗［101］。具体内容简述如下。 5. 3. 1 减少钠盐摄入，增加钾摄入 钠盐可显著升高血压 以及高血压的发病风险，适度减少钠盐摄入可有效降低血 压［76，80］。钠盐摄入过多和( 或) 钾摄入不足，以及钾钠摄入 比值较低是我国高血压发病的重要危险因素［102-103］。 我国居民的膳食中 75. 8% 的钠来自于家庭烹饪用盐， 其次为高盐调味品。随着饮食模式的改变，加工食品中的钠 盐也将成为重要的钠盐摄入途径［104］。为了预防高血压和 降低高血压患者的血压，钠的摄入量减少至 2 400 mg /d( 6 g 氯化钠) 。所有高血压患者均应采取各种措施，限制钠盐摄 入量。主要措施包括: ( 1) 减少烹调用盐及含钠高的调味品 ( 包括味精、酱油) ; ( 2) 避免或减少含钠盐量较高的加工食 品，如咸菜、火腿、各类炒货和腌制品; ( 3) 建议在烹调时尽 可能使用定量盐勺，以起到警示的作用。 增加膳食中钾摄入量可降低血压［75］。主 要 措 施 为: ( 1) 增加富钾食物( 新鲜蔬菜、水果和豆类) 的摄入量; ( 2) 肾 功能良好者可选择低钠富钾替代盐。不建议服用钾补充剂 ( 包括 药 物) 来 降 低 血 压。肾功能不全者补钾前应咨 询 医生。 5. 3. 2 合理膳食 合理膳食模式可降低人群高血压、心血 管疾病的发病风险［81-84］。建议高血压患者和有进展为高血 压风险的正常血压者，饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含 食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主，减少饱和脂肪 和 胆 固 醇 摄 入。 DASH ( Dietary Approaches to Stop Hypertension) 饮食富含新鲜蔬菜、水果、低脂( 或脱脂) 乳制 品、禽肉、鱼、大豆和坚果，少糖、含糖饮料和红肉，其饱和脂 肪和胆固醇水平低，富含钾镁钙等微量元素、优质蛋白质和 纤维素［82］。在高血压患者中，DASH 饮食可分别降低 SBP 11. 4 mmHg，DBP 5. 5 mmHg ［81］，一 般 人 群 可 降 低 SBP 6. 74 mmHg，DBP 3. 54 mmHg，高血压患者控制热量摄入，血 压降幅更大［82］。依从 DASH 饮食能够有效降低冠心病和脑 卒中风险［83-84］。 5. 3. 3 控制体重 推荐将体重维持在健康范围内( BMI: 18. 5 ～ 23. 9 kg /m2 ，男性腰围 ＜ 90 cm，女性 ＜ 85 cm) ［105］。 建议所有超重和肥胖患者减重。控制体重，包括控制能量摄 入、增加体力活动和行为干预。在膳食平衡基础上减少每日 总热量摄入，控制高热量食物( 高脂肪食物、含糖饮料和酒 类等) 的摄入，适当控制碳水化合物的摄入; 提倡进行规律 的中等强度的有氧运动、减少久坐时间。此外，行为疗法，如 建立节食意识、制定用餐计划、记录摄入食物种类和重量、计 算热量等，对减轻体重有一定帮助。对于综合生活方式干预 减重效果不理想者，推荐使用药物治疗或手术治疗。对特殊 人群，如哺乳期妇女和老年人，应视具体情况采用个体化减 重措施［106］。减重计划应长期坚持，速度因人而异，不可急 于求成。建议将目标定为一年内体重减少初始体重的 5% ～ 10%［107-108］。 5. 3. 4 不吸烟 吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌 症的主要危险因素之一。被动吸烟显著增加心血管疾病风 险［109］。戒烟虽不能降低血压［110］，但戒烟可降低心血管疾 病风险［89］。 戒烟的益处十分肯定。因此，医师应强烈建议并督促高 血压患者戒烟。询问每位患者每日吸烟数量及吸烟习惯等， 并应用清晰、强烈、个性化方式建议其戒烟; 评估吸烟者的戒 烟意愿后，帮助吸烟者在 1 ～ 2 周的准备期后采用“突然停止 法”开始戒烟; 指导患者应用戒烟药物对抗戒断症状，如尼 古丁贴片、尼古丁咀嚼胶( 非处方药) 、盐酸安非他酮缓释片 和伐尼克兰; 对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸。 5. 3. 5 限制饮酒 过量饮酒显著增加高血压的发病风险， 且其风险随着饮酒量的增加而增加，限制饮酒可使血压降 低。建议高血压患者不饮酒。如饮酒，则应少量并选择低度 酒，避免饮用高度烈性酒。每日酒精摄入量男性不超过 25 g，女性不超过 15 g; 每周酒精摄入量男性不超过 140 g，女 性不超过 80 g ［111］。白酒、葡萄酒、啤酒摄入量分别少于 50 ml、100 ml、300 ml ［22］。 5. 3. 6 增加运动 运动可以改善血压水平。有氧运动平均 降低 SBP 3. 84 mmHg，DBP 2. 58 mmHg ［95］。队列研究发现， 高血压患者定 期 锻 炼 可 降 低 心 血 管 死 亡 和 全 因 死 亡 风 险［94］。因此，建议非高血压人群( 为降低高血压发生风险) 或高血压患者( 为了降低血压) ，除日常生活的活动外，每周 4 ～ 7 天，每天累计 30 ～ 60 分钟的中等强度运动( 如步行、慢 跑、骑自行车、游泳等) ［112］。运动形式可采取有氧、阻抗和 伸展等［95］。以有氧运动为主，无氧运动作为补充。运动强 度须因人而异，常用运动时最大心率来评估运动强度，中等 强度运动为能达到最大心率［最大心率( 次/分钟) = 220 － 年龄］的 60% ～ 70% 的运动。高危患者运动前需进行评估。 5. 3. 7 减轻精神压力，保持心理平衡 精神紧张可激活交 感神经从而使血压升高［24-25］。精神压力增加的主要原因包 括过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑 症、A 型性格、社会孤立和缺乏社会支持等。医生应该对高 血压患者进行压力管理，指导患者进行个体化认知行为干 预。必要情况下采取心理治疗联合药物治疗缓解焦虑和精 神压力，主要适用于焦虑障碍的药物包括苯二氮 类( 阿普 唑仑、劳拉西泮) 和选择性 5-羟色胺 1A 受体激动剂( 丁螺环 酮、坦度螺酮) 。也可建议患者到专业医疗机构就诊，避免 中国心血管杂志 2019 年 2 月第 24 卷第 1 期 Chin J Cardiovasc Med，February 2019，Vol. 24，No. 1 ·31·
32 电管条志2019年2月第24卷第1用Chin Med.Bn2019.Nd24.Na 器 由于精神压力导致的血压波动 亡率，在此基础上，非洛地平降低并发症研究 FEVER) 的到 物治 各地 用氢氯噻嗪相 药应用的基本原 均可作为物兰治疗药，走汉新 FEVE 据特殊人群的型、合并症选择针对性的药物，透行个体化 治疗后平均 治 和总死亡危险最 老年者中 应根据血压水平和心血管 风险选释初拾单药联台 g较更 HEF研 台疗。 段 ,初始用小剂量氨氯地平与替米之 般患者用常规剂量：老年人及高龄老年人初始治疗 米溶利联 明忌降低高血压患者的血压水 压的控制率可达80%左右，提示以钙通道阻滞剂为基础的 联合治疗方案是我高血压忠者的优化降压方案之 我国独立完成的脑卒中后降压治疗研究(PAT 是国 效预防心脑血 管并发症发 ~较大规模的安慰剂对照的脑卒中后 :级预防降月 时血压 I60/10 Hg、高于目标血压20/10mmHg 治疗临床实验，结果表明，吲明达帕胺( 高危惠者，或单药治疗未达标的高血压急者应进行联合降压 冠组相比，血压降低了52口 mHg,函竿中的发生率降 治疗(【，包括自由联合单片复方制剂 29 此后，我因还参的怀合作函华中后降压 疗预防再发研究(PROGRE )结果表明，除利加明达 胺或单药治疗降低脑卒中再发危险28% 5.4.1降压治疗的临床试验证据 自20世纪50年代 阳胺联合降压效果优于单用培哚普利 亚组分析的结果 来，在全世界范用内进行的以心脑血管并发症为主要研究目 显不，中与日本等亚洲研究对象脑卒中风险下降的度实 标的随机对照的降压治疗临床试验为高血压的治疗与管理 ；事后分析的结果示，沿疗后平均直压最低降 建立了理论基础 11272mmg仍未见到了型曲线 。我因所入达的152 这些临床试验可分为4种类型。 例者进一步进行了随访观聚，平均6年随访的数据证实 (1)较早期的降压治疗试验.主要研究降压治疗与安品 降压治疗是著降低脑中再发危险，总死亡以及心肌梗死的 剂或不治疗对比，显示降压治疗可以显著降低各种类型的高 危险也呈下降趋势 血压患者发生心箭直管并发症的风险1四，这些研究成为 我国学者也参如了高龄老年高血压治疗研究 治疗与管理各种类型的高血压最重要的理论基础， (YVET，降压降糖治疗2型糖尿病预防血管事件的研 (2)不同种类的药物之间进行对比的临床试验，主要探 究(ADVANCE)以及心脏结局预防评估(HOPE3) 讨较新的降压药物如钙通道阻滞剂(CC)、血管紧张素转化 :个国际多中心临床试验研究。HYVET研究结果显示，在 酶抑制剂ACED、血管紧张素受体拮抗剂(ARB围)等与传统 SBP160mmHg以上的高龄老年（≥8O0岁）高血压惠者中进 的降压药物如噻嗪类利尿剂B受体阻滞剂等相比，结果显 行降压治疗，采用吲引哒帕胺缓释片将sBP降低到150mmg。 示降低血压是这些降压药物减少心脑血管并发症的最主要 与安慰剂相比，可减少脑卒中与死亡危险，ADVANCE研 原因一切。药物之间的差别总体很小，但就特定并发症而 究结果则显示，在糖尿病志者中采用低剂量培哚普利/吲达 言仍有差别，不同联合治疗试验结果也有差异。 帕胺复方制剂进行降压治疗，与常规降压治疗相比，将血压 (3)选择高血压患者作为研究对象的研究，通过对比强 降低5.6/2.2mmg,降低到平均13575mmHg,可降低大血 化与非强化的血压管理，寻找最佳降压治疗目标 管和微血管联合终点事件9%1. 血压 HOE子研究结果则显示，坎地沙坦/氢氯噻嗪复方制剂 (4)选怪高或中等心血管风险速者作为研究对象的研 降压治疗与安慰剂相比降低SBP/DBP6/3mmlg,SBP在 究，结果提示，在达到14090mHg以下的目标水平后讲 143.5mmHg以上，降压治疗组心血管风险显著低于安慰剂 一步降低血压应坚持个体化原则，应充分考虑患者的疾病特 组。在SsBP低于131.5mmg的患者中，积极降压治疗组心 征以及降压治疗方案的组成及其实施方法 加管风阶并未下降和。存美国高血压电著人群中讲行的 我国也独立完成了一系列降压治疗临床试验，并为多个 SPRINT研究入选高血压患者，进行强化降压治疗临床试验 国际多中心临床试验做出贡献。较早进行的中国老年收缩 使用多种隆压治疗药物，将平构SBP降低至121mHg.与降 期降压治疗临床试验(Syst-China)【,网以及上海 低至133mmHg相比，显著降低了各种心脑血管并发症的发 (STONE)和成都(CNm【u硝苯地平降压治疗等临床 生率特到是心、力音品的发生风险[阅。 试验均证实，以尼群地平，硝萃地平等CCB为基础的积极降 高同型半胱氨酸血症与脑卒中风险呈正相关4 压治疗方案可显著降低我国高血压患者药卒中的发生与死 我国进行的多种维生素治疗试验、叶酸治疗试验荟萃分 C)1994-2020 China Academie Joumal Eleetronie Publishing House All rights reserved. hup /www.cnki.ne
由于精神压力导致的血压波动。 5. 4 高血压的药物治疗 要点 5D 降压药应用的基本原则 常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根 据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化 治疗。 应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合 治疗。 一般患者采用常规剂量; 老年人及高龄老年人初始治疗 时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐 增加至足剂量［70，113-116］。 优先使用长效降压药物，以有效控制 24 小时血压，更有 效预防心脑血管并发症发生［40，117-121］。 对血压≥160 /100 mmHg、高于目标血压 20 /10 mmHg 的 高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压 治疗( Ⅰ，C) ，包括自由联合或单片复方制剂［71］。 对血压≥140 /90 mmHg 的患者，也可起始小剂量联合治 疗( Ⅰ，C) ［67，122-125］。 5. 4. 1 降压治疗的临床试验证据 自 20 世纪 50 年代以 来，在全世界范围内进行的以心脑血管并发症为主要研究目 标的随机对照的降压治疗临床试验为高血压的治疗与管理 建立了理论基础。 这些临床试验可分为 4 种类型。 ( 1) 较早期的降压治疗试验，主要研究降压治疗与安慰 剂或不治疗对比，显示降压治疗可以显著降低各种类型的高 血压患者发生心脑血管并发症的风险［71-72］。这些研究成为 治疗与管理各种类型的高血压最重要的理论基础。 ( 2) 不同种类的药物之间进行对比的临床试验，主要探 讨较新的降压药物如钙通道阻滞剂( CCB) 、血管紧张素转化 酶抑制剂( ACEI) 、血管紧张素受体拮抗剂( ARB) 等与传统 的降压药物如噻嗪类利尿剂、β 受体阻滞剂等相比，结果显 示降低血压是这些降压药物减少心脑血管并发症的最主要 原因［126-127］。药物之间的差别总体很小，但就特定并发症而 言仍有差别，不同联合治疗试验结果也有差异。 ( 3) 选择高血压患者作为研究对象的研究，通过对比强 化与 非 强 化 的 血 压 管 理，寻找最佳降压治疗目标 血压［37-38，128］。 ( 4) 选择高或中等心血管风险患者作为研究对象的研 究，结果提示，在达到 140 /90 mmHg 以下的目标水平后，进 一步降低血压应坚持个体化原则，应充分考虑患者的疾病特 征以及降压治疗方案的组成及其实施方法。 我国也独立完成了一系列降压治疗临床试验，并为多个 国际多中心临床试验做出贡献。较早进行的中国老年收缩 期 降 压 治 疗 临 床 试 验 ( Syst-China ) ［39，129］ 以 及 上 海 ( STONE) ［130］和成都( CNIT) ［131］ 硝苯地平降压治疗等临床 试验均证实，以尼群地平、硝苯地平等 CCB 为基础的积极降 压治疗方案可显著降低我国高血压患者脑卒中的发生与死 亡率。在此基础上，非洛地平降低并发症研究( FEVER) 显 示，氢氯噻嗪加非洛地平与单用氢氯噻嗪相比，尽管加用非 洛地平组血压只进一步降低了 4 /2 mmHg，但致死与非致死 性脑卒中的发生降低了 27%［42］。进一步进行 FEVER 试验 事后分析发现，治疗后平均血压水平低于 120 /70 mmHg 时， 脑卒中、心脏事件和总死亡危险最低［66］。老年患者中SBP ＜ 140 mmHg 较更高的血压治疗组获益更为明显。CHIEF 研究 阶段报告表明，初始用小剂量氨氯地平与替米沙坦或复方阿 米洛利联合治疗，可明显降低高血压患者的血压水平，高血 压的控制率可达 80% 左右，提示以钙通道阻滞剂为基础的 联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一［122］。 我国独立完成的脑卒中后降压治疗研究( PATS) 是国际 上第一个较大规模的安慰剂对照的脑卒中后二级预防降压 治疗临床实验，结果表明，吲达帕胺( 2. 5 mg /d) 治疗组与安 慰剂组相比，血压降低了 5 /2 mmHg，脑卒中的发生率降低了 29%［132-133］。此后，我国还参加的国际合作脑卒中后降压治 疗预防再发研究( PROGRESS) 结果表明，培哚普利加吲达帕 胺或单药治疗降低脑卒中再发危险 28% ，培哚普利加吲达 帕胺联合降压效果优于单用培哚普利［134］; 亚组分析的结果 显示，中国与日本等亚洲研究对象脑卒中风险下降的幅度更 大［135］; 事后分析的结果显示，治疗后平均血压最低降至 112 /72 mmHg 仍未见到 J 型曲线［136］。我国所入选的1 520 例患者进一步进行了随访观察，平均 6 年随访的数据证实， 降压治疗显著降低脑卒中再发危险，总死亡以及心肌梗死的 危险也呈下降趋势［137］。 我国 学 者 也 参 加 了 高 龄老年高血压治疗研究 ( HYVET) ［70］、降压降糖治疗 2 型糖尿病预防血管事件的研 究( ADVANCE) ［124］以及心脏结局预防评估( HOPE-3) ［67］等 三个国际多中心临床试验研究。HYVET 研究结果显示，在 SBP 160 mmHg 以上的高龄老年( ≥80 岁) 高血压患者中进 行降压治疗，采用吲哒帕胺缓释片将 SBP 降低到 150 mmHg， 与安慰剂相比，可减少脑卒中与死亡危险［70］。ADVANCE 研 究结果则显示，在糖尿病患者中采用低剂量培哚普利/吲达 帕胺复方制剂进行降压治疗，与常规降压治疗相比，将血压 降低 5. 6 /2. 2 mmHg，降低到平均 135 /75 mmHg，可降低大血 管和微血管联合终点事件 9%［124］。 HOPE-3 研究结果则显示，坎地沙坦/氢氯噻嗪复方制剂 降压治疗与安慰剂相比降低 SBP/DBP 6 /3 mmHg。SBP 在 143. 5 mmHg 以上，降压治疗组心血管风险显著低于安慰剂 组。在 SBP 低于 131. 5 mmHg 的患者中，积极降压治疗组心 血管风险并未下降［67］。在美国高血压患者人群中进行的 SPRINT 研究入选高血压患者，进行强化降压治疗临床试验， 使用多种降压治疗药物，将平均 SBP 降低至 121 mmHg，与降 低至 133 mmHg 相比，显著降低了各种心脑血管并发症的发 生率，特别是心力衰竭的发生风险［38］。 高同型半胱氨酸血症与脑卒中风险呈正相关［138-140］。 我国进行的多种维生素治疗试验［141］、叶酸治疗试验荟萃分 ·32· 中国心血管杂志 2019 年 2 月第 24 卷第 1 期 Chin J Cardiovasc Med，February 2019，Vol. 24，No. 1
电国C血堂杂志2019年2月第24委第1期Chin】Cardiovase Med.Fbnu2019,Vol.24.Na.1 33 析以及中国脑卒中 级预防研究(CSPP四.均 括钙通道阻海剂(CC)血管紧张素转化酶抑制剂(AC可 补充叶酸可降低 血 同型半胱氨酸浓度降低脑卒中风 血管紧张素受体拮抗剂ARB,利尿剂和B受体阻滞剂五类 卒中的作用，仍需要 以及由上述药物组成的固定配比复方制剂，本指南建议 氨酸的高血压患者中进行多中心临床试验，进一步进 大类降压药物均可作为初始和锥持用药的选择，应根据患者 的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合 5.42 降压药应用基本原则 理使用药物，优先选择某类降压药物©（表6一表9）。 ()起始剂 采用常规剂量： 这些临床情况可称为强适应证（表8）。此外，：受体阻滞剂 老年人初 常应米 或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。 需要 (1)CCB:主要调过阻新血管平滑肌细胞上的钙离子证 制24 压药物 以有效 首发挥扩张南管降低南压的作用。包括一 氢吡啶类CCB和 中，短效制 以达到平稳拉 非二氢毗突类CCB。我国以往完成的较大样本的降压治 次给药 陈床试验多以」 3)联合治疗：对血压≥160/100 mHg、高于日标血 为 的 疗方案 0/10 高危患 火空，装定为。 氢吡类CCB 应进行联合降 复方制 对血压 14090 起始小剂量联合 心较痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病连 治疗 者可，常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳 个体化治疗根据速者合并症的不同和药物疗效及 加快、面部湖红、脚深部水肿、牙龈增生等。 二氢毗啶类CCB 耐受性，以及者个人查愿或长期承受能力，选择适合志者 没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭惠患者应慎用。急性 个休的降压药物 冠状动脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。 5)药物经济学：高血压是终生治疗需要考虑成本/ 临庆上常用的非二氢吡啶类CCB,也可用于降压治疗 效益 常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能，二度至 .43常用降压药物的种米和作用特古常用降压药物句 度房室阻滞：心力衰竭忠者禁忌使用，有时也会出现牙增 先6营用的头种隆压药 口服降压药物 每天剂量(（起始剂量~足量）每天聚药次数 主要不良反应 氢比类CCB 跟部水肿.头痛，红 地平援释 100 箱养地平控释片 0-60 左奖地平 非洛地平 25-10 尼卡地 0- 2- 乐卡地平 10-20 巴尼地 1015 房室传导阻蒲，心功能物制 80-48 2-3 拉帕米缓释 120-48 1-2 90-360 1w2 血钾降低血销降低，血尿酸升高 氢噻 625-25 乳贴帕胺缓拜片 1.s (C)1994-2020 China Academie Joumal Eleetronie Publishing House.All rights reserved.htp://www.enki.net
析［142］以及中国脑卒中一级预防研究( CSPPT) ［41，143-144］均显 示，补充叶酸可降低血浆同型半胱氨酸浓度，降低脑卒中风 险。但补充叶酸预防脑卒中的作用，仍需要在伴高同型半胱 氨酸的高血压患者中进行多中心临床试验，进 一 步 进 行 验证。 5. 4. 2 降压药应用基本原则 ( 1) 起始剂量: 一般患者采用常规剂量; 老年人及高龄 老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据 需要，可考虑逐渐增加至足剂量［71，113-116］。 ( 2) 长效降压药物: 优先使用长效降压药物，以有效控 制 24 小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生［40，117-121］。 如使用中、短效制剂，则需每天 2 ～ 3 次给药，以达到平稳控 制血压。 ( 3) 联合治疗: 对血压≥160 /100 mmHg、高于目标血压 20 /10 mmHg 的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者 应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂［71］。 对血 压 ≥ 140 /90 mmHg 的 患 者，也可起始小剂量联合 治疗［67，122-125］。 ( 4) 个体化治疗: 根据患者合并症的不同和药物疗效及 耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者 个体的降压药物。 ( 5) 药物经济学: 高血压是终生治疗，需要考虑成本/ 效益。 5. 4. 3 常用降压药物的种类和作用特点 常用降压药物包 括钙通道阻滞剂( CCB) 、血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI) 、 血管紧张素受体拮抗剂 ARB、利尿剂和 β 受体阻滞剂五类， 以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。本指南建议五 大类降压药物均可作为初始和维持用药的选择，应根据患者 的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合 理使用药物，优先选择某类降压药物［145-146］ ( 表 6 ～ 表 9) 。 这些临床情况可称为强适应证( 表 8) 。此外，α 受体阻滞剂 或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。 ( 1) CCB: 主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通 道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类 CCB 和 非二氢吡啶类 CCB。我国以往完成的较大样本的降压治疗 临床试验多以二氢吡啶类 CCB 为研究用药，并证实以二氢 吡啶类 CCB 为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者 脑卒中风险［147-150］。二氢吡啶类 CCB 可与其他 4 类药联合 应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性 心绞痛、冠状动脉或颈动 脉粥样硬化及周围血管病患 者［151］。常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳 加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类 CCB 没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。急性 冠状动脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。 临床上常用的非二氢吡啶类 CCB，也可用于降压治疗， 常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能，二度至三 度房室阻滞; 心力衰竭患者禁忌使用，有时也会出现牙龈增 表 6 常用的各种降压药 口服降压药物 每天剂量( mg) ( 起始剂量 ～ 足量) 每天服药次数 主要不良反应 二氢吡啶类 CCB 踝部水肿，头痛，潮红 硝苯地平 10 ～ 30 2 ～ 3 硝苯地平缓释片 10 ～ 80 2 硝苯地平控释片 30 ～ 60 1 氨氯地平 2. 5 ～ 10 1 左旋氨氯地平 2. 5 ～ 5 1 非洛地平 2. 5 ～ 10 2 非洛地平缓释片 2. 5 ～ 10 1 拉西地平 4 ～ 8 1 尼卡地平 40 ～ 80 2 尼群地平 20 ～ 60 2 ～ 3 贝尼地平 4 ～ 8 1 乐卡地平 10 ～ 20 1 马尼地平 5 ～ 20 1 西尼地平 5 ～ 10 1 巴尼地平 10 ～ 15 1 非二氢吡啶类 CCB 房室传导阻滞，心功能抑制 维拉帕米 80 ～ 480 2 ～ 3 维拉帕米缓释片 120 ～ 480 1 ～ 2 地尔硫 胶囊 90 ～ 360 1 ～ 2 噻嗪类利尿剂 血钾降低，血钠降低，血尿酸升高 氢氯噻嗪 6. 25 ～ 25 1 氯噻酮 12. 5 ～ 25 1 吲哒帕胺 0. 625 ～ 2. 5 1 吲哒帕胺缓释片 1. 5 1 中国心血管杂志 2019 年 2 月第 24 卷第 1 期 Chin J Cardiovasc Med，February 2019，Vol. 24，No. 1 ·33·