气血津液病证病史采集和病案书写
气血津液病证病史采集和病案书写
一.病史采集·简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕吐咖啡色物1天。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容
一 .病史采集 • 简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适2个 月，呕吐咖啡色物1天。 • 要求：请你按照标准住院病历要求，围绕 以上主诉，口述应如何询问该患者的现病 史及相关病史的内容
评分要点：一、 问诊内容:(—)现病史:1、根据主诉及相关鉴别询问：(1)有无发病诱因?呕吐物的颜色、量、次数？上腹隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关？(2)是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗、手足发冷及黑便等？(3)呕吐前后上腹疼痛是否有变化?有无便秘、口苦、心烦、易怒、胁痛？(4)饮食、睡眠情况。2、诊疗经过：(1）曾到何处就诊？做过何检查?结果如何？(2)服用过何药物?效果如何?(二)相关病史：1、药物过敏史：2、既往有无肝炎、肝硬化病史及酗酒史?有无血吸虫病史、胃病史、胆道疾病史等？
• 评分要点： • 一、问诊内容: • (一)现病史： • 1、根据主诉及相关鉴别询问： • (1)有无发病诱因?呕吐物的颜色、量、次数?上腹隐痛性质、程度、 放射，是否与进食有关? • (2)是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗、手足发冷及黑便等? • (3)呕吐前后上腹疼痛是否有变化?有无便秘、口苦、心烦、易怒、 胁痛? • (4)饮食、睡眠情况。 • 2、诊疗经过： • (1)曾到何处就诊?做过何检查?结果如何? • (2)服用过何药物?效果如何? • (二)相关病史： • 1、药物过敏史； • 2、既往有无肝炎、肝硬化病史及酗酒史?有无血吸虫病史、胃病 史、胆道疾病史等?
·简要病史：女性,56岁，呕吐咖啡色物1天。采集要点（胃癌）
• 简要病史 : 女性 ,56 岁 , 呕吐咖啡色物 1 天。 • 采集要点( 胃癌)
（一)现病史1.根据主诉及相矢鉴别询问（1)有无发病诱因，呕吐物的颜色、量丶次数。(2)是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗、手足发冷及黑便等。(3)有无院腹胀闷、疼痛，呕吐前后疼痛是否有变化，有无便秘、口苦、心烦、易怒、胁痛，以及饮食、睡眠情况。2. 诊疗经过(1）曾到何处就诊，做过何检查，结果如何。(2)服用过何药物，效果如何。（二)相矢病史1.药物过敏史。2.既往有无肝炎、肝硬化病史及酗酒史，有无血吸虫病史、胃病史、胆道疾病史等
• ( 一 ) 现病史 • 1. 根据主诉及相关鉴别询问 • (1) 有无发病诱因, 呕吐物的颜色、量、次数。 • (2) 是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗、手足发冷及黑便 等。 • (3) 有无院腹胀闷、疼痛, 呕吐前后疼痛是否有变化, 有无 便秘、口苦、心烦、易怒、胁痛, 以及饮食、睡眠情况。 • 2. 诊疗经过 • (1) 曾到何处就诊, 做过何检查, 结果如何。 • (2) 服用过何药物, 效果如何。 • （二 ) 相关病史 • 1. 药物过敏史。 • 2. 既往有无肝炎、肝硬化病史及酗酒史 , 有无血吸虫病史、 胃病史、胆道疾病史等