肾系疾病病史采集和病案分析
肾系疾病病史采集和病案分析
水肿水肿一证主要见于西医学的急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、充血性心力衰竭、甲疾腺功能减低、低蛋白血症等病症起病时间：包括本次发病的时间和整个病程的时间。一、诱发因素：乳蛾、疗疮、摄盐过多、长期进食不足、长期腹泻。三、主症特点：1、水肿起始部位（从眼脸及全身，从下肢及全身）2、水肿按之凹陷不起，还是按之即起3、水肿出现与乳蛾或疗疮发病时间的关系（乳蛾或疗疮发病一、二周出现水肿考虑急性肾小球肾炎；发病三关内出现水肿考虑慢性肾尔绿肾炎急性发作）
水 肿 • 水肿一证主要见于西医学的急、慢性肾小球肾炎、肾 病综合征、充血性心力衰竭、甲状腺功能减低、低蛋 白血症等病症。 • 一、起病时间： • 包括本次发病的时间和整个病程的时间。 • 二、诱发因素： • 乳蛾、疖疮、摄盐过多、长期进食不足、长期腹泻。 • 三、主症特点： • 1、水肿起始部位（从眼睑及全身，从下肢及全身） • 2、水肿按之凹陷不起，还是按之即起 • 3、水肿出现与乳蛾或疖疮发病时间的关系（乳蛾或疖 疮发病一、二周出现水肿考虑急性肾小球肾炎；发病 三天内出现水肿考虑慢性肾小球肾炎急性发作）
四、伴随症状与鉴别诊断症状：是否有泡沫尿或血尿、心肌胸闷、明显消瘦、畏寒肢冷、神情淡漠以及大量腹水、肝掌、蜘蛛痣等五、诊疗经过及症状演变：发病后是否就诊，何时何地做过哪些检查、接受什么治疗、结果如何？症状如何变化。初步判断：伴有大量蛋白尿或血尿一一肾性水肿伴有胸闷心悸、颈静脉努张一一心性水肿血浆蛋白明显低下、无蛋白尿一一营养不良性水肿· T3、 T4、FT3、FT4低 下，TSH升高一一甲减
• 四、伴随症状与鉴别诊断症状： • 是否有泡沫尿或血尿、心肌胸闷、明显消瘦、畏寒 肢冷、神情淡漠以及大量腹水、肝掌、蜘蛛痣等。 • 五、诊疗经过及症状演变： • 发病后是否就诊，何时何地做过哪些检查、接受什 么治疗、结果如何？症状如何变化。 • 初步判断：伴有大量蛋白尿或血尿——肾性水肿 • 伴有胸闷心悸、颈静脉努张——心性水肿 • 血浆蛋白明显低下、无蛋白尿——营养不良性水肿 • T3、T4、FT3、FT4低下，TSH升高——甲减
六、刻下症状：1、主症及伴随症状2、中医辩证症状阳水：风水泛滥：乳蛾病后，眼脸先肿，继而遍及全身，来势快，伴发热畏寒。疮毒侵淫：疗疮病后，眼脸先肿，继而遍及全身水湿浸：起病慢，全身水肿，按之没指，身重皖闷湿热雍盛：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，烦热口渴，胸皖痞闷阴水：脾气虚损：下肢浮肿明显，按之凹陷，倦怠乏力脾阳虚衰：浮肿腰以下为甚，按之凹陷不起，纳呆便塘肾阳衰微：浮肿腰以下为甚，按之凹陷不起，畏寒肢冷，或有心悸气促。血瘀水阻：全身浮肿日久，腰部刺痛，面色黑。3、十问重，梦奇裁是严窝炎蔓疗家康叟算病、慢性肝病、内分泌疾病
• 六、刻下症状： • 1、主症及伴随症状 • 2、中医辩证症状 • 阳水： • 风水泛滥：乳蛾病后，眼睑先肿，继而遍及全身，来势快，伴 发热畏寒。 • 疮毒侵淫：疖疮病后，眼睑先肿，继而遍及全身。 • 水湿浸：起病慢，全身水肿，按之没指，身重脘闷。 • 湿热壅盛：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，烦热口渴，胸脘痞闷。 • 阴水： • 脾气虚损：下肢浮肿明显，按之凹陷，倦怠乏力。 • 脾阳虚衰：浮肿腰以下为甚，按之凹陷不起，纳呆便溏。 • 肾阳衰微：浮肿腰以下为甚，按之凹陷不起，畏寒肢冷，或有 心悸气促。 • 血瘀水阻：全身浮肿日久，腰部刺痛，面色黧黑。 • 3、十问 • 七、过去史（重点为肾病、心血管病、慢性肝病、内分泌疾病 史）、过敏史、个人史、家族史等
一.病史采集简要病史：男性,29岁，水肿反复发作5年加重1周。·采集要点（慢性肾小球肾炎）：
一 .病史采集 • 简要病史: 男性 ,29 岁 , 水肿反复发作5 年 , 加重 1 周。 • 采集要点( 慢性肾小球肾炎):